【醉仁心胸】心脏手术患者是否应在手术室内拔管

徐丽颖 郭克芳                                    

复旦大学附属中山医院                     

近年来，随着快速康复和快通道麻醉技术的深入人心，越来越多的心外、麻醉和重症监护团队着眼于术毕早期拔管的问题。本期推文，我们选择了同一期刊Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia的两篇文献，将两种不同的见解予以罗列，给业内人士参考。                       

反对： 心脏手术后没有必要在手术室内拔管

心脏手术患者是术后肺部并发症、急性肾损伤和住院时间延长的高危人群。近年来心脏术后的快速康复及快通道流程受到关注，以期降低上述风险。早期拔管便是该流程中的一个要点，已被证实可缩短住院时间并减少医疗成本。多数人已认可非复杂性心脏手术后6小时内拔管是理想的做法，但有越来越多的建议进一步倡导将手术台上拔管（on-table extubation，OTE）作为心脏手术的常规。迄今为止，尚无随机对照研究支持OTE相比标准快通道拔管有任何优势，因此本文观点：不应常规实施OTE。        

现已充分证实，心脏术后延长插管（>12~24h）与术后并发症和死亡率增加有关。自1990年代以来，已反复研究并证实了早期拔管的安全性、可行性，及对重要并发症发生率的降低。 但是，对于插管时间的不当延长并没有时间上的明确定义。胸外科医师协会建议在6小时内拔管，得到了业界的认可。Crawford等对6小时这一时间点提出质疑。其将一个大型队列根据拔管时间分为0~6h、6~9h、9~12h和 12~18h组。结果显示12~18h内拔管的患者与<12h拔管者相比，死亡率和术后并发症风险显著增高，而6~9h与0~6h组未出现显著差异。根据该研究结果，研究者指出尽管无法证实6h内拔管具有优势，他们仍然支持12h内拔管不成功与死亡率、重要并发症发生率和住院时间延长相关。Cove等制定了一项拔管流程用于择期心脏手术患者。该研究分别考察了采用和未采用该流程的各100例患者，发现采用流程组的拔管时间缩短35%（6.8h vs. 10.3h），且ICU停留时间减少1天，但并没有报告住院时间、并发症发生率或死亡率同样受到影响。可能的原因是由于ICU工作流程的改进，从而允许夜间拔管。该研究结果质疑6h的时间基准从何而来，及将其作为实践目标的理由。Richey等的一项前瞻性研究也采用了早期拔管方案，发现拔管时间从7.4h减少到5.7h，对住院时间没有影响，且与既往研究相反，反而增加ICU停留时间。这两项研究都质疑了“6小时”这个先入为主的神奇数字，留下诸多疑问。致力于心脏术后6小时内拔管似乎是合理和可行的，但需要认识到，其只有与超过12小时后拔管相比才有获益。                       

已发表的关于心脏手术后手术室内拔管可行性和潜在获益的文献很少，没有一篇具有较强说服力，且多数都受到了质疑。Totonchi等考察了100例非复杂心脏手术患者，旨在确定OTE的可行性。该研究中，OTE组的术中用药选择了非大剂量舒芬太尼和吸入麻醉药。结果显示，OTE不仅可行，且能保持血流动力学平稳并减少ICU停留时间（34h vs. 48h）。OTE组咪达唑仑平均使用剂量为10mg，对照组为29mg，舒芬太尼剂量差别也很大。由于药物剂量成为混杂变量，且使用的药物剂量并不符合现今做法，不利于快速康复。目前，ⅠB级证据建议在心脏手术中使用多模式少阿片类药物镇痛方案，如对乙酰氨基酚、曲马多、右美托咪定和普瑞巴林。因此虽然OTE组的ICU停留时间较短，但将之归功于OTE是不合理的。                       

