病例分享丨控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜肝部分切除术

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控制性低中心静脉压(CLCVP): 指手术中通过麻醉及其它医疗技术将中心静脉压(CVP)控制在0～5 cmH20水平，同时维持动脉收缩压大于或等于90 mmHg和心率稳定，从而使术中出血量明显减少的一门技术。

作用机制: 通过降低CVP来减少肝静脉的压力从而使肝窦内的压力降低，使横断肝实质的时候出血减少。同时，维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，减少肝血管损伤导致的大出血。

0   1   病例回顾 

病例摘要：

一般情况：男67岁，体重70Kg；  

主诉：间断右上腹疼痛20余年；  

既往史：10年前脑梗，经治疗后未再发作，无后遗症，否认高血压、糖尿病病史；  

术前诊断：胆囊结石，肝内外胆管结石；  

拟施手术：腹腔镜肝部分切除+胆囊切除术；  

术前检查：

血常规:血红蛋白114g/L；  

肝肾功能:谷氨酰转肽酶229u/L（10-60）；碱性磷酸酶208u/L（42-128）；直接胆红素16.2umol/L（0-6）；白蛋白33.3g/L（40-55）；  

腹部MRI：胆囊结石伴慢性胆囊炎；肝左叶胆管胆总管多发结石并胆道系统扩张，邻近胆管壁炎性可能；  

02     麻醉及术中管理 

CLCVP：麻醉诱导至肝叶切除止血前控制CVP在3~5 cmH2O：

• 控制输液量1ml/kg/h；

• 米力农静脉泵注（0.5ug/kg/min）；

• 头高脚低位；

• 加深麻醉(适当增加七氟醚吸入浓度)；

• 去氧肾上腺素维持SBP≥100 mmHg，尿量大于25 ml/h；

• 切除肝叶止血后加快补液速度补充血容量。

  0 3   总结讨论 

肝脏血供极为丰富，成人肝每分钟血流量1500~2000ml；

• 肝动脉:供血量25%~30%，供氧量70%~75%；

• 门静脉:供血量70%~75%，供氧量25%~30%；

肝血窦含有来自门静脉和肝固有动脉的血液经肝静脉注入下腔静脉。

第一肝门：在肝脏的脏面，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置；

第二肝门：肝左、中、右静脉出肝后注入下腔静脉的位置；

第三肝门：肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置；

肝血流阻断技术:

• Pringle技术,短时间内夹闭肝十二指肠韧带(Pringle阻断)以阻断入肝总血流;

• 夹闭需切除半肝的门脉和肝动脉分支的半肝血流阻断技术; 

• 同时阻断肝上、肝下下腔静脉、门静脉和肝动脉的全肝血流阻断技术;

• 选择性肝血管阻断技术(如夹闭肝下下腔静脉)；

通过阻断入肝血流可减少术中出血，但肝静脉没有静脉瓣，由于静脉反流导致肝血窦压力增加仍可使创面渗血较多。肝静脉压力理论上等于下腔静脉压力，通过降低中心静脉压使肝静脉和肝血窦内压力降低，从而使横断肝实质的过程中渗血和出血减少，中心静脉压低于5cmH2O可使术中病人出血量明显减少。

泊肃叶定律:Q=π×r4×Δp/(8ηL)

根据泊肃叶定律流量与压力差和血管半径的四次方成正比，因此降低中心静脉压，能明显降低病人术中出血量，但单纯降低中心静脉压而不限制液体入量使血管半径加大起不到减少出血量的作用。

限制液体入量+CLCVP可明显降低肝脏手术术中出血量。

  0  4 CLCVP麻醉管理 

1、麻醉方法

• 静吸复合全麻（或复合硬膜外阻滞）

　　静脉麻醉药：丙泊酚、瑞芬太尼；

　　吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚；

麻醉药+容量限制多数病人静脉压可达1~5cmH2O

• 硬膜外阻滞 扩血管、镇痛

2、液体控制

CLCVP的核心就是液体控制，包括两个阶段：

第一阶段：麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，不纠正病人术前和麻醉所致的液体欠缺，液体输入速度控制在1ml/kg/h，将CVP维持≤5cmH2O，SBP≥90mmHg（或MAP≥60mmHg），如果尿量低于25ml/h，即以200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出血量大于总血容量的25%）可以输入血制品。

第二阶段：肝叶切除和止血完成后，开始容量复苏以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，恢复正常的血流动力学，根据血红蛋白浓度决定是否输入红细胞。

3、血管活性药的应用

• 硝酸甘油：部分病人需要血管扩张药来降低CVP，小剂量硝酸甘油0.3ug/kg/min扩张静脉血管对血压影响小，也常需加用缩血管药或强心药物维持血压。

• 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，具有促进钙离子内流、增强心肌收缩力、改善舒张期心室顺应性，同时扩张血管，更有利于维持血压。

• 多巴酚丁胺、多巴胺：常与硝酸甘油合用。

4、体位

• 反Trendelenburg体位（头高15~30°）：也有研究认为头高45°更有利于维持LCVP；

• Trendelenburg体位(头低15°)：该体位好处：①促进下肢静脉回流，补偿因进行LCVP技术而导致的低容量性血流动力学不稳定；②增加肾小球滤过率，保护肾功能；③预防术中空气栓塞。（但腹腔镜手术中不利于外科医生暴露术野）

5、低气道压

腹腔镜肝切除术中降低气道压也有助于降低CVP

• 降低气腹压：调整气腹压≤12mmHg；

• 深度肌松；

• 允许性高碳酸血症：PCO2≤60mmHg(55~60mmHg)；

CLCVP并发症

• 低灌注：由于限制补液，增加了低血压和肾脏、肝脏、脑低灌注的危险，若使用血管收缩药维持血压则进一步减少了低血压状态下胃肠道的血供，并可能导致术后器官功能障碍。

• 空气栓塞：腹腔镜手术中，肝静脉低压低容状态下,肝静脉破口时, 腹腔内CO2可迅速大量通过肝静脉进入并栓塞肺动脉,另外如果患者存在心内右向左分流,微小的气栓可通过小静脉断面进入右心房,然后进入左心循环到达颅内造成脑损害。

  减少肝血窦开放；采用Trendelenberg体位（头低15°）可减少空气栓塞的发生。

临床上有多种方法来减少术中失血,麻醉医生在努力获得理想LCVP的同时必须保证患者重要脏器的灌注和内环境的稳定。

持续动脉血压、血气分析、酸碱平衡、电解质、体温、尿量等监测重要而且必需。术中应根据血流动力学和尿量、血乳酸浓度等指标以及手术失血量来及时补充血容量,病变肝切除后也应根据监测结果及时补足。

缩血管药物不可剂量过大,否则肝静脉阻力大幅增加反而导致肝脏内血液淤积创面渗血增加。

 患者安全永远是第一位的！

编辑：申磊

   审核：孙乾伟