【麻醉热点】外周神经阻滞和硬膜外镇痛用于全膝关节置换术的比较

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    外周神经阻滞和硬膜外镇痛用于全膝关节置换术的比较   

病例 形式：回顾病例分析   

患者，男，62岁，身高178cm，体重122kg。因骨性关节炎拟行右膝关节置换术（total knee arthroplas-ty , TKA ），术前两周约看麻醉术前门诊。患者非常担心有关术后镇痛的问题，并回忆起前次左膝关节置换术后的剧烈疼痛，并且目前左膝活动受限以及慢性疼痛。患者重要的既往史包括高血压和睡眠呼吸暂停。用药包括美托洛尔和非甾体类抗炎药，因为考虑到可能导致围手术期出血的问题，后者在约看麻醉术前门诊一周前已经停止使用。该患者夜间经常使用持续气道正压通气装置。其余的病史、体格检查和诊断检查未显示其有心脏病，体格检查显示肥胖，Mallampati气道分级为三级，生命体征正常，能够合作。

患者非常担心停用非甾体类抗炎药物，因为这是唯一可缓解他右膝关节炎性疼痛的药物，他希望讨论任何能提供比他先前的关节置换术后更好的镇痛和功能恢复方案。

病例讨论   

对于膝关节的严重慢性骨关节炎，全膝关节置换术是非常有效的治疗方式，这一治疗方式在过去的二十几年里已被逐渐普遍应用。仅在2002年开展的单膝关节置换手术超过350 000例。这一数字在2004年已经上升到441 000例，而且预期到2030年将达到3 500 000例。膝关节置换术使用率显著上升的原因可归结为人口老龄化，并且手术、麻醉、镇痛技术的发展增加了手术的可行性。这些技术上的发展有助于减少失血量，缓解术后疼痛，缩短住院时间和促进功能恢复。膝关节置换术后的住院时间已经从20世纪90年代初期平均的7~10天减少到目前平均的2~4天。接下来，将针对该患者的麻醉管理进行讨论。

椎管内麻醉和镇痛   

临床研究显示全身麻醉和静脉内注射阿片类药物的相关不良反应发生率比区域麻醉/镇痛高，因而尽管很多医院对于关节置换术仍在实施全身麻醉，但是全麻的使用呈下降趋势。全膝关节置换术常伴有严重的术后疼痛，不利于患者早期活动和物理治疗，进而影响近期和远期的预后。随着区域麻醉技术的广泛应用，腰硬联合麻醉结合患者硬膜外自控镇痛已成为膝关节置换术的一种普遍麻醉/镇痛方式。与患者静脉内自控镇痛相比，硬膜外镇痛已被证实能降低术后失血量，提供优越的疼痛控制和改进术后功能性恢复。硬膜外镇痛常用的药物包括阿片类药物如芬太尼，局麻药如布比卡因（目前许多医院使用罗哌卡因，因为其具有更好的感觉神经阻滞性能和心脏安全性），或者两者联合使用。硬膜外镇痛常见的相关副作用包括低血压、尿潴留、瘙痒、恶心、呕吐和头疼。严重的术中低血压可引起术后恶心呕吐，且与术后认知功能下降有关。这可能不利于早期物理治疗的实施，而物理治疗对改善膝关节活动范围起关键作用。严重不良反应如硬膜外血肿，相关的神经损伤，呼吸抑制和感染也有报道。

若本病例患者同意运用椎管内麻醉，腰硬联合麻醉是比较理想的选择，布比卡因10~15mg和芬太尼25ug注入蛛网膜下腔以协同镇痛。鉴于该患者有睡眠呼吸暂停病史，当鞘内注射阿片类药物时要谨慎，因其可引起呼吸抑制。短效阿片类药物可安全用于鞘内注射，但是需要适当的术后监测。此外，该患者应该接受多模式镇痛（表17.1)。由于患者的睡眠呼吸暂停病史，维持术后镇痛可单用一种局麻药维持或者联合使用可乐定（小剂量时有α2-肾上腺素受体激动作用）作为辅助药物，从而避免在硬膜外加入麻醉药物。当患者使用持续气道正压通气时需要监测呼吸参数。在患者的恢复期，可通过硬膜外滴注提供镇痛。根据患者是否达到理疗师所制订的出院标准，可在术后第三天或者更早时间拔去硬膜外导管。是否单独运用阿司匹林预防关节置换术尤其是接受微创置换的患者的深静脉血栓，尚存在争议。

