依据容量反应性的靶向液体复苏策略

  ICU提供高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。

  最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。

1、液体反应性：液体复苏的基石

2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性

3、PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法

4、血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂

5、有容量反应性并不代表着需要快速输液

6、高水平CVP是损害器官灌注的主要因素。

被动抬腿试验 (the passive leg-raising test，PLRT)，作为一种判断扩容后心输出量是否改变的手段，是判断机体容量较为常用方法。

被动抬腿法（PLR）操作

对于前负荷有反应的患者，通常在30-90秒内能见到最大反应，SV增加可达到10%-15%。如果被动抬腿法（PLR）能够引起每搏量SV增加明显超过10%，那么液体负荷冲击治疗可引起每搏量SV增加明显超过15%，有非常好敏感性和特异性。

步骤：患者位于半坐位（头抬高呈45度）或仰卧位；在PiCCO平台上观察该时间SV的数值，同时放平头部和/或升高脚的位置（脚抬高呈45度）；等待1分钟，观察此刻时间SV的数值：SVV增加>10-15%表示前负荷有反应；SVV增加<10-15%表示前负荷无明显反应。必要时可重复上述操作。

• 注意事项和局限性

在进行PLR试验之前，应该有所顾忌PLR对其他疾病（如神经损伤）的实际影响。当液体负荷治疗面临较大风险（ALI，ARDS，ARF）时，可按照PLR增加百分比明显超过15%来管理这类患者。

当患者的实际前负荷受到低血容量或心源性休克相关的血管收缩的影响时，可计算传统的前负荷指标（CVP, GEDV），也可考虑进行液体负荷冲击治疗。

液体负荷试验

步骤：用已知容量（如250ml或500ml）进行液体负荷试验（补液试验），并标示百分比的改变情况：在PiCCO平台上观察该时间SV的数值，快速输液250-500ml，再观察此刻时间SV的数值。如果SVV增加>10-15% 表示前负荷有反应，考虑可以给予更多的液体治疗。重复液体负荷试验的策略，如果SVV增加<10-15% 表示前负荷无反应，则停止输液。

图片摘自重症专家法国Monnet医生讲义"Assessment of fluid responsiveness"

在不同的临床背景下，甚至在自主呼吸、心律失常的情况下，PLR试验都显示了预测容量反应非常好的作用。PLR操作简单，需要可靠心排量监测仪检测短期的变化。

SVV和心排量曲线的优势

临床医师非常清楚危重症患者液体平衡的重要地位。静态压力指标（如CVP，MAP,NIBP和PAOP等）在预测低血容量或患者对液体治疗的反应时不够敏感。然而，以流量为基础的参数SVV和心排量的趋势可共同作为液体治疗反应的指标，而且可以作为液体治疗对患者有利的证明手段。最新的ProAQT技术可选择趋势化任意这两个参数，包括SVV和PPV。

在呼吸过程中，SVV使用来自压力波形的左室每搏量进行每次搏动分析。许多研究已经显示SVV在预测容量治疗反应中的作用。SVV越来越多地被用于明确容量治疗反应和监测容量治疗的影响。成功的优化与患者预后结果的改善相关，包括住院天数缩短和发病率降低。因此，多种临床工具，例如ProAQT监测系统可用于评估液体治疗反应、提供血流量和氧供的信息。

每搏量变异（SVV）

由于负压通气（自主呼吸）引起的胸内压改变，动脉脉压在吸气时降低，呼气时增高，故每搏量改变是常见现象。差异超过10mmHg,则为交替脉。自主呼吸患者变异的正常范围为5-10mmHg。反相交替脉是在机械控制通气中出现的同类现象。但与之相反，由于正压通气引起的胸内压改变，动脉脉压在吸气时增高，呼气时降低。这种现象除了称之为反相交替脉，也被称为奇脉、呼吸交替、收缩压变异和脉压变异。传统的SVV是在呼吸周期或其他时间段内的SVmax最大值减去SVmin最小值，再除以SV均值来计算的。

SVV的应用

机械通气患者SVV正常值小于10-15%。下图显示把SVV的目标值定为<13%，用以指导液体复苏。当SVV增至19%且每搏量为43ml/次时，应给予血液和生理盐水使SVV降至6%且每搏量达到58ml/次。

小结

当SVV在满足一定条件下应用时，它是指导患者合理治疗和前负荷液体容量管理的敏感指标，通过最大限度的优化液体治疗获得理想的DO2。

----节选自前茂PICCO进阶教程