根治性膀胱切除术：腹区和新膀胱配置        

根治性膀胱切除术和新膀胱重建术是泌尿外科中一项具有挑战性的外科手术。对骨盆解剖区域的深入了解对于在手术过程中增加对几个解剖标志的定位和信心至关重要。与开放式程序相比，机器人系统的逐步采用允许器官和手术区域细节的放大和更好的可视化。在本章中，我们将重点介绍前腹壁的解剖标志，女性和男性骨盆的特定地形解剖，膀胱解剖的细节。一个特别的段落将专门介绍机器人手术中采用的最常见的新膀胱配置（VIP、FloRIN、Studer、Hautmann W、Ves.pa、Y 袋技术）。

关键词                                                                                                                                                                                                                                                      

尿路上皮癌

膀胱癌

根治性膀胱切除术

体内新膀胱

机器人技术

盆腔解剖

19.1简介

根治性膀胱切除术 (RC) 与扩大的淋巴结切除术和尿流改道是目前最常用的治疗肌肉浸润性浸润性膀胱癌 (MIBC) 和高级别非 MIBC 对膀胱内免疫治疗无反应的患者 [ 1 , 2 ] . 虽然，在肾癌和前列腺癌手术中，微创方法在上个世纪初呈指数级增长 [ 3 , 4 ]，但由于这种治疗后复发的高风险导致肿瘤学问题的高度关注，它们在 RC 中的使用被推迟了 [ 5]。从历史上看，1992 年文献报道了第一个采用腹腔镜技术的根治性膀胱切除术，但技术困难限制了其传播和采用 [ 6 ]。在接下来的几年里，随着泌尿外科中心越来越多地采用机器人系统，以及外科医生在微创手术中的更高能力，机器人辅助根治性膀胱切除术 (RARC) 的引入，它复制了开放性根治性膀胱切除术的手术原理（兽人）[ 7 ]。最近的随机临床试验证实了 RARC 的肿瘤学安全性及其在围手术期结果和无复发生存率方面与 ORC 相比的非劣效性 。  事实上，机器人系统提供了所有解剖结构无与伦比的高度放大的 3D 立体和详细视图。  对于腹腔镜或机器人辅助的微创手术来说，了解前腹壁的不同解剖结构是必不可少的。

19.2   腹前壁的解剖标志

     套管针定位后，当相机插入男性骨盆时，需要特殊的方向和信心，并带有几个解剖标志。 五个组织皱襞突出在内前腹壁上，将其细分为不同的部分。在中壁，脐正中韧带，一条穿过横筋膜和腹膜的纤维索，在胎儿发育过程中形成尿囊柄，持续一生（脐尿管），形成正中脐襞，连接膀胱顶端和肚脐。脐正中皱襞的两侧是明显的内侧脐皱襞，容纳胎儿脐动脉的残余，设置两个凹陷的界限，即膀胱上窝。内侧脐韧带在膀胱切除术中起着至关重要的作用；它们帮助外科医生识别上膀胱蒂，包括上膀胱动脉。图19.1描绘了机器人手术中这些解剖标志的表示. 外侧脐皱襞由两条腹壁下动脉形成。疝气分类是基于疝囊的不同位置，参考外侧脐皱襞。腹股沟直疝起源于腹股沟内侧窝壁的弱点。腹股沟外侧窝是腹膜的浅凹伸展，外侧置于腹股沟深环，进入腹股沟管。在间接腹股沟疝的情况下，精索的成分可以通过腹股沟管伴随疝囊。在腹股沟韧带下方，由腹外斜肌腱膜构成，连接髂前上棘和耻骨结节，一个纤维肌肉结构，髂耻弓，将这个空间细分为两个部分：横向的肌腔，它包含髂腰肌和股神经，内侧有血管腔，有髂外血管。腔隙韧带连接腹股沟韧带，起自髂外静脉内侧，是膀胱癌或前列腺癌淋巴结清扫术中尾侧范围的标志。 

