经会阴前列腺模板穿刺活检技术

2022
06/15

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医学镜界
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经会阴模板映射活检是安全、可耐受且准确的诊断技术。尽管有相关的前期资源成本,但据报道,与传统的 TRUS 引导活检相比,TTMPB 可提高临床上显着的癌症检出率。

Template Mapping Biopsies: An Overview of Technique and Results

Cite this chapter

Reddy, D., Ahmed, H.U. (2021). Template Mapping Biopsies: An Overview of Technique and Results. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_9

前列腺模板穿刺活检技术

  • 前列腺癌的金标准调查包括临床检查和疾病的组织学确认。与传统的随机经直肠超声 (TRUS) 活检相比,经会阴前列腺模板穿刺活检具有很高的诊断准确性,同时提供特定的疾病定位和预期的肿瘤体积,可实现准确的风险分层,同时改善对疾病缺失的确认。此外,模板映射前列腺活检允许对前列腺的所有区域进行系统评估,因此是验证研究的理想参考。

关键词

  • 经会阴前列腺模板穿刺活检

  • 映射活检

  • 前列腺癌和映射活检

  • 经直肠超声引导下活检

  • RUS 引导的活检

基本原理和背景

英国指南要求在决定管理方案之前进行组织学诊断和分期,但诊断时已证实前列腺癌驱动的转移除外。在接受主动监测的患者中,当前的 NICE 指南 (CG175) 主张在监测 12 个月后使用确认性前列腺活检 [   1  ]。本指南还建议使用磁共振成像 (MRI) 来确定需要重复活检的患者,这些患者显示高级别前列腺上皮内瘤变 (HGPIN)、活检显示非典型小腺泡增生 (ASAP)、直肠指检 (DRE) 异常) 在与年龄相关的前列腺特异性抗原 (PSA) 水平升高的情况下,或尽管先前的活检呈阴性但仍继续怀疑前列腺癌。最终,活检的形式没有规定,因此由临床医生决定在他们的临床环境中评估最临床相关和可用的技术。经直肠超声 (TRUS) 引导的活检已得到很好的证实,但有许多局限性。

过度诊断微不足道的癌症

英国癌症研究中心报告称,前列腺癌是英国男性最常见的癌症,每天有 130 例新病例 [   2   ]。当进行 TRUS 引导的活检时,癌症诊断率显着上升至 25% [ 3、4  ]  。TRUS 活检后进行组织学诊断的非选择性性质导致检测到大量临床上无关紧要的癌症 [ 5 , 6 , 7 ](图9.1)。其后果包括与随访相关的诊断焦虑和医疗保健负担,此时疾病本身可能是惰性的,并且不会影响生活质量或总体生存率 [ 8 ]。

图 9.1  

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过度检测无临床意义的前列腺癌。  

抽样的系统性不足

由于针活检的随机部署,在至少两次阴性 TRUS 活检之前 [ 9   ]后,接受经会阴前列腺模板穿刺活检 (TTMPB) 的患者注意到 TRUS 活检的假阴性率在 68% 左右。纳菲等人。证明模板活检比 TRUS 增加了癌症检出率 (CDR),在之前有一次 TRUS 活检阴性的男性中 [   10   ]。值得注意的是,由于遇到的机械挑战,TRUS 活检会导致系统区域采样不足,包括前列腺的顶点、中线和前部区域 [   5   ,   11   ](图  9.2   . 即使在考虑了人口偏见之后,Marra 等人。证明 TRUS 与根治性前列腺切除术的组织学结果的一致性是有限的,其中 13.7% 的男性被诊断患有前列腺癌并接受了根治性前列腺切除术,有可能改变组织学结果的不一致 [   12   ]。

图 9.2  

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由于 ( a ) 系统错误,经直肠超声活检未能诊断出具有临床意义的前列腺癌;( b , c ) 随机误差。  

不代表真正的癌症体积

对真实癌症体积的显着低估是司空见惯的,并且取决于将活检针准确放置在癌病灶的最大直径处。在 TRUS 活检之前没有成像(例如 MRI)的情况下,相当多的男性人群中会出现疾病的分期不足和分级不足 [   9   ,   13   ,   14   ,   15   ]。相当多的男性因组织学发现而接受主动监测,在靶向活检或模板活检后进行了升级和升级 [   11   ,   13   ,   14   ,   16  ]。进一步的 TRUS 活检被证明不恰当地过度诊断前列腺癌,可能导致对其前列腺疾病的过度治疗 [   12   ]。重要的是,研究指出,尽管在引入该技术的中心对 TTMPB 的学习曲线进行了研究,但在 31% 的先前 TRUS 活检阴性的男性中检测到了癌症 [   15   ]。

