肾绞痛孕妇输尿管镜检查后子宫收缩的危险因素

2022
06/16

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医学镜界
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输尿管镜检查被认为是对孕妇安全有效的治疗方法,但手术后子宫收缩的高发生率仍需要更多的关注。

Risk factors of uterine contraction after ureteroscopy in pregnant women with renal colic

Li C, Guo L, Luo M, Guo M, Li J, Zhang S, Liu G. Risk factors of uterine contraction after ureteroscopy in pregnant women with renal colic. Int Urol Nephrol. 2021 Oct;53(10):1987-1993. doi: 10.1007/s11255-021-02932-5. Epub 2021 Jul 5. PMID: 34227015; PMCID: PMC8463365.

肾绞痛孕妇输尿管镜检查后子宫收缩的危险因素

背景

肾绞痛孕妇广泛应用输尿管镜检查,但此类患者术后易出现子宫收缩。影响子宫收缩的因素很多,本研究旨在探讨肾绞痛孕妇输尿管镜下子宫收缩的危险因素。

方法

      对101名孕妇进行回顾性分析,患者因严重肾绞痛住院。所有患者均接受输尿管镜检查,在此期间将双 J 导管插入输尿管进行引流。患者根据病情分别接受其他药物治疗,术后12 h内通过EHG检测子宫收缩情况。根据有无持续规律的子宫收缩,将患者分为 A 组(子宫收缩)和 B 组(无子宫收缩)。收集临床特征进行进一步分析,包括分娩史、麻醉方法、间苯三酚应用与否、手术时间、吸氧与否、术后疼痛缓解与否、是否发生全身炎症反应综合征(SIRS)。建立二元逻辑回归分析模型,探讨这些临床特征是否与输尿管镜检查后的子宫收缩有关。

结果

    46名孕妇在输尿管镜检查后12 h内出现持续规律性宫缩,宫缩发生率高达45.54%。宫缩的存在与以下因素有关(P  < 0.05):分娩史(初产妇与经产妇)(OR 6.593, 95% CI 2.231-19.490)、手术时间(每季度增加一次)(OR 2.385, 95% CI 1.342–4.238),间苯三酚的应用(是与否)(OR 6.959,95% CI 1.416–34.194),手术后疼痛缓解(是与否)(OR 6.707,95% CI 1.978–22.738),SIRS 发生在术后手术(是与否)(OR 0.099, 95% CI 0.014–0.713)。

结论

    孕妇输尿管镜检查后12 h内易出现持续规律的子宫收缩。手术后发生的SIRS是子宫收缩的危险因素;反之,无生育史、手术时间短、应用间苯三酚、术后疼痛缓解等都是保护因素。

关键词:孕妇,肾绞痛,输尿管镜检查,子宫收缩,危险因素

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背景

肾绞痛是孕妇最常见的非产科疼痛和妊娠急症之一[  1  ]。发病率范围为 1:200 至 1:2000。对于孕妇,肾绞痛可能导致严重的妊娠并发症,例如流产或早产 [  2  ]。孕妇肾绞痛的主要原因有尿路结石、输尿管狭窄、外力压迫引起的输尿管梗阻等。解痉、缓解疼痛、双 J 管引流或经皮肾造口术被认为对肾绞痛有效 [  3  ]。由于孕妇用药的限制和肾造口术造成的创伤[  4  ,  5 ],因此输尿管镜检查被广泛认为是优选的选择。无法控制的疼痛和逐渐加重的输尿管梗阻是输尿管镜检查的手术适应症 [  6  ,  7  ]。输尿管镜检查后常见尿路感染等并发症,但宫缩规律导致的早产或流产是最严重的并发症之一[  8  ,  9  ]。持续和剧烈的子宫收缩,可能导致宫颈扩张,是先兆早产的征兆 [  10  ],即使宫颈管的长度变化不大 [  11 ] ],根据以往的文献[ 12  ] ,肾绞痛孕妇的早产率可高达12.8% 。因此,防止发生持续规律的子宫收缩是避免不良妊娠事件的前提。宫缩的发生是多因素相互作用的结果[  13  ]。然而,关于输尿管镜检查引起子宫收缩的危险因素的文献很少。本研究回顾性分析了 101 名接受输尿管镜检查的孕妇,探讨此类手术后子宫收缩的危险因素。