图 19.1

脐正中韧带，一条穿过横筋膜和腹膜的纤维索。它连接膀胱的顶端和肚脐。在中脐皱襞的两侧，可以看到限定膀胱上窝界限的内侧脐皱襞  

19.3  女性骨盆的解剖

骨盆概览显示女性骨盆骨，以骶岬和两个宽髂翼为特征；该区域位于腹膜和腹膜下盆腔器官，如膀胱、输尿管、子宫、阴道、卵巢、输卵管和直肠。膀胱上半部、子宫、附件和直肠前壁部分被壁层腹膜覆盖。子宫位于膀胱和直肠之间，形成直肠子宫切除术（道格拉斯褶皱）和膀胱子宫切除术。机器人手术中的这些解剖标志如图19.2所示. 不同的韧带对有助于维持子宫在骨盆内的位置：主韧带（子宫颈横韧带）包含子宫动脉、子宫静脉丛和输尿管远端三分之一的部分，将子宫颈连接到骨盆侧壁；子宫阔韧带，腹膜的双层皱襞，将子宫的外侧部分连接到骨盆侧壁；悬韧带，包含卵巢血管并将卵巢连接到骨盆的侧壁；连接卵巢和子宫的卵巢韧带；圆韧带，深腹股沟环和子宫角之间的连接；形成直肠子宫腔的直肠子宫褶皱；盆腔内筋膜，它的顶叶和内脏层覆盖了腹膜下腔（cavum retzii）的边界，并形成了骨盆膈筋膜的上层。耻骨韧带因此有助于膀胱的稳定性，通过将其锚定到耻骨联合并横向连接到骨盆膈筋膜的上层。 

图 19.2

子宫位于骨盆区域内，紧接在膀胱后面并几乎覆盖膀胱，在乙状结肠前面。宫底是子宫最上端的圆形部分，是通过腹膜入路的机器人手术中最明显的部分。直肠子宫开挖（道格拉斯褶皱）和膀胱子宫开挖是前面的子宫和膀胱之间以及后面的子宫和直肠之间的空间。输卵管与子宫上方相连。这部分管子称为峡部因为它是最窄的部分。子宫圆韧带起源于子宫旁的子宫角，并通过腹股沟深环离开骨盆。宫旁位于子宫颈前并在阔韧带层之间横向延伸。它将子宫连接到骨盆中的其他组织  

19.4  男性骨盆的解剖

男性骨盆具有典型的心形，与女性相比，骨骼通常更小更窄。骨盆中有膀胱、输尿管、前列腺、精囊、输精管和直肠。直肠膀胱切口代表腹腔的尾袋，位于膀胱和直肠之间。直肠膀胱皱襞横向标记了挖掘的边界，包括下腹下神经丛。沿其路径的输精管抬高腹膜皱襞，形成膀胱旁窝。类似地，对于女性骨盆，骨盆筋膜由两层组成：覆盖骨盆侧壁的壁层和覆盖骨盆器官的内脏层。在前列腺的侧面，盆腔内筋膜与前列腺内脏筋膜相连，它是多层的，含有胶原蛋白、平滑肌和脂肪。前列腺内脏筋膜包含覆盖外侧腺体前列腺的外侧鞘和后部增厚的鞘，也被同名地称为 Denonvilliers 筋膜。这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。前列腺内脏筋膜包含覆盖外侧腺体前列腺的外侧鞘和后部增厚的鞘，也被同名地称为 Denonvilliers 筋膜。这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。前列腺内脏筋膜包含覆盖外侧腺体前列腺的外侧鞘和后部增厚的鞘，也被同名地称为 Denonvilliers 筋膜。这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。这对应于女性的直肠阴道筋膜，它通过直肠前劈裂平面与直肠固有筋膜分离。在远端，筋膜在前列腺-尿道交界处的远端变得更厚，并且与终止于会阴体或会阴中央肌腱的中线有直接的连续性。机器人手术中的这些解剖标志在图 1 和图 2 中进行了描述。19.3和19.4。        