定位不佳,包括 MRI 阴性患者

为了准确识别适合前列腺保留管理策略的患者,准确的疾病分期和分级至关重要。很大比例的男性在 TRUS 活检后被不恰当地归因于患有低风险疾病,然而,模板活检被升级,不再适合主动监测 [   9   ,   13   ,   14   ]。与接受随机 TRUS 活检的患者相比,根治性前列腺切除术后的离体模板 12 芯活检显示,与根治性前列腺切除术组织学相比,一致性得到改善 [   17   ]。

关于最小消融技术的诊断准确性

关于最小消融技术的决策取决于疾病位置和体积的准确性 [   18   ]。瓦莱里奥等人。报告局部消融治疗后良好的中短期肿瘤学结果;然而,这样的结果需要准确的诊断 [   19   ]。损害疾病定位不可避免地会损害肿瘤控制 [   11   ,   20   ]。此外,男性需要准确的分期,以确保对新的前列腺癌干预措施(例如局部治疗)进行适当评估,以避免治疗不足和潜在可治愈癌症的进展 [   20   ]。

高并发症率

由于感染、菌血症和相关发热的相当大的风险,越来越多的证据建议反对 TRUS 引导的活检  。随着多重耐药细菌的出现,死于活检后感染的患者数量显着增加越来越受到关注  。有充分证据表明,经会阴 (TP) 活检比 TRUS 活检导致需要抗生素的感染更少  。与 TRUS 活检相比,靶向活检后的并发症发生率较低  。TP 活检也被认为是前列腺活检相关感染高风险患者的一种合适的诊断策略,而不是 TRUS 活检 [  。巴特等人在比较 TRUS 与 TTMPB 的患者体验时表现出相同的态度;然而,在 TRUS 活检后观察到更多的 GP 复查和再入院 [   25   ]。这种相关的医疗保健互动自然会影响整体成本效益。

成本效益分析

由于需要重复活检、较高的活检后发病率、需要随访的临床无意义癌症的高检出率以及由于不准确而导致的决策不准确的管理,与初次 TRUS 活检相关的较低成本相关的初始成本收益可能会被抵消。风险分层,比较经会阴活检技术时  ]。通过在局部麻醉下进行有针对性的经会阴活检,加强了远离 TRUS 活检的商业案例  ]。

经会阴前列腺模板穿刺活检:技术

患者准备

在伦敦帝国理工学院的日常实践中,我们不规定术前肠道准备。坦洛新规定在手术前 2-7 天服用。我们强烈建议在术后至少 2 周继续使用 α 受体阻滞剂,以尽量减少急性尿潴留的风险。根据我们的术前指南,抗血小板治疗应在手术前 7 天停止。根据当地政策停用抗凝剂,并参考处方指示。

患者和设备设置

该过程通常在全身麻醉或脊髓麻醉下进行;然而,模板活检可以使用广泛的会阴和前列腺周围局部麻醉块进行。在我们的靶向活检实践中,我们使用术前磷酸可待因 60 mg 或二氢可待因 30 mg PO。建议在手术前 30 分钟使用局部三硝酸甘油酯软膏放松肛门括约肌。

患者位于伸展截石位。可选择放置导尿管以观察尿道内腔并最大限度地减少活检针损伤尿道的风险。该导管还对患有非对称性前列腺肥大的患者特别有用。导管已盖好,不应排空膀胱,以便在超声上看到膀胱颈部。阴囊和阴茎被贴在腹部(图  9.3  )。如果当地提倡,应根据当地敏感性进行抗生素预防。

图 9.3患者和经直肠超声探头设置:(a)患者位置;( b ) 探头位置和设置  

如果在局部麻醉下进行,则会清洁会阴,并为患者盖上布巾。剃毛会阴是可选的。接下来,建议在放置探头之前局部(肛门周围和直肠)放置 20 ml 利多卡因凝胶和局部麻醉剂的皮肤浸润。使用布比卡因和肾上腺素注射液 (10 ml) BP 0.25% w/v 1 in 200,000 与利多卡因和肾上腺素注射液 (10 ml) L. w/v 1 in 200,000 混合进行肛门边缘上部周围的皮肤浸润和麻醉阻滞并静置2分钟生效。使用黑色 (22 g) 脊椎针使用混合 1% 利多卡因 (10 ml) 的布比卡因 0.25% (10 ml) 进行前列腺阻滞(图  9.4   . 如果在局部麻醉下进行,则在术前咨询中确定的背景音乐的使用可能对患者体验有益。

