髋关节临床检查

概述

所有年龄段的患者都经常报告髋部疼痛。虽然髋关节疼痛很常见，但髋关节很复杂，因此很难获得相关的病史和进行适当的体格检查。在进行全面的体格检查时，了解髋部的解剖结构是必不可少的。

髋部动脉和神经的前视图。

臀部由两块骨头组成：股骨和髋臼。股骨的主要解剖标志是股骨头、股骨颈、大转子和小转子（见图1、图2、图3和图4）。髋关节的主要关节区域位于股骨头和骨盆髋臼之间。髋臼盂唇是一种纤维软骨结构，位于髋臼外缘。它有效地加深承窝并用作吸入密封，从而有助于接头整体稳定性。股骨头被关节软骨覆盖，使关节能够顺着髋臼表面滑动。髋关节被纤维囊包围，纤维囊髋臼周围和股骨颈基部前部附着。

阔筋膜张肌起源于髂前外侧嵴。这块肌肉与髂胫束汇合，髂胫束起源于阔筋膜张肌和臀大肌的肌腱，沿着大腿外侧延伸，直到到达位于 Gerdy 结节的远端插入点，该结节位于近端的外侧。胫骨。这种致密的肌腱带可以稳定髋关节和膝关节。

横向上，臀大肌在髂胫束和股骨臀大结上有止点。臀大肌负责伸展臀部和横向旋转臀部。臀中肌和臀小肌在髋关节大转子上有止点，使腿外展，是髋关节外侧疼痛的常见来源。臀部的主要肌肉包括臀大肌、臀中肌、臀小肌和梨状肌，以及短外旋肌。腘绳肌，包括半膜肌、半腱肌和股二头肌，对于伸髋和屈膝至关重要。其他相关肌肉包括髂腰肌、缝匠肌和股直肌。腿的内收肌包括大内收肌、短内收肌、长内收肌和股薄肌。

三个主要神经位于臀部附近：股神经、闭孔神经和坐骨神经。股神经可能因直接外伤或对髋部前部的长期压力而受损，这可能导致大腿和小腿前部的虚弱、麻木、刺痛或疼痛。闭孔神经可能会受到髋关节炎症的刺激，这可能会导致大腿内侧和膝盖疼痛。坐骨神经受压会导致坐骨神经痛，是一种沿着臀部区域和腿部后部向下延伸的射击痛。靠近臀部的三个主要动脉是股动脉及其两个分支，即内侧和外侧回旋动脉。旋支内侧动脉破裂可导致股骨头缺血性坏死。

病史

评估髋部疼痛患者的第一步是获取重点病史。让患者描述疼痛是从什么时候开始的，什么减轻了疼痛，什么加重了疼痛，疼痛是否呈放射状，疼痛的特点是什么。让患者以 1 到 10 的等级对疼痛的严重程度进行评分，并询问某些动作（例如爬楼梯或从坐姿站立）是否会加重症状。还要询问患者是否有特定的伤害或创伤，以及疼痛是否随着时间的推移变成慢性的。最后，询问是否有任何方法可以缓解疼痛，例如药物、运动或休息。准确、全面的病史应考虑髋部疼痛的所有潜在来源。重要的是要确定疼痛的位置，然后在体格检查期间尝试重现疼痛。请注意，臀部疼痛可能是由影响背部的疾病引起的，而下背部疼痛可能是由影响臀部的疾病引起的。一定要进行脉搏触诊和听诊，以检查可能导致臀部疼痛的外周动脉疾病。如果您怀疑有神经功能障碍，也可能需要对深部腱反射进行全面的感觉检查和评估。

髋关节疼痛根据其特点、病史和危险因素、体格检查进行鉴别诊断。

髋部疼痛通常可以根据患者描述的位置进行分类——例如，背痛、外侧髋部疼痛、内侧髋部疼痛和后部髋部疼痛。髋部疼痛也可能来自髋部以外的区域，例如腹股沟疝或腰椎。

髋部体格检查

髋关节的一般检查包括步态分析、目视检查、触诊、运动范围评估以及各种动作和诊断实验的表现。评估受影响的臀部和未受影响的臀部以进行比较。一般来说，如果患者出现双侧髋部疼痛，则一侧髋部的症状比另一侧更严重，因此仍需要进行比较。患者首先以站立位进行检查，然后以仰卧位、对侧卧位和俯卧位进行检查。为了便于进行适当的可视化，请要求患者携带或穿短裤赴约或穿上长袍。为确保高受伤风险患者的安全，请在完成检查后尽量减少他们的体位变化。