图 19.3

精囊位于膀胱下方和输精管外侧。精囊是机器人手术中直肠膀胱开挖发展过程中的一个重要里程碑，同时执行经腹膜方法。它们位于膀胱的背外侧和前列腺的后面。在前列腺的侧面，盆腔内筋膜与前列腺内脏筋膜相连，它是多层的，含有胶原蛋白、平滑肌和脂肪。前列腺蒂提供腺体的主要动脉供应，并为下膀胱和射精系统提供分支。下支在前列腺尖部呈丛状分布，并与上支吻合。     

图 19.4

前列腺的前表面从一侧到另一侧狭窄且凸出。它位于耻骨联合的后方，与背静脉复合体分开。前列腺通过耻骨前列腺韧带在前方与两侧的耻骨相连。骨盆顶筋膜包括位于前列腺前表面的骨盆内筋膜、外侧覆盖肛提肌的侧顶筋膜和骨盆筋膜的腱弓。在机器人手术中，一旦 Retzium 空间发育，骨盆内筋膜就会被分离，耻骨前列腺韧带位于前列腺尖部和背侧静脉复合体的前面。一）。在对前列腺尖部和尿道进行仔细解剖后，放置一个大的 Hemo-o-lok 夹以确保密封并防止尿液溢出 ( b )  

19.5  膀胱解剖

    膀胱是一个肌肉膜器官，位于联合后的腹膜前。腹膜覆盖部分腹壁和背壁。膀胱可分为体部，由背壁和腹壁两个侧壁、膀胱颈和三角区构成。  三角区构成膀胱的底部，受内尿道口限制，继续进入膀胱颈和输尿管口。  输尿管斜入膀胱壁，其内部平滑肌层与对侧输尿管的内部纤维形成浅三角。  膀胱与小肠和乙状结肠相邻。  在男性中，膀胱颈与前列腺接触。  在女性中，膀胱三角区和膀胱颈位于阴道的头侧，而子宫位于膀胱的后方。  膀胱的形状、大小和地形位置是可变的，取决于其填充状态。  在仰卧位时，空膀胱完全包含在小骨盆内，大约位于耻骨联合水平。  一旦膀胱重新充满，它就会上升到骨盆上，同时始终保持腹膜外的住所。  在女性中，膀胱直接位于骨盆膈上；  在男性中，膀胱颈和盆腔隔膜被插入的前列腺分开  。     膀胱壁分为几层：黏膜和黏膜下层、逼尿肌（由内纵、中环和外纵纤维组成），以及膀胱周围的脂肪和结缔组织。膀胱通常在两侧接受膀胱上动脉和膀胱下动脉，它们有时由不同血管的蒂构成。膀胱上动脉从髂内动脉下行于脐内韧带。膀胱下动脉起源于直肠中动脉的一个共同分支，并通过前列腺分支到达前列腺。几个静脉丛，与男性的前列腺静脉丛和女性的阴道静脉丛广泛相通，  下腹下神经丛（盆腔神经丛）通过副交感神经和交感神经纤维与相邻器官一起对膀胱进行双侧神经支配。  下腹下丛起于输尿管和髂总动脉两侧的上腹下丛纤维以及骶神经和盆腔内脏神经纤维的交叉处。  从腹下神经丛起，有许多分支分布到盆腔脏器（直肠中丛、膀胱丛、前列腺丛和子宫阴道丛），伴随髂内动脉的分支。  阴部神经是躯体神经系统的一部分，并支配尿道外括约肌的横纹部分。  腰骶丛分布后。

