临床研究|超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年患者全髋关节置换术中的应用

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超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年患者全髋关节置换术中的应用  

刘绪华 谢珏 袁从旺 芮云峰 孙杰

东南大学附属中大医院麻醉科

通信作者：孙杰

Email: dgsunjie@hotmail.com

【摘要】目的 探讨术前行超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年患者全髋关节置换术中的应用效果。

方法 回顾性分析择期在全身麻醉下行全髋关节置换术的老年患者98例，男40例，女58例，年龄≥65岁，BMI 16～28 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。根据术前是否行髂筋膜间隙阻滞分为两组：髂筋膜间隙阻滞组（F组，n=43）和对照组（C组，n=55）。根据性别、年龄、BMI、ASA分级、基础疾病、手术方式进行倾向评分匹配。收集手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量、术后2、6、12、24、48 h静息和活动时NRS评分、首次下床活动时间、住院时间、术后48 h镇痛满意度评分、术后48 h内患者自控静脉镇痛（PCIA）有效按压次数以及术后48 h内PCIA舒芬太尼用量。记录术后输血、入ICU以及相关不良反应（包括肺部感染、尿路感染、心律失常、术后恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、嗜睡）的发生情况。

结果 匹配后F组和C组各纳入患者43例。F组术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量明显少于C组（P＜0.05）。F组术后2、6 h静息时NRS评分以及术后2、6、12、24、48 h活动时NRS评分明显低于C组（P＜0.05）。F组首次下床活动时间、住院时间明显短于C组（P＜0.05），F组术后48 h镇痛满意度评分明显高于C组（P＜0.05），F组术后48 h内PCIA有效按压次数以及PCIA舒芬太尼用量明显少于C组（P＜0.05）。F组术后恶心呕吐及尿潴留的发生率明显低于C组（P＜0.05）。两组手术时间、麻醉时间、术中出血量、术后12、24、48 h静息时NRS评分、术后输血、入ICU以及肺部感染、尿路感染、心律失常、术后瘙痒、嗜睡发生率差异均无统计学意义。

结论 术前行超声引导下髂筋膜间隙阻滞能为老年患者全髋关节置换术后提供良好镇痛，减少镇痛药物的使用，提高镇痛满意度，同时促进患者术后早期恢复。

【关键词】髋关节置换术；髂筋膜间隙阻滞；镇痛；倾向评分匹配；老年

随着我国老年人口不断增加，髋关节骨折的发病率也在不断升高，老年患者行全髋关节置换术在临床上日趋多见。创伤、疼痛刺激、失血给代偿功能减退的老年患者造成不可忽视的影响。既往研究[1-3]表明术后疼痛控制对更早的下床活动，更好的功能恢复有显著影响。此外，有效的疼痛控制可以缩短住院时间和降低发生血栓事件的风险，从而提高患者满意度。髂筋膜间隙阻滞操作简单安全，可同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经[4-5]，已被广泛应用于髋关节置换术后辅助镇痛[6]。本研究采取倾向评分匹配法控制混杂因素，探讨术前行髂筋膜间隙阻滞对老年患者全髋关节置换术中的应用，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准（2020ZDSYLL066-P01），通过医院电子病历系统、手术麻醉记录系统以及麻醉科镇痛小组疼痛管理系统收集2019年1月至2020年10月择期在全身麻醉下初次行髋关节置换术的患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI 16~28 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，经CT和X线片等影像学检查及常规检査符合髋关节骨折的诊断标准，无麻醉药物过敏史、神经性疾病，视觉与听力功能、脏器功能均正常。排除标准：术前严重低血容量，合并严重心脑血管疾病，合并严重肝、肾等重要脏器病变，存在严重精神疾病或认知功能障碍，长期服用阿片类药物或抗抑郁药或镇静药，术中不明原因恶性心律失常、血流动力学难以维持，需行心肺复苏电除颤，术中发生严重过敏反应，血流动力学难以维持，术后行髂筋膜间隙阻滞或未使用患者自控静脉镇痛（patient-corrtrolled intravenous analgesia, PCIA）。根据术前是否行髂筋膜间隙阻滞分为两组：髂筋膜间隙阻滞组（F组）和未行髂筋膜间隙阻滞组即对照组（C组）。

麻醉方法  超声引导下髂筋膜间隙阻滞：患者仰卧位，消毒，将高频线阵探头置于髂前上棘，识别出髂前上棘和髂肌，髂筋膜覆盖于髂肌之上，采用平面内技术，确定针尖位于髂筋膜下时，单次予0.187 5%罗哌卡因40 ml。术后采用PCIA，配方为：舒芬太尼150 μg+托烷司琼10 mg，配成150 ml，背景剂量2 ml/h，单次注射量2 ml，锁定时间15 min，维持镇痛48 h[7]。

观察指标  记录性别、年龄、BMI、ASA分级、基础疾病（高血压，糖尿病，脑血管病，冠心病，贫血，心律失常）等基线资料以及手术方式、手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中舒芬太尼和瑞芬太尼的使用量。记录术后2、6、12、24、48 h静息和活动时NRS评分，首次下床活动时间（手术结束至第1次下床活动的时间），住院时间，术后48 h镇痛满意度评分[8](患者对过去48 h疼痛管理及镇痛效果的满意度进行评分: 0 分，完全不满意; 10 分，非常满意)，术后48 h内PCIA的有效按压次数，术后48 h内PCIA舒芬太尼用量，术后是否输血、是否入ICU以及肺部感染、尿路感染、心律失常、术后恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生情况。