步态分析

通过观察患者的步态开始检查。指导患者从房间的一侧到另一侧来回走动。寻找不适、不对称或其他非典型步态的迹象。

髋关节疾病会导致四种常见的步态异常。第一种称为髋关节步态，这意味着患者的躯干向患侧倾斜，因为这样做会减少关节力并减轻疼痛。髋关节痛最常见于骨关节炎或骨坏死患者。第二种步态异常称为镇痛步态。具有镇痛步态的人在受影响的肢体上承受重量的时间更少，以减少力通过肢体传递的时间并避免疼痛。镇痛步态可能是由各种可能影响肢体的情况引起的——从臀部到脚的任何地方。这些情况包括骨关节炎、感染和软组织损伤。第三种步态异常被称为特伦德伦堡步态，由髋外展肌无力引起。特伦德伦堡步态患者的骨盆下降或倾斜到疼痛的对侧。此外，患者可将躯干向患侧倾斜，以恢复平衡，避免跌倒。这种步态常见于髋关节发育不良、股骨颈骨折伴畸形愈合、股骨头坏死伴股骨头塌陷以及任何髋关节外展杠杆臂缩短的患者。第四种步态异常，神经性或不对称步态，会缩短受影响腿的步幅。通常，这种步态是由身体一侧的屈曲挛缩或内旋减少引起的。这种步态常见于髋关节发育不良、股骨颈骨折伴畸形愈合、股骨头坏死伴股骨头塌陷以及任何髋关节外展杠杆臂缩短的患者。第四种步态异常，神经性或不对称步态，会缩短受影响腿的步幅。通常，这种步态是由身体一侧的屈曲挛缩或内旋减少引起的。这种步态常见于髋关节发育不良、股骨颈骨折伴畸形愈合、股骨头坏死伴股骨头塌陷以及任何髋关节外展杠杆臂缩短的患者。第四种步态异常，神经性或不对称步态，会缩短受影响腿的步幅。通常，这种步态是由身体一侧的屈曲挛缩或内旋减少引起的。

视力检查

从正面、两侧和背面对患者进行目视检查，注意脊柱侧弯、错位、肌肉萎缩、足弓异常、炎症迹象和疤痕。肌肉不平衡或姿势不全的患者可能会出现骨盆在前后方向或侧轴上倾斜的情况。髋部倾斜通常与下背部疼痛有关。皮肤发炎和发红可能表明蜂窝织炎等感染。疤痕可能是先前手术或创伤的迹象。肌肉萎缩可能代表神经损伤或损伤。

触诊

触诊臀部的解剖结构。触诊有助于识别特定的损伤区域并缩小鉴别诊断范围。让患者处于仰卧位，首先将您的手放在每个髋关节的外侧，以评估是否有温暖和压痛。温暖的关节可能表明感染或急性损伤。触诊大转子。疼痛可能表明滑囊炎 -转子滑囊发炎。髂胫束覆盖大转子，也可能是刺激和炎症的来源。触诊髂前上棘和髂前下棘。这些部位的任何一个疼痛都可能表明肌肉附着点撕脱，导致骨折或急性肌肉拉伤。触诊坐骨结节。疼痛可能表明腿筋受伤或肌腱病。触诊腹股沟韧带。这里的疼痛可能代表髂腰肌损伤或腹股沟疝。触诊髂嵴。该区域的压痛可能由斜撕脱骨折引起。然而，在儿童中，这里的压痛很常见，因为生长板是活跃的。完成这一系列触诊后，测量从髂前上棘到内踝尖的腿部长度，以确定长度是否存在差异。这种差异可能是由于先天性畸形、先前对生长板的损伤、外伤或环境原因造成的。

活动范围

检查每个臀部的活动范围。评估屈曲、伸展、外旋、内旋、内收和外展。如果患者没有全范围的运动，请提供帮助以达到全范围的运动。评估活动范围时的剧烈疼痛可能提示感染性关节炎或严重的骨关节炎。过度或强制外旋和短腿可能提示髋部骨折或髋关节脱位，最常见于老年患者。在关节中检测到爆裂或咔哒声可能表明盂唇撕裂，而在大转子上方检测到关节外的爆裂或弹响可能表明髂胫束综合征。如果可能，应重复这些症状，以确认髂胫束综合征的诊断。

当您被动地移动它通过其运动范围时，注意患者关节中的任何磨擦或捻发音的感觉。主动和被动运动范围的丧失通常与股骨髋臼撞击或骨关节炎有关。髋关节屈曲、内收或内旋时的疼痛可能代表股骨髋臼撞击，而骨关节炎与关节移动时的磨擦和捻发音有关。股骨髋臼撞击是沿股骨头前外侧或髋臼外缘过度骨生长的结果。这种过度生长限制了运动范围，并且当髋关节的骨骼接触并夹住盂唇等组织时可能会导致疼痛。

对于有髋关节炎早期症状的患者，髋关节外展和旋转将受到限制或疼痛。髋关节骨坏死患者和骨关节炎患者的表现可能相似，在评估活动范围时会出现锁定、爆裂或疼痛的卡住或咔嗒声。获得详尽的病史有助于区分骨坏死和骨关节炎，因为使用糖皮质激素和长期饮酒是骨坏死的危险因素。

