有人比较了白天拔管和晚上拔管的风险差异,你觉得会有不同吗?

2022
06/21

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米勒之声
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目前的研究支持夜间拔管与白天拔管的临床结局无差异,但是证据水平较低,未来更进一步的研究应该从临床环境、人员配置、患者机械通气原因等方面开展。

机械通气患者脱机拔管并不是气管插管的简单逆向操作,它具有很大的挑战性,尤其是困难气道的拔管。在拔管前,必须根据每位患者的特点与临床情况逐渐恢复呼吸肌力和意识,确定正确的拔管时机。

夜幕降临,医院不仅医护人员相对较少,而且『人为因素(疲劳、急躁等)也会带来负面影响。因此,理所当然的想,应该尽可能选择白天拔管,以确保患者安全。

但是,也有人支持夜间拔管,以减少镇静药物用量、降低谵妄的发生率、避免呼吸机相关性肺炎、缩短ICU的住院时间(LOS)(PS:作者表示并没有看出来两者之间有什么联系)。

然而到目前为止,夜间拔管的风险与益处还不明确。本文以白天拔管(C)为参照,探究一下成人夜间拔管(I)与再插管率、死亡率、ICU停留时间及住院时间之间是否存在某种关系。

方 法

检索PubMed、EMBASE、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) 及Web of Science (WoS)在2021年1月2 日之前成年患者临床结局与拔管时间相关性的研究。

结 果

经过筛选最终纳入7篇文章(三项为单中心非随机性研究,四项为多中心非随机性研究),共包含293663例患者。纳入的所有研究都在美国进行。六项研究将“夜间”定义为7p.m.-7a.m.;其中一项研究将“夜间”定义为6p.m.-6a.m.。

所有的研究都将患者基本特征(比如性别、既往病史和入院时的严重指数)作为混杂因素进行了校正分析;但只有一项研究另根据医务人员的专业进行了校正分析。

再插管(主要结果)

与白天拔管相比,夜间拔管与再插管风险增加无关(OR 1.00; 95% CI 0.88 -1.13; P =1.00; I2= 66%; 低证据水平;图1)。

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图1 对再插管的结果进行meta分析的森林图

死亡率

与白天拔管相比,夜间拔管与最长随访时间内的全因死亡率增加无关(OR 1.11; 95% CI 0.87 - 1.42; P =0.39;I2= 79%;低证据水平;图2)。

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图2 对死亡结果进行meta分析的森林图

表1总结了用 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)评估结果可靠性的结果。

表1 使用GRADE评估结果的可靠性

640

注: a:再插管。尽管I2较高(66%),但可以通过纳入研究的人群和设计差异来解释。B:随访最长时间的全因死亡率。尽管I2较高(79%),但可以通过纳入研究的人群和设计差异来解释。

ICU停留天数和住院时间

校正后的数据分析发现,夜间拔管与ICU停留时间(平均差异-0.15天,P =0.09)及总住院时间增加(平均差异-1.71天,P =0.24)均无关。

亚组分析

入院原因(心脏病 vs. 多种合并症)、提供数据的中心数量、拔管前机械通气的时间与再插管率或死亡率无关。

讨 论

这是『首篇』关于夜间拔管临床结局的meta分析。目前研究表明,拔管时间与再插管率、全因死亡率、ICU停留时间及总住院时间无关。仅需较短时间通气的患者在夜间拔管可能是有益的,比如在PACU过夜的患者,在夜间拔管后有助于缩短机械通气的时间,减少并发症的发生率。

亚组分析表明机械通气的时间和手术类型均对再插管率和死亡率无影响。

由于所纳入的研究均在美国进行,其他国家的数据可能与此有差异。美国的医院普遍采用相同的停机方式,因此研究结果不足以反应出不同组织机构特点的普遍性。

临床医生的技能与经验对拔管的结局也十分重要。尽管夜间医护人员的数量和精力相对不足,但医院一定会安排至少一位临床经验丰富的医生值班,以应对突发情况,这可能也是结果阴性的原因之一。

护士与患者的比例也与危重患者的临床结局相关,但是只有一项研究控制了人员的配置比率。

纳入分析的大多数患者都是在白天拔管,导致选择偏移的存在。未来关于夜间拔管与临床不良结局关系的研究应努力控制人为因素的影响。

纳入的研究均为『非随机性回顾性研究』,因为很难将患者随机分配为白天拔管组与夜间拔管组。因此,支持研究结果的证据水平低。

纳入的研究中,也缺乏停机拔管的不同方案、夜间人员的配备、环境(ICU或PACU)或不同的组织机构对夜间拔管影响的详细分类和相关数据,无法做到具体分析。

结 论

目前的研究支持夜间拔管与白天拔管的临床结局无差异,但是证据水平较低,未来更进一步的研究应该从临床环境、人员配置、患者机械通气原因等方面开展。

最后,针对中国的麻醉现状,可以大胆的猜测一下,大概率是白天拔管要比晚上拔管的质量更好。你觉得呢?

参考文献: Ippolito M ,  Catalisano G ,  Iozzo P , et al. Association between night-time extubation and clinical outcomes in adult patients: A systematic review and meta-analysis[J]. European Journal of Anaesthesiology | EJA, 2022, 39.

 内容 | 陈林娜

 审核 | 王贝贝

 编辑 | 陈林娜

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关键词:
拔管,夜间,研究,患者,时间

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