表17.1推荐的多模式用药

在那些为预防术后深静脉血栓而接受低分子肝素治疗的患者中，发生硬膜外血肿的风险更大，特别是涉及下肢手术的患者。  21世纪初期，低分子量肝素逐步普遍用于预防深静脉血栓增加了外周神经阻滞（和持续导管技术）在骨科手术后疼痛治疗中的应用。因此，在全膝关节置换术后，低分子肝素和其他抗凝剂的使用在术后镇痛方法的选择上起着决定性作用。  

外周神经阻滞   

在为下肢手术提供术后镇痛方面，神经阻滞已成为硬膜外镇痛的一种很好替代技术，特别是考虑到目前的抗凝指南时。外周神经阻滞可以通过单次注射或者持续输注进行。在下肢手术中，可以采用股神经阻滞，坐骨神经阻滞，闭孔神经阻滞或者“三合一”阻滞。在膝关节置换术中最常用股神经阻滞，可单独使用或者联合坐骨神经阻滞。完成股神经阻滞后，患者转为侧卧，通过臀部入路放置坐骨神经外周导管。从解剖学上来说，与坐骨神经结合股神经阻滞方式相比，闭孔神经结合股神经阻滞方式提供了更好的镇痛效果。实施有效的闭孔神经阻滞是有挑战性的。“三合一”的阻滞方式是通过单次注射来实施股外侧皮神经、股神经和坐骨神经阻滞。

几项研究比较了外周神经阻滞（单独使用股神经阻滞或者联合坐骨神经阻滞）和硬膜外阻滞的镇痛效果和副作用的发生率。在比较这两种技术的系统性研究综述中，Fowler等人得出结论：硬膜外阻滞和外周神经阻滞镇痛效果相似，但是外周神经阻滞所引起的副作用（如低血压，尿潴留，神经损伤）的发生率较低。外周神经阻滞相关神经损伤引起的发病率远远低于椎管内损伤。这一综述还评估了坐骨神经和股神经联合阻滞可能带来的潜在好处，但结果表明并无额外的好处。虽然腰丛阻滞与腹股沟下股神经阻滞（即“三合一”阻滞）相比，闭孔神经阻滞效果更好，但是目前尚不清楚加强对闭孔神经阻滞的强度有无益处。虽然外周神经阻滞所引起的股四头肌乏力发生率更高，影响患者早期的活动，但是出院时两组患者的康复结果似乎并无区别。仅有限的证据显示是否连续股神经阻滞比单次股神经阻滞效果更佳。由Salinas等人所组织的随机试验显示，连续股神经阻滞（相对于单次阻滞）更能减少疼痛评分和显著增加阿片类药物用量，而两组的住院时间和功能恢复并无区别。虽然机制并不明确，但是在外周神经阻滞中加入100ug的可乐定能延长镇痛时间。

本病例中合理的可选择性方案，即在术前置入股神经和坐骨神经导管，通过单独使用这种PNB或者联合小剂量单次脊髓麻醉为全膝关节置换手术提供足够的麻醉深度。两个外周导管应使用低浓度的局部麻醉药，以便患者积极参与物理治疗。把神经阻滞作为多模式镇痛中的一部分也很重要，其可根据患者在围手术期间的恢复情况来做出调整。

阿片类药物和阻塞性睡眠呼吸暂停   

若拟行手术患者确诊或疑似患有阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea , OSA），这一诊断可影响到麻醉和术后镇痛方式的选择。对于每一位肥胖成年患者，术前评估应包括以下问题如夜间打鼾，和（或）鼻息声和（或）呼吸暂停及白天嗜睡情况（表17.2）患有OSA的患者对于阿片类药物，镇定剂的镇静效果特别敏感。阿片类药物已经被证明能增强睡眠效果和减少觉醒。无OSA的患者，在使用阿片类药物或其他镇静剂后引起的低氧血症和高碳酸血症可通过触发颈动脉和脑干化学感受器来增加呼吸驱动。但是患OSA的患者，这种生理反射易受阿片类药物和其他镇静剂的影响。在这些患者当中，则建议避免用阿片类药物镇痛，而应该在术后使用包括区域镇痛在内的多模式镇痛方案。这类患者（正如本例中所描述的一样）在围手术期继续使用持续气道正压通气装置很重要，而且应该持续监测血氧饱和度。鉴于全膝关节置换术后疼痛的严重度，即使成功地实施了外周神经阻滞，仍有必要恰当地使用阿片类药物。

