“贞”心一“课”｜TAVR治疗外科高危重度主动脉瓣反流1例

去年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不足1年即走在全国前列。近日，该中心在多学科协作和多方预案下完成TAVR治疗外科高危重度主动脉瓣反流1例。

编辑： 阴赪茜 姚晶

  患者术前资料  

基本情况：患者男性，70岁，主因“活动时胸闷、气短3年余“入院。患者3年前开始出现活动时胸闷、气短，未规律诊治， 8个月前开始症状加重，当地医院行心脏彩超示：主动脉瓣关闭不全（重度），EF 50%，曾于我院就诊，拒绝外科换瓣手术。后憋气症状反复，伴头晕及舒张压低（40-50mmHg），今次为行手术再次就诊。

既往史：有高血压病史30年；肾功能不全病史8年；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史8年，先后植入支架5枚；双下肢动脉硬化闭塞症病史7年，曾行球囊扩张治疗；慢阻塞性肺疾病病史5年；4年前因右侧锁骨下动脉重度狭窄行支架治疗。

入院检查：Bp 120/52mmHg，身高168cm，体重67kg。双肺未闻及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，双下肢无水肿。

化验检查：Cr 148.2umol/L，eGFR 41.39ml/min1.73m2，Hb 130g/l，NT-proBNP 1597pg/ml。

心脏超声：左室收缩末期内径64mm，LVEF 52%，主动脉瓣峰值流速1.6m/s，主动脉瓣返流（重度），左室下后壁基底段运动略减低，左心、右房增大，二尖瓣返流（轻度），升主动脉增宽，左心功能正常低限。心电图：窦性心率，HR 60次/分，QRS 0.107s。

入院诊断：1.心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全 心功能II级（NYHA分级） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.下肢动脉粥样硬化闭塞症 4.慢性阻塞性肺疾病 5.高血压病3级（极高危） 6.肾功能不全 7.高脂血症 8.痛风 9.锁骨下动脉狭窄 支架置入术后 10.返流性食管炎

  术前讨论  

该患者重度主动脉瓣反流，并且有心衰症状，有瓣膜置换手术指征；STS评分6.76%，外科手术风险高，与患者及家属沟通后选择TAVR治疗。

术前CT评估结果如下：1.患者瓣环直径25.6mm，LVOT直径略大于瓣环直径，窦部结构较宽，几乎无钙化，术中瓣膜如何锚定是难点；2.患者左右冠开口高度均可，窦部空间大，冠脉阻塞风险低；3.室间隔膜部长度短，术后新发心脏传导阻滞风险偏高。

进一步对患者瓣环及瓣上结构进行分析：1.拟选用Vitaflow 30瓣膜，相对直筒的瓣膜设计可以提高瓣上结构对瓣膜的锚定作用；2.瓣环以及瓣上4mm内可作为主要锚定区，LVOT有辅助锚定作用，可较好的固定瓣膜；3.升主动脉直径37mm（瓣膜花冠直径43mm），可起到辅助锚定作用。

手术入路分析：患者髂股动脉内径可，股动脉分叉于股骨头下缘水平；右侧股动脉局部近环形钙化，故首选左股动脉为主入路，选用18F内联鞘。

  TAVR手术过程  

患者取平卧位，喉罩全麻，右侧颈内静脉置入中心静脉置管。穿刺左侧股动脉置入两把Proglide缝合器，将Lunderquist加硬导丝送入降主动脉，沿加硬导丝送入18F动脉鞘管。穿刺左侧股静脉，置入6F鞘管；穿刺右侧股动脉，置入6F鞘管。将临时起搏电极置于右心室心尖部。将6F猪尾导管送至主动脉根部，在释放体位下造影。经左侧股动脉送入6F JL4.0和JR4.0造影导管，造影提示LM末端狭窄30%-40%，LAD近段支架内通畅，对角支开口和近段狭窄50%-60%，LCX近段狭窄60%，RCA支架内通畅，中远段狭窄60%-70%。直头导丝跨瓣，通过6F猪尾导管交换塑形后的加硬导丝至左心室内，撤出18F鞘管，送入Vitaflow 30瓣膜输送系统至主动脉瓣处，180bpm，释放瓣膜，撤出输送系统，送入18F鞘。经胸超声心动图提示：人工瓣膜支架位置固定，瓣叶活动良好，微量瓣周漏；腹主动脉、髂动脉、股总动脉造影未见明显异常，撤出18F鞘管，应用Proglide缝合左股动脉穿刺点，Angioseal封堵右侧股动脉。留置临时起搏电极。