方法

回顾性分析2010年1月至2020年3月在我院接受输尿管镜检查的101名孕妇,其中初产妇46例,经产妇55例。这些患者在妊娠 20-36 周时因严重的肾绞痛入院。平均住院时间为 5.92 ± 1.83 天。疾病包括输尿管结石(62例)、肾结石(10例)、输尿管狭窄(18例)和胎儿压迫引起的输尿管梗阻(11例)。输尿管镜检查前宫颈未张开,EHG未见持续规律性子宫收缩。采用视觉模拟量表/评分(VAS)评估疼痛程度,如果评分超过 7 分,则为每位患者开具间苯三酚 80 mg/单次或哌替啶 75-100 mg/单次。如果肾绞痛在 8 小时内仍没有缓解或再次发生,则患者将接受输尿管镜检查(刚性输尿管镜,Wolf,9.8Fr,Richard-wolf,德国)和双 J 导管(6Fr,波士顿科学,MA,美国)在知情同意的基础上引流。事实上,101 例术前患者和 26 例术后患者的 VAS 评分均在 7 以上。麻醉方式包括全身麻醉(13 例)、腰椎麻醉(39 例)和腰硬联合麻醉。49 例)。术后再次使用 EHG 连续监测宫缩规律 12 h。42 例患者使用间苯三酚;61名患者吸氧;26例肾绞痛患者术后即刻未完全缓解,数小时后消失;11 名患者出现全身炎症反应综合征 (SIRS),但没有人进展为脓毒症。根据术后子宫持续规律收缩的发生情况,将患者分为A组和B组。A组(n  = 46)在术后 12 小时内出现规律性宫缩,并接受硫酸镁或盐酸利托君治疗,而 B 组(n  = 55)在输尿管镜检查后 12 小时内未出现规律性宫缩。两组患者年龄、体重、孕周差异均无统计学意义(P  > 0.05)(表 1 )。

* P  < 0.05

诊治标准为:入院后持续监测子宫收缩情况,直至术后12 h。任何子宫收缩持续时间超过 30 秒且间隔小于 15 分钟的都将被视为真正的子宫收缩 [  14  ]。若宫颈管长度缩短,立即给予25%硫酸镁或0.01%盐酸利托君抑制子宫收缩。鉴于宫缩抑制剂的副作用,在此类药物的应用过程中需要密切监测以下指标。(1) 呼吸频率不低于16次/分钟;(2)心率不超过120次/分;(3)存在膝反射;(4)尿量不小于17ml/h[  15 ]。全身炎症反应综合征的诊断标准如下:(1)体温>38.0℃或体温<36.0℃;(2)心率>90次/分;(3)呼吸频率>20次/分或PaCO 2  < 32 mmHg的过度呼吸;(4) 血WBC > 12.0 × 10 9 /L,或WBC < 4.0 × 10 9 /L 或未成熟WBC > 10.0% [  16  ]。

统计:收集两组患者除年龄、体重、孕周外的其他临床特征,包括分娩史、麻醉方式、手术时间(每季度增加)、间苯三酚应用与否、吸氧与否,肾绞痛缓解与否,SIRS发生与否。对上述临床特征进行分析,探讨是否与宫缩的存在有关(表 2 )。

所有统计分析均由 SPSS 23.0 版 (IBM, New York, NY) 进行。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,率或百分率比较采用卡方检验。建立二元逻辑回归模型,探讨可能与子宫收缩有关的临床特征,分析调整优势比(OR)和95%置信区间(CI)。P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果

101 例患者术后 12 h 内有 46 例患者出现持续规律的宫缩,可被硫酸镁或利托君抑制。任何患者均未发生流产或早产。二元logistic回归分析显示,分娩史、手术时间、间苯三酚应用、肾绞痛缓解情况及SIRS发生与宫缩有无相关(P < 0.05)。统计结果显示,术后有SIRS(OR 0.099,95% CI 0.014~0.713)是宫缩的危险因素,同时无生育史(OR 6.593,95% CI 2.231~19.490),手术时间较短时间(每季度增加)(OR 2.385, 95% CI 1.342–4.238),间苯三酚应用(OR 6.959, 95% CI 1.416–34.194),肾绞痛完全缓解(OR 6.707, 95% CI 1.978–22.738)具有保护作用子宫收缩的因素(表 3 )。

讨论

目前,早产的定义仍存在争议。弗莱纳迪等人。[  17  ]。指出任何胎龄在20周至36周之间的分娩都可以定义为早产,这是造成围产期发病率的主要原因,也是全球新生儿死亡的第二大原因。妊娠期尿石症最常见的临床症状是肾绞痛,主要发生在妊娠 20 周后[  18  ]。考虑到盐酸利托君说明书(仅适用于孕20周后的孕妇)以及孕早期宫缩监测困难[  19  ],故仅对孕20~36周的孕妇进行回顾性分析。约翰逊等人。[  12 ] 显示输尿管镜检查后产科并发症约为 4.0%,但在我们的研究中,除了 45.54% 的患者在输尿管镜检查后出现持续规律的宫缩外,没有其他严重并发症。我们研究中子宫收缩的发生率高于其他学者报道的[  20 ]。可能的解释如下:(1)本研究总结的所有病例均为门诊止痛药无法缓解的严重肾绞痛患者,鉴于疼痛与宫缩的相关性,该并发症的发生率有所上升。因此。(2)所有患者术后12 h均接受EHG宫缩监测,任何可能被医生忽视的轻微宫缩都能及时发现并在我们的研究中进行分析,但事实上,一些早期宫缩可能无需任何治疗即可消失。本研究未发生流产、早产等严重并发症,提示输尿管镜检查是一种相对安全有效的手术方法。