表17.2 睡眠呼吸暂停的筛查问题

全膝关节置换术的多模式镇痛 

手术引起的组织炎症反应触发了前腺素的产生。前列腺素，特别是PGE2，通过使外周疼痛感受器对机械和化学的疼痛介质敏化来调节疼痛。前列腺素也被证实在中枢致敏作用中起到很重要的作用。环氧合酶（COX-2）的一个同工酶主要负责PGE2的产生。选择性COX-2抑制剂减少术后炎症和疼痛，且能改进患者全膝关节术后的功能恢复。不同于其他的非甾体类抗炎药，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布不造成凝血障碍，所以患者能一直使用塞来昔布直到手术当天，而且术后还能继续使用。这种药物解决这个病例里的患者所关心的一个问题，在手术前停止非甾体类抗炎药物可引起术前疼痛的加剧（骨关节炎的暴发），这反过来会增加术后疼痛评分。在术前停用非甾体类抗炎药的患者应可使用COX-2抑制剂，且在术后可使用10~14天（推荐剂量如见表17.1）直到手术所引起的炎症被消除。普瑞巴林是一种α2-δ配体，可与COX-2抑制剂协同作用来减少术后痛觉过敏。在随机对照试验中，骨科患者在围手术期间使用加巴喷丁和普瑞巴林，结果表明有类似阿片类药物效果(10%~20%)。然而不管是这两种药物单独使用还是联合使用都不能完全取代阿片类药物的镇痛作用。尽管如此，它们在术后多模式镇痛方案中是很有价值的部分。另外，普瑞巴林和加巴喷丁的使用可能减少膝关节手术（正如这个案例所描述的一样）后慢性疼痛的发生率。对于那些已经因前次手术而遭受慢性疼痛且正在经历另一手术的患者，其预后不良的风险更高。因此，在围手术期医师应该尽可能地减少手术反应，包括肱骨源性和神经源性，以改善患者预后。该患者在围手术期间还可以使用其他药物，包括对乙酰氨基酚（昼夜使用，不超过4g/d )、镁（N﹣甲基﹣D﹣门冬氨酸拮抗剂）和维生素C（抗氧化剂）。

  小结     

拟行全膝关节置换术的患者应使用COX-2抑制剂直至手术当日，以缓解骨关节炎性疼痛。在围手术期应使用多模式镇痛方案。术后管理应包括股神经导管或硬膜外方式使镇痛效果最优化，以便患者能积极进行物理治疗，改善功能预后。

  关键信息     

1．术后镇痛对于全膝关节置换术患者的术后长期恢复是必须的，可安全实施外周神经阻滞或者硬膜外阻滞。

2．患有0SA的患者给麻醉医师带来了很大的挑战性，在给予阿片类药物和镇痛剂时需要谨慎。

3．术后急性疼痛与慢性疼痛的发生有密切关系。有效的多模式镇痛包括椎管内或外周神经阻滞能降低持续术后疼痛的发生率。

  问题  

1．下列陈述哪项是正确的：

A. 手术后疼痛控制不良将导致预后良好

B. 患有睡眠呼吸暂停的患者能安全地使阿片类药物

C. 良好的术后镇痛与促进功能恢复有关

D. 骨科手术患者不应该实施外周神经阻滞

答案： C

2．普瑞巴林作用于哪个受体？

A. N﹣甲基﹣D﹣天冬氨酸受体

B. 乙氨基丁酸受体

C. 钙通道α2-δ亚单位

D. 抑制前列腺素

E. 作用在α2通道

答案：C

3. 以下的问题中除了哪一个肥胖患者是需要被问到的？

A. 打鼾史

B. 夜间觉醒史

C. 清晨昏睡和日间瞌睡史

D. 不带家用CPAP机入院

答案：D

笔记/关勇

排版/叮当丸子麻

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