另有一些研究强调超快通道拔管（ultrafast-track extubation，UFE）的成功，但同样存在缺陷。Kianfar等考察了心脏移植患者，随机分入UFE组（定义为在手术室拔管）与延迟拔管组(late extubation，LE，定义为在ICU拔管)。结果显示UFE组的ICU停留时间与LE组相比显著缩短（1.72d vs. .2d）。组间存活率没有显著差异。排除再次手术后，再插管率亦无显著差异。两组间最显著的差异或许是LE组的拔管时间超过术后24h（平均28.7h）。Royse和Straka等致力于为实施OTE提供标准流程，但均未能证实OTE具有任何特别的益处。Royse等的研究排除了CPB时间长、血流动力学不稳定、出血、肥胖、肺动脉高压和充血性心力衰竭患者。采用这种选择性的队列后，结果显示即刻拔管是可能的，但并未证实可产生任何获益。Straka等人的研究也存在相似问题。他们成功地对150例患者在术毕后实施了OTE，其中5例由于出血需要重新探查，从而需要再插管。即刻拔管的队列仅限于接受OPCABG的患者，几乎无法代表心脏手术整体人群，因而不能提供令人信服的信息。                       

尽管上述大部分研究并未显示OTE存在危害，但作者们若不提及仓促拔管可能导致的血流动力学变化，则是不合理的。当患者从全麻中苏醒，心率会加快，血压会升高；从正压通气到自主呼吸时常会很不平稳；心脏术后患者通常依赖血管活性药物支持循环，且具有较高的隐匿性出血的风险；镇痛不足和不适会导致进一步的血流动力学变化，从而不利于伤口和吻合口的保护。Akhtar等对其一年内尝试快通道拔管的病例进行了统计分析，发现了几个限制成功的关键因素。他们计划对388例行CABG的患者实施6小时内拔管，成功率约50%。其余50%失败的原因为：深度镇静、意识模糊、出血过多和需要正性肌力药物稳定血流动力学。Kiessling等指出不能早期拔管的预测因素是：手术时间长、ASA分级>3级，NYHA分级>3级；失败主要归因于出血和呼吸并发症。众所周知，心脏手术后的并发症通常不会立即显现，可能需要一些时间来评估，也并不总是能够准确预测出血的可能性以及患者对疼痛和镇静治疗的反应。基于这些顾虑，安全地将病人转运到ICU，留出时间进行适当的评估，小心且从容地拔管似乎更为合理。                       

推广OTE的目的是改善患者的结局并减少住院时间。迄今为止，尚无令人信服的文献在成人群体中比较OTE与6小时内拔管。然而，有少数成功的快通道或快速康复流程在依从性极高的前提下显示出符合预期的结果。最具说服力且设计精良的方案当属来自Johns Hopkins的Grant等人。他们拟定了一套相当有力的的围术期方案来实施心脏手术后的快速康复。其将患者分层为低或高依从性组，流程中包括从术前计划开始的多学科合作方案。高依从性组患者术前接受多模式疼痛管理，包括对乙酰氨基酚和加巴喷丁，术中输注氯胺酮和右美托咪定，术后使用区域神经阻滞长时间控制疼痛。患者还接受标准化保护性通气策略，并完全逆转肌松。数据显示高依从性组的患者拔管较早（多在手术室中拔管），住院时间较短，但ICU停留时间没有差异。得出的结论是，一个设计精良的快速康复方案联合良好的依从性有助于早期拔管。没有证据表明住院时间缩短可直接归因于OTE，但他们断言其归因于对方案的高度依从性。因此，虽然结果令人信服，但早期拔管产生获益的时间基准依然无法确定。术后快速康复协会最近发布的指南推荐心脏手术后早期拔管（定义为到达ICU 6小时内）。指南进一步指出，无论患者风险状况，这些方案都是安全的，并可使成本下降和住院时间缩短。但目前术后快速康复协会等大型学会均没有建议支持OTE。                       