19.6   泌尿系统：创新方法

     多年来，已经开发了几种泌尿衍生物。尿液改道可以定义为异位或原位、大陆或失禁、直接或通过消化道的不同部分连接。在原位新膀胱中，节制取决于横纹外括约肌的活动，并且通过增加通过 valsalva （腹部按压）动作获得的腹压和同时放松盆底肌肉来进行排尿。回肠是体内膀胱重建的首选，因为与其他部分相比，回肠易于接近以及更高的功能和代谢结果。此外，它的消化吻合具有最低的瘘管率形成，允许最高的低收缩压力顺应性 [ 16] 事实上，无论是哪种手术方法，消化段的最终选择通常取决于该段与尿道接触的可能性。但是，如果吻合口处于张力状态，则可以进行肠系膜成形术。其他注意事项也很重要：肠段的选择和隔离技术应仔细尊重消化血管。当提起肠系膜时，血管很容易识别，避免了在开放手术中进行的标准透照测试。通常测量所需的长度时要注意机器人仪器的常规测量。根据Studer技术，该段远端的肠系膜切口应较宽，而近端的切口应小而有效。回肠吻合术是该手术过程中最精细的步骤之一，因为肠吻合口漏是术后发病率和死亡率最高的原因。必须清除肠系膜边缘，以便在没有任何脂肪插入的情况下将缝合线很好地应用在浆液上。吻合口从这一侧开始，重要的是不要包括黏膜，以使两个界面很好地匹配。肠系膜最好在恢复连续性后关闭，以避免在移动塑料时撕裂。用单极剪刀在肠的抗肠膜边缘进行开口。通过放置一些缝合线作为标志并使用一些单独的针迹构建框架，将有助于实现不同的配置。          新储层的闭合时间很长，因此通过缝合编织可吸收缝合线制成：创建密封但非缺血缝合线至关重要。由于与开放手术相比，机器人方法的缝合可能很乏味且时间更长，因此提出了钉缝合，尽管它与肠道衍生内的结石形成有关。因此，有两种解决方案是可能的：使用可吸收钉或实现外翻缝合。尽管现在可以使用新的缝合装置，允许使用可吸收的大陆缝合线，但与缝合的相比，手工缝制的储层功能似乎仍然更有利，不鼓励使用可吸收的缝合线。     输尿管-肠吻合是尿流改道发展的重要阶段。输尿管-肠吻合口狭窄仍然是原位新膀胱重建最常见的晚期并发症。理想的输尿管再植技术应该是简单的，并且可能旨在保护输尿管血管，确保尿液从肾脏自由流向储液器，并防止其沿肾脏方向回流到输尿管。已经描述了几种输尿管再植入技术，所有这些技术都需要在术后过程中进行输尿管支架术。在机器人手术中，使用 Firefly 技术（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）的实时吲哚菁绿血管造影可能有助于保持输尿管血液供应并预防输尿管狭窄。18 ]。       在过去十年中，RARC 越来越多地被用作开放手术的可行替代方案，用于治疗对内膜免疫治疗无反应的肌肉侵入性或高级非 MIBC。在一些中心，尽管在拆除阶段使用了机器人方法，但仍进行了体外泌尿系统 (ECUD)。然而，自 Beecken 等人于 2003 年首次描述该程序以来，采用 Hautmann W 形重构，手术时间为 8.5 小时 [ 19 ]]。此外，由于手术技术的改进和简化，ICUD 最近扩大了其传播范围，随着改进的重新配置的发展，带来了一些好处，包括更少的术中失血、加速肠功能恢复、更少的手术时间和更短的住院时间，更快地恢复日常活动 [ 20 , 21 ]。国际机器人膀胱切除术联盟最近的一份报告也表明，由于避免了伤口切口，术后疼痛和肠道暴露减少，ICUD是可行的，并且与ECUD相比并发症风险更低。22]。尽管如此，具有完全体内新膀胱的 RARC 仍然是一个技术上具有挑战性和复杂性的手术，并且应该需要外科医生的丰富经验。在机器人辅助新膀胱重构的最具创新性的方法中，无疑值得一提的是两种体内新膀胱 (ICNB) 技术：Vescica Ileale Padovana (VIP) 和 FloRIN (Florence Robotic Intracorporeal Neobladder)。

