一文解读:肺部磨玻璃结节到底随访还是手术?

2022
06/15

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肿瘤医学论坛
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决定手术时机主要依据结节的大小、实性成分大小和动态随访变化。GGN的亚肺叶切除正在被越来越多医师接受,但我们仍需等待前瞻性随机对照试验的长期随访结果。

随着肺癌CT筛查的普及,肺部磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)的检出率也逐渐增高。若遇到患者拿着胸部CT来咨询时,作为医生应该如何处理?是随访还是做进一步的检查?

肺部GGN是指CT可见边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影

肺磨玻璃结节根据结节内部成分的均匀程度不同分为单纯性磨玻璃结节(pGGN)和混合性磨玻璃结节(mGGN)。

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恶性的肺部磨玻璃结节都有哪些特点?

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一、肺部磨玻璃结节的随访

肺部结节在没有明显恶性征象,实性结节、部分实性结节大小在 8mm 以下;纯磨玻璃结节<10mm,可以通过定期随访观察结节变化,如果有进展,可进一步做局部结节 1024CT 靶扫描(与病理符合率可高达95%)或结节穿刺,如果没有明显变化,需继续随访观察。

  • 对于<6mm 的肺部磨玻璃结节,可在 1 年后复查胸部 CT,若结节增大或实性成分增加,则可于 3~6 个月后再行胸部 CT 复查

  • 病变直径在 6~10mm 之间,建议半年后复查胸部 CT,若增大或变实,有恶性征象者,则考虑手术治疗;

  • 对于>10mm 的病变则随访时间缩短至 3-6 个月,若增大或变实,有恶性征象者,则考虑手术。

1、单纯性GGN

Kakinuma等分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者,发现了439个直径≤5 mm的单纯性GGN。在>5年的随访过程中,只有45个(10.3%)增大,并且其中只有4个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌2例,浸润性腺癌2例),且这4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。表明对于<6mm的单纯性GGN不需要短期随访。

Yankelevitz等采用CT筛查57496例患者,其中单纯性GGN者2392例(4.2%),单纯性GGN中确诊了73例腺癌,从发现到治疗的中位时间为19个月。22例患者在随访过程中出现了新增的实性成分,从单纯性GGN到混合性GGN的中位时间为25个月。随访78个月后,肺癌患者的术后生存率为100%,表明任何大小的单纯性GGN可以按照12个月的间隔进行安全的随访。同时,有研究显示,≥6mm的单纯性GGN可以安全地进行随访,其生长缓慢,通常需要3~4年才能长大或新增实性成分。

2、混合性GGN

Fleischner指南建议,对于<6mm的孤立性混合性GGN,不要进行常规随访。因为在临床实践中,很难在如此小的结节中判断是否存在实性成分,所以通常不需要随访。

对于≥6mm的混合性GGN,若其实性成分<6mm,建议每年进行随访,至少持续5年。因为虽然混合性GGN具有更高的恶性可能性,但实性成分<6mm的结节通常多为原位腺癌或微浸润腺癌,而非浸润性腺癌,其切除后5年生存率为100%。如果实性成分≥6mm,则推荐短期随访,确认其持续存在后早期干预。越来越多研究表明,实性成分越大,侵袭和转移的风险就越大,其临床表现和预后与实性结节越相似。

二、肺部磨玻璃结节的干预时机

判断何时干预GGN主要依靠GGN的大小、实性成分的大小和动态随访变化。

临床工作中部分5~10mm的GGN可以积极干预:

  • 贴近脏层胸膜的外周型GGN:可局部切除;

  • 存在高危因素:既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史;

  • 影像学存在恶性肿瘤征象:分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性;

  • 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)代谢增高;

  • 患者对于GGN极度焦虑,无法缓解。

还有部分5~10mm的GGN需谨慎处理:

  • GGN位于肺实质内,无法局部切除;

  • 未动态随访的纯GGN;

  • 部分实性GGN,但影像学无恶性征象,或PET-CT表现为无代谢或低代谢;

  • 高龄,一般状况差;

  • 多发GGN。

三、肺部磨玻璃结节的诊疗误区

  • 抗生素的应用:Khokhar等研究了293例小结节,按是否使用抗生素分为两组,结果显示,使用和不使用抗生素的小结节患者的缓解率分别为33%和27%,无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中,缓解率同样无明显差别。

  • PET-CT检查:PET-CT对于小的纯GGN无诊断价值,对于8~10mm的部分实性GGN,在进行创伤性检查前建议行PET-CT检查。

  • GGN贴近胸膜容易胸膜腔播散:有研究表明,纯GGN不会侵犯脏层胸膜,因此不会有胸膜腔播散的风险。

四、肺部磨玻璃结节的手术治疗

肺叶切除术仍是治疗肺癌的首选,并且在GGN的治疗中也可以取得令人满意的效果。但亚肺叶切除在GGN治疗中的应用得到了越来越广泛的关注。有研究表明,对于单纯性GGN成分为主的结节,亚肺叶切除可以取得与肺叶切除相似的预后;而对于实性成分较多的GGN,亚肺叶切除仍存在争议。

前瞻性随机对照临床试验JCOG0802已经公布初步结果,与肺叶切除比较,肺段切除除了失血量略多(分别为50和44.5ml)、重置胸管率较高(分别为3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘘发生率略高(分别为9%和7%),肺段切除与肺叶切除的术后短期效果相似。

病例讨论:

女性,47岁。

2021年9月体检,发现左肺下叶14mm左右的结节。

2018年7月也做过CT。2021年CT相比2018年结节增大,实性成分有所增加

2021年10月全套肺癌肿瘤标志物检测结果正常。

2022年2月做CT薄层平扫。肺结节增大了0.5mm。

2022年3月,肺癌自身7项抗体检测结果正常。

2022年2月的胸部薄层CT图像:

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主病灶位于左下叶,见实性成分为主(粉色箭头),边缘少许磨玻璃成分(绿色箭头),有毛刺牵拉(蓝色箭头),病灶分叶明显(砖色箭头),局部边缘特别整齐(黄色箭头,小叶间隔?)。

2018年7月的CT图像:

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上图层面明显是混合磨玻璃病灶,轮廓清楚,有分叶(砖色箭头)、瘤肺边界清,且有显著磨玻璃成分(绿色箭头),实性成分当时就有(粉色箭头),而且密度不低。感觉与恶性很符合。

对比其2018年7月与2022年2月的片子,病灶初发现时已经是较为典型的浸润性腺癌表现,随访后是明显进展变实的,所以对比后看,基本可排除慢性炎与肉芽肿性炎的可能性。因此不建议继续随访,应手术治疗。

综上所述,决定手术时机主要依据结节的大小、实性成分大小和动态随访变化。GGN的亚肺叶切除正在被越来越多医师接受,但我们仍需等待前瞻性随机对照试验的长期随访结果。

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关键词:
肺部,结节,手术,CT

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