作者并不否认心脏手术后早期拔管的好处。早期拔管可通过多学科途径安全实施，也可以做到在术毕尽快实施。作者不同意的见解是OTE优于6小时内拔管。没有令人信服的证据表明 OTE可以带来超出既有的早期拔管的益处。相反，心脏手术患者容易出现并发症，如凝血功能障碍、低体温、通气血流比失调和术后谵妄，此时采取OTE是不明智的。虽然 OTE是可行且可能是安全的，但在心脏手术患者群体中，拔管失败和仓促再插管的后果是不容小觑的。既然这些病人已计划在ICU中康复，那么对拔管标准进行全面客观的重新评估，而非匆忙的OTE才是更合理的，坦率而言，后者是不必要的。                       

赞成：对适宜患者心脏手术后早期拔管                       

有益、安全且具有成本效益                      

麻醉诱导、维持和苏醒，是高质量麻醉的三个重要阶段，但心脏手术麻醉有其特殊性。传统心脏麻醉重点在诱导和维持，而将苏醒留待在ICU中进行。这一理念和做法在心脏外科领域被广泛接受。而与此公认的做法不同，有证据表明，早期拔除气管导管（术后1h内），可能对部分患者有益，包括减少肺部并发症，降低ICU费用，同时并不增加心脏手术患者的死亡率。在这篇文章中，作者反驳了Bhatia博士等人的观点，并检索了支持心脏手术后早期拔管的证据。                       

首先，对即刻拔管的定义很重要。本文者使用“即刻拔管 (immediate extubation，IE) ”和“超快速通道（ultra-fast track）来定义手术室中或术毕1h内拔管。快通道（Fast-track）指术后6h内拔管，而“传统或晚期拔管”指术毕6h后的任意拔管时间。                       

支持传统拔管方法者常声称，在手术台上拔管增加手术室停留时间，增加从关胸到离开手术室的时间窗内的设施和人员成本。陈旧的体外循环和大剂量阿片类药物技术现已逐渐被摒弃，使得手术室内拔管具备可行性。近期研究表明手术室中拔管与离开手术室后拔管相比并不延长出室时间。鉴于缝皮后的诸多步骤，包括清洁患者、粘贴敷料、固定胸管、取走铺巾、转运病人至ICU，故有足够的时间用于苏醒，且不显著延长手术室停留时间。Horswell等的队列研究纳入514例患者，均接受OPCABG术，并在粘贴敷料后15分钟内拔管，再插管率很低，且不增加并发症发病率或死亡率。在另一项研究中，Straka等报道了94%接受OPCABG手术的患者在手术结束后10分钟内拔管。    

另一个常被用来反对心脏手术后即刻拔管的焦点是再插管率。多项研究表明，即刻拔管组的再插管率与传统拔管时间的类似患者队列相似甚至更低。Dorsa等在其研究中发现即刻拔管的患者中再插管率为2.5%，最常见的原因是术后出血；而未行即刻拔管的患者的再插管率要高5倍以上（16%），表明与传统方法相比，早期拔管不增加再插管风险。Varghese和Horswell等的另两项研究也发现，即刻拔管和传统拔管时间的再插管率没有显著差异。Straka等报告在即刻拔管的患者中再插管率略高(4.4%)，再插管的原因包括纵隔出血（7例中有5例）、ICU中精神异常（7例中有1例）和心肌梗塞（7例中有1例）。在一项前瞻性观察研究中，Chamchad 等考察了3,317例接受CABG术的患者，报告在手术室内的拔管率为69%，根据临床判断拔管后再插管率仅为0.6%。另一项纳入109例在CPB下行心脏手术患者的前瞻性研究发现即刻拔管率为92%，且没有患者在24小时内重新插管。除了这些大型研究，许多小型研究也报道了采用临床判断进行病例选择后即刻拔管的安全性和低再插管率。                       

