每日一学 | NO.124 妊娠期上尿路结石诊断及治疗

评估：

1、B超

对可疑肾结石的孕妇，B超检查作为初始评估的标准检查。常见问题是，用超声检查很难清晰显示输尿管，而且很难区分输尿管扩张是正常妊娠导致的还是输尿管结石导致，下列几种基于彩色多普勒成像的补充方法，可提高超声的诊断能力：

（1）彩色多普勒血流成像使超声医师能够区分骼动静脉与扩张的输尿管。

（2）彩色多普勒成像还可以显示尿液呈弹射状从输尿管排到膀胱。如果怀疑有梗阻的一侧输尿管口没有喷尿，可以诊断输尿管梗阻的敏感度为100%，特异性为 91%。然而，妊娠晚期输尿管射尿是不对称的，建议谨慎使用这种技术。

（3）计算肾血管阻力指数。急性梗阻时肾血管阻力增加，而多普勒超声检查可通过计算肾血管阻力指数来定量这种改变。

2、MRI 

磁共振成像（MRI）不依赖电离辐射和造影剂，使其成为评估妊娠患者结石受欢迎的工具。通过使用MRI评估妊娠妇女肾积水和腰痛，能够准确区分妊娠期生理性肾积水和梗阻性输尿管结石导致的肾积水。 但由于MRI不能直接显示结石，因此结石表现为高信号尿液中的充盈缺损，用这种技术对较小的结石的诊断是很困难的。不建议使用钆造影剂行增强MRI，妊娠患者需慎用放射线检查。

治疗：

1、保守治疗

对于有症状性结石的妊娠患者，50%～80%的在经水化及镇痛治疗后可自行排出结石。

2、外科干预

通常因镇痛药不能缓解疼痛或持续尿路梗阻和感染，大约1/3的患者会需要外科干预。

（1）放置双J管

妊娠期进行输尿管镜检查可以采用局部麻醉、区域麻醉或镇静联合局麻，未见全麻的报道。

妊娠期间发生的尿液化学成分变化，特别是高钙尿症和高尿酸尿症，与输尿管支架结石的形成有关。由于这种现象，建议妊娠妇女的输尿管支架每4～6周更换一次。

（2）经皮肾穿刺造瘘

留置输尿管支架的不利影响（移位或梗阻）在肾造瘘中也存在，常需要换管、再次置管或冲洗。

（3）输尿管镜下碎石术

由于妊娠期输尿管生理性扩张，URS安全有效，较少发生并发症。URS适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石，单次SFR达91%。

术后应留置输尿管支架管72小时以上，以缓解梗阻所致疼痛、发热等。

（4）体外冲击波碎石术

妊娠的任何阶段，ESWL都是绝对禁忌。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，11版 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，436-440页.

2.黄健，等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M]. 2019版. 北京: 科学出版社, 2020: 205-236，251页.

编辑：舒心

审核：王欣

终审：郭涛

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