图 9.4  

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患者/探头准备。( a ) 患者铺巾和准备。( b ) 应用局部麻醉剂(布比卡因加肾上腺素 0.5%)。( c ) 网格和塑料盖的连接  

将覆盖有安装在近距离放射治疗步进器上的腔内球囊的双平面超声探头引入直肠以观察前列腺。用水给气球充气时,必须确保去除大部分或所有气泡以避免图像伪影(图  9.5   。如果尽管自由填充气球中的气体仍然令人担忧,则可以通过创建一个较大的气泡来获得成功,然后在内部移动它以将内部的所有空气合并并合并成一个更大的气泡,该气泡可以提升到输出点并被提取。如果使用水仍然存在问题,用凝胶填充气球可能会改善气泡的避免。

图 9.5  

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从球囊盖内去除气泡的探头和足够的润滑凝胶  

然后应将近距离放射治疗型 5 毫米无菌一次性网格连接到步进器(图  9.6   。校准模板网格以匹配超声屏幕上看到的 5 毫米网格非常重要。

图 9.6  

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间距为 5 mm 的近距离放射治疗网格  

引入探头后(如果适用,进行前列腺周围阻滞),通过在实时超声上观察位于矢状平面中心或横向平面中线的尿道和导管来建立中线参考平面(图  9.7  )。这应该相当于横向(轴向)视图上 5 毫米活检网格上的大写字母“D”(图  9.8  )。

图 9.7  

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通过可视化尿道中的导管来建立参考平面的前列腺中线矢状视图。请注意导管球囊和膀胱底座 ( b )。在计划活检时应考虑膀胱基底和耻骨联合 ( p ) 位置。a ) 过渡区前部不做活检,以免造成尿道损伤  

图 9.8  

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前列腺的横向(轴向)视图显示导管和尿道(箭头)在网格中间的坐标 D3 处对齐,确认中线对齐,将前列腺分为前部和后部,并允许操作员计划活检区。请注意,活检网格很好地覆盖了外围区域  

首先,必须在活检网格内识别前列腺的后部。这是通过在前/后操纵探头和步进器以及对腔内球囊充气/放气来执行的。这需要确保对周边区域进行适当的采样,特别是在前列腺基部水平。其次,必须确定参考骨性耻骨弓的前列腺位置的前部,以确保针路畅通无阻。如果需要,伸展髋关节屈曲、球囊放气和步进器重新定位的任何组合都可能会有所帮助。

如果在全身麻醉下进行,一旦达到可接受的设置,患者将需要进行会阴清洁和无菌悬垂。

针道

如果前列腺足够大,则应在矢状视图上将其视觉划分为头侧(基部)和尾侧(顶点)两半。两半应分别进行活检和灌封,这意味着大多数前列腺将需要每个网格点的两个核心(图  9.9  )。在准备阶段插入的导尿管用于观察尿道。前列腺前部的中线免于活检,以避免活检针穿过尿道内腔。中线前坐标应对应于网格中的 D 线。

图 9.9  

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针部署。( a ) 顶端取样:针头靠在顶端囊上。( b ) 顶端取样:针头展开。( c ) 基底取样:针定位在对先前活检道结束处的基底进行取样,可以在超声屏幕上进行跟踪,并且一旦遇到未活检组织,也会感觉到阻力增加。( d ) 基础取样:针头部署在膀胱底部附近停止  

获得样本后,针头应先用洗必泰冲洗,然后再用无菌水冲洗,然后再重新装填并交还给操作员。为了节省时间,每个程序都应使用两根针头,以便操作员进行活检,同时从另一根针头处获取样本,并准备好并重新加载以供使用。图  9.10  展示了设备设置。

图 9.10  

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a ) 无菌水。( b ) 洗必泰。( c ) 塑料探头盖。( d ) 5 毫米近距离放射治疗网格。( e ) 无菌纱布。( f ) 窗帘。( g ) 表面局部麻醉(布比卡因加肾上腺素)。( h ) 深度局部麻醉:仅在局部麻醉或镇静(不含肾上腺素)下的模板中使用。( i ) 活检 18 克针  