手术部位疼痛是所有患者都关心的问题。根据文献报道，胸骨正中劈开的疼痛评分不高于剖腹或骨科矫形手术。多数麻醉医师认为，即使骨科或剖腹手术的疼痛也不能成为让患者术后保持插管的原因。心脏术后疼痛管理的改善主要为多模式镇痛，包括使用区域阻滞技术来减少术后切口疼痛。竖脊肌阻滞和置管、胸骨旁阻滞、硬膜外阻滞和其他区域阻滞技术均已成功用于缓解心脏术后疼痛。此外，即刻拔管在非心脏手术的胸骨切开术后也很常见，如胸腺瘤切除术、甲状腺肿块切除术和其他非心脏胸腔内手术。因此，胸骨切开术和任何相关的疼痛并不是术后保持插管的独立因素。                       

即刻拔管安全且具有成本效益，并可避免长时间正压通气带来的不良反应。气胸、声带水肿和损伤、呼吸机相关性肺炎、肌无力、压疮、医源性败血症、念珠菌血症、肺栓塞和谵妄均与长时间机械通气有关。最近有两项研究描述了机械通气患者膈肌萎缩、无力和线粒体功能障碍，在细胞层面强调了延长机械通气时间的危害。机械通气延长与ICU内死亡率、院内死亡率和总体死亡率增加显著相关。Hill等发现机械通气时间延长患者存在更高的入院时预计死亡率、一年内再入院和入ICU概率，及更高的护理成本。 除了长时间机械通气的风险外，需要特别关注正压通气对心脏手术人群血流动力学的影响，因其与静脉回流减少、血流动力学不稳和肺部炎症密切相关。加之心脏手术后常见心肺功能异常和容量改变，正压通气的负面效果将更为明显。Dorsa等对1,196例患者进行了研究，主要目标是对所有患者进行即刻拔管。他们成功地对其中1,065人实施了拔管。结果显示，与即刻拔管相比，未在手术室中拔管的131例患者存在更高的心肌梗死(4.58% vs. 1.03%, p<0.001)、肾功能不全(7.63% vs. 2.2%, p<0.001)、卒中(2.29% vs. 0.4%, p<0.032)发生率和死亡率（10.7% vs. 1.2%，p<0.001）。Horswell等发现在接受OPCABG术的患者中，即刻拔管者心肌梗塞和其他并发症的发生率低于平均水平。此外，最近的啮齿动物研究证实了机械通气延长增加相关的炎症介质。Van der Woude和Ng等报道了仅机械通气90分钟后大鼠肺中促炎因子的上调，表明较短时间的机械通气就可能对机体产生多种心肺并发症之外的影响。                       

除此之外，即刻拔管显著影响患者和医疗系统的成本。多项研究表明，与传统拔管方法相比，快通道麻醉和即刻拔管的成本降低。ICU中的机械通气患者需要比已拔管患者更多的护理团队。在手术室中拔管的患者甚至可以绕过ICU直接进入监护强度较低的病房。插管患者还需要医师团队的监护和专门的呼吸治疗师。故缩短插管和ICU停留时间可降低患者和医疗系统成本。Varghese等人发现，即刻拔管与较短的ICU停留时间相关（p<0.0001）；同时ICU护理成本更低。                       

虽然术后即刻拔管在成人心脏手术中尚未广泛实践，但在儿科群体中多年来一直是一种被广为接受的做法。多项儿科心脏手术研究表明即刻拔管的成功率高、不良反应少。Shinkawa等人考察了909例体外循环下行心脏手术的儿科患者，研究对象排除了术前需要呼吸支持、术后机械循环支持及延迟关胸的患儿。其中590例（64.9%）即刻拔管成功。此外，早期拔管组再插管率为6.1%，晚期拔管组为15%。Tirotta等回顾性调查了637例CPB下行心脏手术的儿科患者，即刻拔管的有338例（53.1%），延迟拔管者为273例 (42.8%)。延迟拔管的危险因素包括局部低流量灌注、深低温、深低温停循环、胸骨再次切开手术、延迟关胸、心肺支持、困难插管、肺水肿，合并遗传综合征者。                        