19.7  Padua新膀胱（Neobladder Configuration）

     Vescica Ileale Padovana (VIP) 于 1989 年首次被描述为一种全膀胱置换技术 [ 23 ]。它代表了意大利第二常用的新膀胱技术 [ 24 ]，由于其简单性、技术优势和功能性结果，它在欧洲和北美也广受欢迎。复制开放式手术技术原理，2018 年 Cacciamani 等人。描述了他们对机器人辅助 VIP (RA-VIP) [ 25 ] 的初步体验。还有 Simone 等人。之前讨论过使用机器人方法来执行 VIP [ 26]。在第一篇论文中，Cacciamani 等人。描述了一种基本上复制开放手术的手术技术，但避免使用吻合器，并且仅使用可吸收缝线。此外，在该技术中，使用较短的回肠段（40 对 55–65 厘米）来减少吸收表面并导致较小的后排尿残留。    对于这种新膀胱配置，使用以下回肠段：  右侧板 8 厘米，颈部配置 10 厘米，左侧板 8 厘米和 16 厘米折叠成“U”形配置以创建 8 厘米圆顶（图19.5）。  因此，一个 40 cm 的回肠段被隔离在回盲瓣上游 10-15 cm 处；  为了到达膜性尿道，将远端手柄（16 cm）降低为 U 形。  回肠 - 尿道吻合以类似于 Camey 2 技术的方式进行：  在新膀胱最倾斜的部分进行切割颈部，在 U 形手柄的顶部；  用两条末端打结的 2-0 Monocryl Visi-Black 连续缝合线进行尿道吻合术。  不同的是，尿道吻合口的回肠口非常靠近肠系膜后插入处。  肠在抗肠膜边缘沿其整个长度打开。  然后在第一个手柄的每个臂上更换输尿管，并根据改进的分裂乳头技术使用 4-0 Monocryl (Ethicon, 美国新泽西州萨默维尔）中断缝合。  第一个手柄的最尾部是前后管状的，长4-5厘米。  近端手柄向内折叠，接近两个 8 厘米的段，类似于倒 U。  因此，新膀胱的形状为三角形，边长为 8 厘米，顶点位于倒 U 形的新膀胱颈部。  然后通过 3.0 可吸收缝合线将内部边界相互缝合，随后折叠形成新膀胱圆顶。  随后将上部缝合到下部手柄上。  最后，新的 Padua 回肠新膀胱通过单条可吸收缝线固定在两侧的腰大肌上。  近似两个 8 厘米的段，类似于倒 U。  因此，新膀胱的形状为三角形，边长为 8 厘米，顶点位于倒 U 形的新膀胱颈部。  然后通过 3.0 可吸收缝合线将内部边界相互缝合，随后折叠形成新膀胱圆顶。  随后将上部缝合到下部手柄上。  最后，新的 Padua 回肠新膀胱通过单条可吸收缝线固定在两侧的腰大肌上。  近似两个 8 厘米的段，类似于倒 U。  因此，新膀胱的形状为三角形，边长为 8 厘米，顶点位于倒 U 形的新膀胱颈部。  然后通过 3.0 可吸收缝合线将内部边界相互缝合，随后折叠形成新膀胱圆顶。  随后将上部缝合到下部手柄上。  最后，新的 Padua 回肠新膀胱通过单条可吸收缝线固定在两侧的腰大肌上。  随后将上部缝合到下部手柄上。  最后，新的 Padua 回肠新膀胱通过单条可吸收缝线固定在两侧的腰大肌上。  随后将上部缝合到下部手柄上。  最后，新的 Padua 回肠新膀胱通过单条可吸收缝线固定在两侧的腰大肌上。 

图 19.5 Vescica Ileale Padovana (VIP) 新膀胱  

19.8 Florence 机器人体内新膀胱 术(FloRIN)

Florence 机器人体内新膀胱 (FloRIN) 是一种新的重新配置策略，自 2017 年开始描述和执行 [ 27]。已经提出 FloRIN 重新配置以创建一个形状与自然膀胱相似的新膀胱，并在机器人手术期间使用快速简单的体内技术进行操作。FloRIN 重新配置包括以下主要手术步骤：隔离 50 厘米的回肠；肠吻合术；尿道-回肠吻合术和不对称“U”形（远端30厘米，近端20厘米吻合），回肠去管术；后壁重构为“L”；膀胱颈重建；后板前折至12点钟位置；输尿管 - 肠道“原位”双侧功能和肿瘤学结果并减少手术时间（图19.6）。 