统计分析  采用SPSS 25.0进行数据分析。首先对于基线资料（性别、年龄、BMI、ASA分级、基础疾病）以及手术方式进行两组间的差异分析，对基线不齐的资料进行倾向评分匹配，1∶1比例匹配，卡钳值为0.05，将研究人群进行基线均衡匹配，得到新的数据集。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，采用非参数检验进行差异性分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验（包括连续性校正法和Fisher确切概率法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究通过系统共检索到患者156例，通过排除病历资料不全患者16例，二次行髋关节手术患者4例，肝肾功能明显异常患者5例，认知功能障碍、无法沟通交流患者3例，术中发生过敏反应患者1例，术后未使用静脉镇痛泵患者19例，术后行髂筋膜间隙阻滞患者10例，最终纳入98例，其中F组43例，C组55例。

匹配后F组和C组各纳入患者43例。匹配后两组性别、年龄、BMI、ASA分级、基础疾病、手术方式差异均无统计学意义（表1）。

F组术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量明显少于C组（P＜0.05）。两组手术时间、麻醉时间和术中出血量差异无统计学意义（表2）。

F组术后2、6 h静息时NRS评分以及术后2、6、12、24、48 h活动时NRS评分明显低于C组（P＜0.05）。两组术后12、24、48 h静息时NRS评分差异无统计学意义（表3）。

F组首次下床活动时间及住院时间明显短于C组（P＜0.05），F组术后48 h镇痛满意度评分明显高于C组（P＜0.05），F组术后48 h内PCIA有效按压次数和术后48 h内PCIA舒芬太尼用量明显少于C组（P＜0.05）（表4）。两组术后输血[F组5例（12%） vs C组6例（14%）]、入ICU[F组1例（2%） vs C组1例（2%）]差异无统计学意义。

F组术后恶心呕吐和尿潴留发生率明显低于C组（P＜0.05）。两组术后肺部感染、尿路感染、心律失常、瘙痒和嗜睡发生率差异均无统计学意义（表5）。两组均无一例出现呼吸抑制。

讨论

随着全球老龄化社会的不断发展，全髋关节置换术已成为目前临床关节外科常见的手术之一。本研究对围术期相关资料进行比较，除手术方式外，其他基线资料均无统计学差异。后外侧入路（posterolateral approach, PLA）和直接前方入路（direct anterior approach, DAA）是全髋关节置换术较为常见的两种手术入路。PLA术中需要离断臀大肌、梨状肌及股方肌等外旋肌群，肌肉损伤重、创伤大、失血多，导致术后疼痛重、康复周期长[9-11]。DAA术式从缝匠肌、阔筋膜张肌的肌间隙中进入，不损伤外旋肌群等髋关节周围肌肉，保护髋臼后侧的软组织。DAA术式术中失血量较少，术后下床时间更早，住院时间更短，能有效地帮助髋关节周围组织重建，降低甚至避免一些术后并发症的产生[12]。因此不同的手术方式对患者术后康复有显著影响。本研究根据手术方式进行倾向评分匹配，消除手术方式这一混杂因素后对术前是否行髂筋膜间隙阻滞进一步分析。

髂筋膜间隙前方以髂筋膜为界，后方以髂腰肌为界，是一个潜在的腔隙，髂筋膜间隙阻滞能有效地阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，用于髋关节置换术围术期镇痛效果良好[13]。

本研究结果显示，术前行髂筋膜间隙阻滞明显减少术中阿片类药物用量，降低术后NRS评分，缩短术后首次下床活动时间和住院时间，减少术后阿片类药物用量，提高患者术后镇痛满意度评分，促进患者快速康复，这与以往研究是一致的[14-15]。

Williams等[16]研究表明，周围神经阻滞较传统阿片类药物镇痛方式不良反应少，效果明显而持久，对患者影响小。因此,术前行髂筋膜间隙阻滞术后48 h的镇痛效果明显优于围术期未行髂筋膜间隙阻滞的患者，术前行髂筋膜间隙阻滞术后48 h内PCIA舒芬太尼使用量也明显少于围术期未行髂筋膜间隙阻滞的患者，并且术后恶心呕吐、尿潴留的发生率也明显降低，提示术前行超声引导下髂筋膜间隙阻滞可减少阿片类药物过量使用所产生的不良反应。

疼痛导致老年患者全髋关节置换术后卧床时间延长，影响胃肠功能恢复，并增加了深静脉血栓的风险，严重疼痛导致神经持续过度兴奋，还可诱发心肌缺血，因此，科学有效地围术期疼痛管理，对提高全髋关节置换术老年患者预后水平至关重要[17]。围术期多模式镇痛是早期快速康复的重要支撑，术前镇痛有效抑制外周和中枢敏感化，阻断中枢的可塑性变化，抑制了交感低级中枢的传出神经，达到保护性镇痛[18]。

同时本研究也存在一定的局限性。本研究是单中心回顾性分析且样本量相对较小，研究的结果可能存在一定的偏倚和混杂因素，而且未作长期随访观察，尚需大样本多中心的前瞻性临床研究进一步观察。

综上所述，术前行超声引导下髂筋膜间隙阻滞能为老年患者全髋关节置换术提供良好的镇痛，减少镇痛药物的使用，提高镇痛满意度，促进患者术后恢复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.04.004

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编辑|秦婷婷

审核|张伟

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