微创术式为心脏手术提供了传统胸骨切开术外的另一种选择方案，可能更适合即刻拔管。在许多中心，微创心脏手术在全身麻醉联合区域阻滞下进行。微创心脏手术旨在减少患者不适、减少失血、加速康复，因此与即刻拔管是一种理想的组合。日本一项纳入70例患者的小型研究中，Lin等发现该队列中胸廓切开入路的所有患者均可实施即刻拔管。Neuburger等报道了65例微创二尖瓣修复术患者中有36例(55%) 可实施即刻拔管。此外，Neuburger认为麻醉管理中包含局部麻醉技术者即刻拔管成功率增加(68%)。在一项包含217例接受微创冠脉搭桥患者的大型研究中，Fraund等成功地对182例患者(83.9%)实施了即刻拔管。他们得出结论，微创心脏手术中即刻拔管是安全的，并可使手术室和ICU的资源得以更有效的利用。                       

尽管有大量文献支持心脏术后即刻拔管，但显然并不适合于每个患者。 Subramaniam等进行了一项纳入1,518名患者的回顾性队列研究，所有患者均接受标准化快通道麻醉方案。手术室内成功拔管与年龄较小、BMI较低、术前白蛋白较高、无慢性肺病和糖尿病、微创手术、孤立的冠状动脉搭桥手术、择期手术和较低剂量的术中芬太尼用量相关。Varghese等也进行了一项前瞻性队列研究，考察在儿科患者中成功即刻拔管的标准。研究显示148例CPB下行心脏手术的患儿的即刻拔管率为30.4%。即刻拔管的独立预测因子是术前未行机械通气、胎龄较大、麻醉技术，及较短的CPB时间。Dorsa等进行了一项前瞻性队列研究，考察了1,196名4岁以上接受非体外循环下冠状动脉搭桥术的患儿，他们成功对89%的患儿实施了拔管，并提出不适合即刻拔管的原因包括肾功能衰竭、糖尿病、术前放置主动脉内球囊反搏、再开手术和长手术时间。                 鉴于心脏手术技术、麻醉技术和患者期望均在不断发展，我们对待心脏手术后拔管的思考也应与时俱进。与其问“我们为什么要在手术室拔管？”，或许我们更应该考虑“为什么我们不应该在手术室里拔管？”经过仔细分析每个患者及其风险因素，结合一些简明的术中计划，可以将即刻拔管轻松整合到高质量的心脏手术麻醉方案中。   

评述                                                                                                         

随着快速康复和快通道麻醉技术的深入人心，术毕早期拔管和快速康复成为外科领域追求的标准医护方案。早期的心脏手术因为使用大剂量阿片类药物麻醉，影响了术后自主呼吸的恢复。伴随着平衡麻醉技术、短效麻醉药物、多模式镇痛以及微创心脏手术技术的发展，超快通道麻醉以及手术室内拔管成为可能。仔细设计的麻醉方案、标准医护流程、认真筛选合适患者以及手术成功顺利是手术室内拔管成功的先决条件。值得注意的是，针对个体患者，我们应仔细权衡手术室内拔管的利弊，真正做到对患者有益，而非片面追求早期拔管。                                                     

徐丽颖                                                     

郭克芳                                                    

参考文献：                                               

1.  Bhatia M and Kumar PA.  Con: Extubating in the Operating Room After Cardiac Surgery Is Not Necessary.  Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022,36 (5): 1491-1493.                                              

2. Martin S, Jackson K, Anton J, et al.  Pro: Early Extubation (<1 Hour) After Cardiac Surgery Is a Useful, Safe, and Cost-Effective Method in Select Patient Populations.  Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022,36 (5): 1487-1490.                                              

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