腰方肌阻滞可减轻腹腔镜肾上腺切除术患者术后的疼痛并促进康复：一项随机对照试验

来源：PUMCH麻醉大讲堂

本期介绍北京协和医院麻醉科袁青、崔旭蕾等人于2021年11月在BMC Anesthesiology杂志发表的论文“Transmuscular quadratus lumborum block for postoperative pain and recovery after laparoscopic adrenalectomy: a randomized controlled trial”，探讨经肌肉腰方肌阻滞（transmuscular quadratus lumborum block, TMQLB）对腹腔镜肾上腺切除术患者术后的疼痛程度、康复情况及满意度的影响。

影响因子“ 2.217 ”

 袁青（第一作者），崔旭蕾（通讯作者）

研究背景

腰方肌阻滞作为一种腹部躯干阻滞技术，已被证实可以为包括剖宫产、腹腔镜、结肠切除术、肾盂成形术在内的腹部手术提供术后镇痛。经肌肉腰方肌阻滞（transmuscular quadratus lumborum block，TMQLB）最初由Børglum教授设计提出，其推测的镇痛机制是药液通过腰方肌和腰大肌之间的平面向头侧扩散至胸椎旁间隙，从而发挥镇痛作用。我们前期进行了解剖预研究，通过TMQLB在新鲜大体上注射亚甲蓝，发现药液可通过弓状韧带后方向头侧扩散至胸交感干，并浸润胸段脊神经的腹侧支（图1B-C）。

TMQLB之前已被证实可用于腹腔内手术的术后镇痛，但其在腹膜后手术的应用尚未得到充分研究，因此本研究主要探讨经肌肉腰方肌阻滞(TMQLB)对腹腔镜下肾上腺切除术患者术后的疼痛程度、康复及患者满意度的影响。

研究方法

本研究前期纳入72名年龄在18至70岁之间，ASA I-II，计划行腹腔镜下肾上腺切除术的患者，随机分为两组，行单次TMQLB，具体阻滞方法如下：患者取侧卧位，将凸阵探头垂直放置于髂嵴腋后线处识别三叶草征，穿刺针从探头后缘平面内进针，穿过腰方肌到达腰方肌和腰大肌之间的筋膜间隙，注射药物分别为0.5%罗哌卡因和0.9%生理盐水，剂量均为0.4ml/kg（图1A）。研究的主要结局指标是术后12小时通过数字评分量表（NRS，0-10）评估患者的运动痛。次要观察结果包括NRS评估的静息痛和运动痛，以及术后康复的相关指标。

图1. TMQLB的超声图像和染料扩散范围 A. TMQLB的超声图像，白箭头所指为进针路径，目标为腰方肌和腰大肌之间的平面，并且注意避免穿过腰大肌，药液在腰方肌和腰大肌之间扩散；B. 在腹腔中，染料（蓝色）浸润到髂腹下神经（绿色箭头）周围，而腰丛（白色箭头）没有被染料浸润；C. 在胸椎旁间隙可以看到染料（蓝色）浸润胸交感干（黄色箭头）和肋间神经（蓝色箭头）。ES，竖脊肌；PM，腰大肌；QL，腰方肌；TP，横突；VB，椎体。

图2. CONSORT流程图

研究结果

与对照组相比，TMQLB组术后12小时的运动NRS评分较低（中位数2 vs. 3，p=0.024），术中芬太尼用量更少（247.08±63.54 vs. 285.44±74.70，p=0.022），术后补救用药曲马多的使用率更低（5.6 vs. 27.8%，p=0.027），术后恶心呕吐发生率也更低（11.1 vs. 25%，p=0.220）。TMQLB组患者对镇痛效果的满意度较好（83.3 vs. 25%，p<0.001），卧床时间较短（16.5 vs. 21 h，p=0.004），排气较快（18.5 vs. 23.5 h，p=0.006）。

结论

TMQLB可以减轻腹腔镜下肾上腺切除患者术后的运动痛，提高患者的麻醉满意度，缩短卧床时间和排气时间。

述 评

      本研究证实TMQLB可以减轻腹腔镜肾上腺切除术患者的活动痛而非静息痛，这可能是因为腹腔镜肾上腺切除术术后的静息痛程度较轻，但是充分的术后镇痛仍然是必要的，因为术后镇痛有利于患者早期下床活动和胃肠蠕动恢复，这也是术后快速康复的关键内容。而本研究的结果也证实TMQLB可以帮助患者在腹腔镜肾上腺手术后早期下床活动，促进肠道功能恢复。

      TMQLB的镇痛机制及作用范围之前一直受到争议，我们的解剖学结果证明TMQLB的药液是向头侧扩散并浸润胸交感干及胸段脊神经的腹侧支。然而有部分研究者认为TMQLB可以向尾侧扩散并阻滞腰丛，我们认为这可能是由于穿刺时阻滞针穿过腰大肌导致局麻药液注射至腰大肌内，然后扩散至腰丛。因此，我们在穿刺过程中严格避免穿过腰大肌，从而避免腰丛阻滞的情况发生。在我们的研究结果中也可以看到，TMQLB组患者术后下床活动时间缩短，并且没有患者出现下肢肌力减退的情况。

      本研究首次报道了TMQLB在腹腔镜肾上腺手术术后镇痛和康复中的作用，并且通过解剖学研究阐明了TMQLB的镇痛机制，为TMQLB的应用提供了更多证据。

第一作者

袁青 北京协和医院麻醉科

袁青 医学博士

北京协和医院麻醉科主治医师。2015年毕业于北京协和医学院临床医学八年制，发表第一作者SCI文章3篇，第一作者中文文章5篇。研究方向：神经阻滞疼痛治疗。

通讯作者

崔旭蕾 北京协和医院麻醉科

崔旭蕾 医学博士

北京协和医院麻醉科副主任医师，硕士研究生导师，博士后副导师，疼痛治疗亚专业组组长。

中华医学会麻醉学分会超声学组委员兼秘书；中国医师协会疼痛医师分会高级别专家组成员；北京医学会麻醉学分会疼痛学组 副组长；北京医学会疼痛学分会青年委员；主持医科院创新基金1项、医科院教学基金1项；主持北京协和医院“新技术新项目”1项；入选首都医疗卫生领域创新力培养探索计划；主编国内首部脊柱超声相关专著《麻醉与疼痛治疗相关脊柱超声切面解析》；第一或通讯作者发表SCI文章10余篇，第一或通讯作者发表中文核心期刊文章30余篇，专利4项，转化1项。

供稿：袁   青  崔旭蕾

审校：陈唯韫  裴丽坚

编辑：北京协和医院麻醉科手术室

打赏