图 19.6

Florence 机器人体内新膀胱 (FloRIN)      详细地说，一个标志性的缝合线放置在距离回盲瓣 20 厘米的地方。然后，分离一个 50 cm 的远端回肠段，并在牵引力最小的点放置第二个标志性缝合线，指示未来新膀胱颈-尿道吻合的位置。分离出不对称的 U 形回肠：从尿道吻合点的远端和近端分别长 25 和 20 厘米。  然后使用 endo-GIA 60 mm Echelon FlexTM Powered Endopath ®  缝合器（ethicon endo 手术）在预先标记的点解剖回肠，并通过实现侧外侧吻合来恢复肠道连续性。  使用双臂 3-0 Stratafix 缝合线进行尿道-回肠吻合。  在男性中，为了避免尿道括约肌复合体的尾部回缩并重建中缝的后部纤维，在直肠-尿道肌肉、Denonvillers 筋膜和远端环的无肠周膜束之间进行后部重建。  新膀胱颈从尿道 - 回肠吻合口的前部重建，纵向缝合颅侧 2-5 厘米的部分。  然后对选定的回肠进行去管切除术，并将后平面重新配置为“L”形以加宽新膀胱的后板。  后板向前折叠，距后闭合的近端大约 5 厘米，目的是形成两个对称的部分。    FloRIN 配置在技术上是可行的，具有可接受的时间效率  。  即使在这种情况下，也取得了令人满意的结果，在第一个案例中显示出良好的储层容量、低压无回流和完全排空[   29   ]。  然而，需要对更大的患者群体进行进一步的前瞻性临床研究，以验证这种创新的手术技术。  这种配置在术后中期并发症以及肿瘤学和功能结果方面似乎也是安全的 [   30   ]。  事实上，进一步的研究和外部验证对于确认这些结果应该很重要。

19.9 Studer 新膀胱

Studer 新膀胱是一种原位改道，通过隔离回盲瓣近端 54-56 厘米长、25 厘米的远端回肠段而配置。分离的回肠段回肠在其肠系膜轴上旋转 120°，以允许将近端段与右侧结肠旁沟连接（图19.7）。 

图 19.7

Studer 新膀胱回肠段的远端长 40-44 厘米，沿其肠前边界打开，而近端 15 厘米保持其管状化，即所谓的“传入肢”。然后将打开的部分折叠到自身中，以呈现 U 形。根据 Nesbit 技术，在输尿管回肠段中，输尿管分别在输尿管上方约 12-14 厘米处以端侧方式分别吻合。该部分构成了一个抗反流系统，其原理是基于在排尿过程中通过 Valsalva 动作施加的腹部压力。打开手柄的两个后边缘彼此缝合。然后将 U 的底部折叠在其四肢上，使用穿过 U 的一针，形成一个球形储液器。前壁下半部封闭；也可以开始关闭上半部分。Neo 袋仍打开的区域经过调整，以定义袋子的下坡点。最好将其放置在靠近肠系膜的地方，在缝合线之外，距离肠段的交叉点超过 2-3 厘米。在该区域做一个小切口以配置新膀胱颈-尿道吻合术。