与初产妇相比,经产妇的子宫颈更容易扩张,这意味着产程更快[ 21、22  ] 。文献表明,分娩时经产妇的子宫收缩更强,无痛分娩需要更多的镇痛剂 [ 23 ]。我们的研究表明,输尿管镜检查后,经产妇更容易发生子宫收缩。对此结果的可能解释如下:(1)与初产妇相比,在子宫收缩中起关键作用的催产素受体在经产妇子宫中的表达更高[ 24、25]; (2)随着年龄的增长,妊娠并发症的发生率呈阶梯式上升,经产妇术后更易发展为宫缩[ 26、27 ] 。

由于妊娠期增大的子宫不可避免地导致输尿管受压,因为输尿管下段和子宫颈之间的位置相邻[  28-30  ] 。输尿管镜手术不可避免地会刺激子宫颈,长时间、反复的物理刺激会引起子宫收缩。学者研究表明,长时间手术后容易出现妊娠并发症[  31  ],缩短手术时间可减少此类并发症[  32 ] ]。我们的研究结果还表明,手术时间长是子宫收缩的危险因素。这项研究表明,每增加一个季度,调整后的优势比就高达 2.385。这一结果也提醒我们,外科医生在对孕妇进行输尿管镜检查时,应尽可能缩短手术时间。输尿管镜检查的目的只是为了解决尿道梗阻,而不是为了清除结石。

    间苯三酚作为一种非罂粟碱解痉药,仅作用于痉挛性平滑肌,对正常平滑肌影响极小。在怀孕期间应用间苯三酚不会增加胎儿畸形的风险几十年来,它一直被用于缓解肾绞痛和抑制子宫收缩 。我们的研究表明,输尿管镜检查后应用间苯三酚可以降低子宫收缩的发生率。在这项研究中,只有少数医生给输尿管镜检查后的患者开过间苯三酚,但结果再次表明这种药物可能抑制孕妇肾绞痛引起的子宫收缩。

     如果持续剧烈疼痛,人体会释放前列腺素,促进宫颈成熟并导致子宫平滑肌收缩 。疼痛也可能引起压力反应,然后引发儿茶酚胺的释放增加,儿茶酚胺在子宫收缩中起重要作用 。此外,严重的肾绞痛常伴有反复呕吐,可能导致子宫受压。机械刺激也可以诱发子宫收缩 。我们的研究还表明,手术后未缓解的疼痛是子宫收缩的危险因素。本研究中的 26 名患者在输尿管镜检查后立即肾绞痛几乎没有缓解。结果与其他报道一致 。可能的解释是手术中插入输尿管的双J导管在术后不久没有起到有效的引流作用。服用止痛药后,这些患者的疼痛在术后 12 小时内逐渐消退。

       在输尿管镜手术过程中,需要用盐水连续输尿管内灌注。输尿管水压升高会迫使细菌通过肾盂静脉系统回流到血液中,这种情况更容易发生在尿路感染患者身上。菌血症可能导致炎症扩散,甚至发展为 SIRS,进而发展为多器官功能障碍综合征 (MODS) [  40  ]。如果发生 SIRS,炎症介质将被释放和扩散,这些介质可能导致子宫收缩 [  41  ,  42 ]。我们的研究还表明,SIRS 是子宫收缩的危险因素。由于免疫抑制和由于妊娠期的免疫耐受性而导致炎症反应的下调,孕妇更容易发生败血症 [  43  ]。患有SIRS或败血症的孕妇由于盐酸利托君引起的不明显发热和心跳加快,很容易被忽视[  44  ],因此需要密切监测白细胞、CRP、PCT-Q等感染指标。等等,以便及时发现潜在的感染,防止炎症引起的子宫收缩。

限制

     本研究也存在一些局限性。首先,本研究为单中心回顾性研究,收集的患者数量不够;其次,可能影响子宫收缩的因素很多,如瘢痕子宫,但通过回顾性分析难以收集到足够的临床特征;第三,在本研究中,所有患者在手术后仅接受了 12 小时的 EHG 子宫收缩监测,但有些宫缩在 12 小时内不会发生而被忽略。

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结论

    输尿管镜检查被认为是对孕妇安全有效的治疗方法,但手术后子宫收缩的高发生率仍需要更多的关注。为降低术后宫缩的发生率,外科医生应尽快完成手术,术后开间苯三酚,有效缓解疼痛,控制感染,同时多注意经产妇。

(内部学习)

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关键词:
子宫,输尿管,收缩,患者,绞痛

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