Step 1.主动脉根部造影

Step 2.冠脉造影

Step 3.初始位置为标准位释放，瓣膜出现上弹及下滑

Step 4.瓣膜第四次释放，最终位置略深，行主动脉根部造影无瓣周漏

术后复查超声心动图：TAVR术后，人工瓣膜功能正常，未见瓣周漏，各室壁运动普遍轻度减低，室间隔增厚，三尖瓣返流（轻度），全心功能减低，LVEF 47%。术后心电图：完全性左束支阻滞，QRS 0.167s。

  术者心得  

1.该患者为主动脉瓣重度纯反流，且瓣膜基本无钙化，难点在于如何锚定瓣膜；术前对瓣环上下结构的评估，以及升主动脉的评估尤为重要；该患者LVOT与瓣环平面直径接近，能为瓣膜提供较好的锚定区；选择Vitaflow 30瓣膜，相对直筒的瓣膜设计可以提高瓣上结构对瓣膜的锚定作用；进一步测量升主动脉处直径约37mm，小于瓣膜支架花冠直径，可起到辅助锚定的作用。

2.重度纯反流患者行TAVR手术过程中，由于瓣环、窦部增宽、无钙化等因素使得瓣膜锚定力差，瓣膜释放过程中极易上弹或下滑，使用二代可回收瓣膜大大提高了手术的器械成功率，释放过程中要尽可能将支撑导丝稳定，并采取合适的初始高度，必要时高速起搏至完全释放。

3.该患者室间隔膜部长度较短，且LVOT处瓣膜oversize率相对较大，故术前推测瓣膜置入后出现左束支阻滞或三度房室传导阻滞的可能性相对较大。患者术后心电图出现新发完全性左束支阻滞，有少数患者术后传导阻滞可恢复，亦有部分患者左束支阻滞对心功能影响较大，故需密切随访观察对心功能变化，必要时需行CRT治疗。

专家简介

宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师   专业擅长：主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣狭窄/返流，肺动脉瓣狭窄/返流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗   中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员   长城心脏病学大会 日程委员会委员，中国结构周 核心工作组秘书长   美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球 TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球 LAAC（波士顿科学等）带教专家  

2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习

· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例

· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例

· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例

· 主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例

· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题

· 发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊）

· 主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》

· 主编《结构性心脏病集萃 2020》  

刘新民

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士，副主任医师

专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术。在国内外期刊发表学术文章数十篇，参与编写《心电图与冠状动脉造影》、《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》等多部学术专著。

阴赪茜

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士、主任医师

2002年毕业于中国协和医科大学，获得心血管内科医学博士学位。2005年7月到北京安贞医院工作，2014年晋升为主任医师。安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。 

专业特长:心内科各种常见疾病如冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治，能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗。特别是冠心病介入治疗。

积极开展科研工作，先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目1项，西 藏 自 治 区 自 然 科 学 基 金项 目1项，首医基础-临床联合课题2项，作为主要参加人参与完成北京市自然基金1项。先后发表论文20余篇，其中SCI论文2篇，副主编医学专著1部，参加撰写或翻译5部。

社会兼职：中国医学救援协会，心血管康复专业委员会常务理事；中国老年保健协会，心血管疾病预防与康复委员会常务理事；中国医学救援协会，科普分会常务理事；北京市红十字会应急救护培训工作指导委员会委员。

来源：APSH青年俱乐部

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