19.10  Hautmann W  新膀胱

      肠道检查后，分离出一段 60 cm 的末端回肠；回肠最可靠的部分应该足够长，以在皮肤水平到达耻骨联合顶部的骨盆，以确保形成无张力的新膀胱颈-尿道吻合术。对肠系膜进行透照以识别供应隔离段的动脉拱廊。肠道在 Treves 无血管窗的 Bauhin 瓣近端 20-25 cm 处和在肠系膜上拱廊之间合适的无血管平面的上游分开。然后通过端对端吻合恢复肠道的连续性。将分离的肠段彻底清洁并用盐水或碘溶液冲洗后，进行回肠的肠肠切开术，仅保留“W”两侧的 2-3 cm 短烟囱和未来的回肠-尿道吻合口。四个回肠分支然后排列成“W”形，在“W”的每一侧都有 2-3 厘米长的烟囱，这要归功于 5 到 6 条牵引缝合线（图 1）。19.8 )。一旦 W 获得所需的形状，通过在直针上使用 2-0 合成可吸收缝合线将抗肠膜边界的切割边缘缝合在一起来配置回肠板，从而形成后壁。因此，使用外科医生的食指定位袋的下倾点，允许尿道-新膀胱吻合术的形成。根据 Le Duc 技术 [ 31 ] ，一旦实现，输尿管将用 7 或 8 F 导管进行刮刀和支架处理，然后将其与 W 形回肠管进行吻合。为防止夹板脱位，可吸收缝合线（4-0 聚乙醇酸）穿过输尿管和膀胱壁，距吻合口 1 cm；输尿管支架穿过新膀胱前壁[32 ]。    

图 19.8 

Hautmann W 新膀胱 后来进行了技术修改。笔者提出了在W内臂不带抗反流系统的尿道吻合术。如果输尿管较短，可以不打开两端手柄，直接用勺状输尿管吻合。此外，根据一些作者的说法，用于重建 Hautmann 型新膀胱的回肠段可能比通常的 60-70 厘米短（40 厘米），以避免各种代谢功能障碍并降低尿潴留率。

19.11 Ves.pa 新膀胱

从 VIP（Vescica Ileale Padovana）[ 23 ] 的丰富经验开始，Ves.pa 新膀胱（来自拉丁文 Vesica Patavina）已被提议作为一种用于完全体内机器人辅助原位袋的新型手术技术，以简化新膀胱具有完全体内缝合和减少手术时间的配置，同时尊重理想尿流改道的基本原则。 一个 45 厘米的回肠段被管状化，留下一个 5 厘米的远端段闭合。在距远端边缘 15 cm 处开一个孔，并在 Foley 导管上进行尿道吻合术。然后用 2 针、3/0、双行倒刺缝合线创建后板：第一部分将近端边缘的外边缘与内边缘在 15 cm 处缝合；连续缝合线的第二部分以相反的方向行进，以逆行方式将内边缘（从 15 厘米点到 5 厘米点）与外边缘（从 40 到 30 厘米）连接起来。完成后板后，将前板和后板的边缘对齐以通过交叉折叠进行缝合，并用 2-0 缝线缝合新膀胱的前壁。根据华莱士的说法，使用 Bricker 的技术将右侧输尿管刮开并与传入肢体吻合，或者如果扩张，则将其吻合。左输尿管直接吻合于新膀胱前壁[33 ]。

19.12  Y Pouch

    Y 袋，也称为 Tanta 袋Y 袋，于 1988 年由埃及小组首次描述。Y 袋使用 40 厘米的末端回肠重建，它由以 U 形排列的中央去管段和用于输尿管吻合术的两个肢体组成 。为了创建 Y 囊新膀胱，在完成根治性膀胱前列腺切除术和淋巴结切除术后，两个结扎的输尿管都留在各自的一侧，并且无需将任一输尿管转位到乙状结肠系膜下方 [ 35 ]。  通过目测以及与骨盆解剖结构的关系，将距离回盲瓣 25 cm 的回肠末端估计为 40 cm 的段被识别为肠段。  然后将回肠段带到骨盆，以确保足够的肠系膜长度，从而实现无张力的尿道-回肠吻合。  40 厘米的节段以 U 形的形式排列在反衰老边缘并去管，由两个各 14 厘米的中央节段和两个各 6 厘米的肢体组成 [ 35]。  在 U 形环的最远端部分放置一针作为标志，在该处进行尿道吻合术。然后用 3/0 V-Loc 连续缝合线制作后板，从 U 的远端开始，连接去管节段的内侧边缘。  肠道连续性恢复后，通过使用 Endo-GIA 吻合器进行端对端或解剖侧对侧吻合，闭合前板，将输尿管以 4/0 的比例与两肢的背侧吻合Vicryl 缝合线，采用 Nesbit 技术。