消化道风险高的骨关节炎患者如何选择口服NSAIDs药物？

导读

1.骨关节炎阶梯化治疗应该关注什么？

2.骨关节炎患者口服NSAIDs类药物的用药原则是什么？

3.临床针对有上消化道溃疡、出血病史的患者，如何选择NSAIDs药物？

患者基础信息

刘某某，男性，62岁，装修工人，因“左膝膝盖肿痛”来我院就诊。

患者主诉：

左膝反复疼痛一年，加重两天

现病史：

患者以左膝膝盖肿痛来我院看病治疗。

既往史：

患者曾有一过性高血压、血脂偏高、肾结石病，多年来长期患有胃肠道疾病。否认过敏史。曾有左膝膝盖疼痛史，尤其上下楼梯疼痛明显，且有时能听见关节咔咔响声，诊所或药房自行买药服用后缓解。

体格检查

生命体征：

体温：36.3 ℃ ，心率：92 次/分，血压：112/80mmHg ，体健

查体：

左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。

辅助检查：

血常规：白细胞（WBC） 8.3×109 /L

尿常规：尿隐血（BLD）（++）

血液生化：血尿素氮（BUN） 5.6 mmol/L，肌酐（Cr） 76 umol/L，尿酸（UA） 786 umol/L

影像学检查：

左膝X线片：关节间隙变窄、骨赘形成

临床诊断

左膝关节骨性关节炎

治疗方案

骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。

非药物治疗：

患者教育：减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度）等。

药物治疗：

依托考昔片，1片（60mg），口服，一天一次，连续服用10天；注射用玻璃酸钠，关节注射，25mg/每次，一周一次，连续2次。

治疗结果：

患者治疗一周后复诊，自述药物服用当天膝盖疼痛即明显缓解，现已无明显疼痛，肿胀缓解，关节负重下活动基本恢复正常，且整个服药过程中无明显的胃肠道不良反应、过敏反应等。

讨论及分析

骨关节炎的阶梯化治疗

骨关节炎为一种多种原因引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。骨关节炎总体的治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。

口服NSAIDs药物的合理用药

在NSAIDs类药物的选择方面，应遵循如下用药原则：1.用药前进行危险因素评估；2.根据个体情况，剂量个体化；3.尽量只用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

口服NSAIDs药物的指南建议

《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》指出，如果患者上消化道不良反应的危险高，可使用选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂，如使用非选择性NSAIDs类药物，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。

治疗体会

骨关节炎治疗应个体化，结合患者自身情况选择合适的治疗方案。在治疗方案选择时，应充分考虑患者有上消化道不良反应的高风险因素，需要兼顾患者有胃肠道疾病史，治疗初期方案不能考虑常用的止痛药，COX-2选择性抑制剂是首选，同时给与关节腔注射药物，改善关节功能，缓解疼痛。经过治疗，患者疼痛缓解，关节功能逐渐恢复，整个服药过程中无明显的胃肠道不良反应、过敏反应等。

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