在评估主动和被动运动范围后，在患者主动执行每个运动范围时施加阻力。这个动作将实验对称性和疼痛。抵抗阻力的痛苦运动表明肌肉拉伤、肌腱炎或骨关节炎。

髋关节疼痛诊断实验。

通常使用几种实验来确定患者疼痛或不适的来源。这些实验在下面进行了描述并列在表 2中，表 2提供了每个实验的简短描述以及如何将其用于诊断。

STINCHFIELD 抗髋屈曲试验

Stinchfield 抗髋屈曲试验有助于识别关节内髋关节疾病。要执行此实验，请让患者仰卧并抬高腿部，同时在臀部略微弯曲并保持腿部伸展。一旦患者将腿抬高到 30 到 45 度的角度，施加阻力以防止进一步抬高。如果这种操作引起疼痛，则患者可能患有关节内疾病，例如骨关节炎或股骨髋臼撞击。此外，Stinchfield 试验阳性可能表明存在其他疾病，例如坐骨神经痛、运动性耻骨痛或髂腰肌腱炎。

对数滚动实验

对数滚动试验常用于外伤患者，以检测股骨颈骨折、髋部骨折、髋关节脱位和天然髋关节败血症等损伤。它还用于评估患者的盂唇撕裂、韧带不稳和包膜松弛。要执行此实验，请让患者采取仰卧位。然后将患者的腿移动通过最大内旋和外旋点。如果您感觉到咔哒声或爆裂声，则可能存在髋臼盂唇撕裂。一侧活动范围增加而另一侧活动范围正常表明韧带或关节囊松弛。但请注意，健康患者可能存在双侧松弛。

FADIR 实验

FADIR（表示屈曲、内收和内旋）实验有助于确定是否存在髋部撞击或盂唇撕裂。患者处于仰卧位，膝盖完全弯曲，被动地将患者的臀部弯曲至 90 度，同时大腿内收和内旋。如果患者在此操作过程中报告臀部或腹股沟疼痛，则可能是盂唇撕裂。

FABER 实验

FABER（表示屈曲、外展和外旋）试验，也称为帕特里克试验，用于检测关节内病变、髂腰肌劳损或滑囊炎或骶髂关节疾病。5让患者处于仰卧位，将患者的髋部被动屈曲至 90 度角，同时外展和外旋髋部。如果出现髋部或背部疼痛或活动范围受限，患者可能有关节内髋部病变、髂腰肌劳损或滑囊炎或骶髂关节疾病。骶髂关节疾病患者也可能出现腰痛。

奥伯的实验

Ober氏试验用于确定患者是否有紧绷的髂胫束和阔筋膜张肌。患者躺在健侧，髋部略微伸展，被动外展患者的腿并使其内收。如果腿保持外展或不能完全内收，则有理由怀疑患者的髂胫束或阔筋膜张肌过紧。

托马斯实验

Thomas 实验用于确定髋屈肌是否紧张。让患者处于仰卧位，让患者充分弯曲一侧臀部。观察对侧。如果对侧髋关节屈曲并且腿抬离桌子，则患者很可能患有固定屈曲畸形。固定的屈曲畸形可能代表髋关节挛缩或髂腰肌紧张，这两种情况都会阻止髋关节的伸展。

常见的陷阱

髋关节检查的常见缺陷包括不完整的可视化、对运动范围的不完整评估、高体重指数患者解剖标志触诊困难以及仅评估一个肢体。双肢评估对于准确诊断至关重要。

在获得全面的病史并进行体格检查后，可能需要进行影像学检查。当患者出现髋部疼痛时，可以获得前后位平片以及骨盆侧位片。如果怀疑盂唇撕裂，通常需要进行磁共振关节造影。如果有不明原因的体格检查结果或髋关节急症的危险因素，如股骨头坏死，则应进行磁共振成像。

概括

髋部疼痛的评估涉及全面的患者病史和进行体格检查。本印刷增刊和相关视频旨在帮助医疗保健提供者诊断髋关节疾病。如有必要，应安排与髋关节或运动专家协商进行影像检查。

微信视频预览查看

Figure 2. Tensor Fasciae Latae. The tensor fasciae latae originates in the anterolateral iliac crest. This muscle is confluent with the iliotibial band, which originates at the tendons of the tensor fasciae latae and gluteus maximus, runs along the lateral thigh, and inserts distally at Gerdy’s tubercle, which is located on the lateral aspect of the proximal tibia. This dense, tendinous band stabilizes both the hip and the knee joint.

Figure 3. Anterior and Posterior Views of the Hip Muscles. The gluteus medius and minimus insert on the greater trochanter of the hip. These muscles abduct the leg and are a common source of lateral hip pain.

Figure 4. Anterior View of the Arteries and the Nerves of the Hip. The femoral nerve can be damaged in response to direct trauma or to prolonged pressure on the anterior aspect of the hip, which may cause weakness, numbness, tingling, or pain along the anterior thigh and leg. The obturator nerve can be irritated by hip inflammation, which may result in pain in the medial thigh and the knee. Compression of the sciatic nerve causes sciatica, a shooting pain that runs down the back of the gluteal region and the leg. Disruption of the medial circumflex artery can cause avascular necrosis of the femoral head.

--

• Jordan R. Pollock

-2022 年 6 月 16 日，N Engl J Med 2022；386:e65DOI: 10.1056/NEJMvcm2000815