将区域解剖分配给前列腺

活检核心可以根据它们在网格上的X、Y坐标和与它是基底还是顶端相关的Z坐标单独标记。另一种方法是将前列腺分成多个区域。还有几种方法可以将前列腺分成解剖区域。巴泽尔等人。最初将前列腺分成八分体,然后进一步将它们分成三个区域,产生 26 个独立的标本罐 [   28   ,   29   ](图  9.11   

图 9.11  

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来自 Barzell 和 Melamed 的插图展示了 26 Barzell 区域活检定位。(来自 Barzell 和 Melamed [    29    ],经 Elsevier 许可)  

关于饱和度映射核心的决定必须与所需资源成本和相关的发病率增加相平衡。方法的选择应首先取决于所需的信息准确性,其次取决于可以容忍的负担和后勤工作量。例如,如果 TTMPB 在临床试验中用作参考标准,以验证像 MRI 这样的诊断方式,例如 PROMIS试验[   7、30  ],逐个核心坐标记录将产生最准确的信息,但会牺牲手术时间、后勤支持和组织病理学处理成本。这些问题可以使用保持 5 mm 采样频率的区域采样来缓解,但核心在地理上分组并封装在一起。如果目标是局部治疗,将活检组织成区域应该足以计划准确的治疗。在只进行根治性治疗的中心,对疾病位置的重视程度要低得多,而对患者的风险分层更为重视;因此,获得这种程度的详细信息将没有任何好处。图  9.12  说明了与 PROMIS(前列腺 MRI 成像研究)中使用的方法类似的改良 Barzell 20 区方法。在帝国理工学院医疗保健 NHS 信托基金,一个执行局灶治疗的中心对需要进一步确定疾病定位的患者进行 12 区活检技术,而不是以前的活检或无法接受多参数 MRI 的男性(图  9.13  )。

图 9.12  

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改进的 Barzell 20 区方法,类似于 PROMIS(前列腺 MRI 成像研究)中使用的方法  

图 9.13  

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帝国学院医疗保健 NHS 信托基金临床实践中应用的改良 12 区方法。(由伦敦帝国理工学院医疗保健 NHS 信托提供)  

术后护理

将移除双平面超声探头,并在会阴处放置压力敷料。除非注意到明显的血尿或围手术期前列腺肿胀(在这种情况下,我们建议患者出院时留置导尿管,并预约不使用导尿管的试验将在接下来的 5-7 天内完成)。患者的腿需要重新定位到仰卧位。除非社会/麻醉问题另有规定,否则临床医生应争取在同一天让患者出院。根据需要,建议在术后 5 天使用布洛芬和扑热息痛。或者,仅当禁用 NSAIDS 时,可在术后使用可待因/扑热息痛组合 5 天。

并发症和副作用

与经会阴活检相关的最显着并发症似乎是尿潴留,同时需要麻醉/镇静。经会阴活检和 TRUS 引导活检的并发症和副作用的比较表明,发病率普遍得到改善 [   21   ,   22   ,   23   ,   24   ,   31   ]。可以预见的是,经会阴途径导致的尿脓毒症和前列腺炎事件要少得多 [   21   ,   22   ,   23  ]。对 TTMPB 后患者报告的短期结果的分析发现,没有因 UTI 脓毒症入院,且因术后并发症而入院的需求<1%;然而,EPIC 尿液评分没有变化,但确实证明了 IPSS 和 IPSS 生活质量评分的增加 [   32   ]。

TTMPB 后急性尿潴留的发生率与取芯数量增加有关 [   33   ] 并注意到高于 TRUS 活检后观察到的 [   34   ]。斯考特里斯等人。与 TRUS 引导活检相比,TTMPB 后急性尿潴留的风险增加,并且进一步与取芯数量增加、年龄增加和前列腺体积增加有关 [   35   ]。这些数据可用于在同意活检之前更好地咨询患者。

经会阴前列腺模板穿刺活检的诊断性能

许多研究现在直接将模板映射活检的使用与 (a) TRUS 引导、(b) 仅图像引导目标和 (c) 组合映射和靶向活检进行比较(表  9.1  )。这些表明,与 TRUS 相比,TMPB 的总体癌症检测率要么模棱两可,要么有所提高  ;然而,当结合目标和 TMPB [   6   ] 时,结果会进一步改善。

表 9.1 报告经会阴模板映射前列腺活检后结果的同行评审研究  

模板映射活检的验证

与 TRUS 活检相比,TTMPB 已被证明可改善根治性前列腺切除术后组织学报告的一致性 [   12   ,   45   ]。这些结果的含义表明,与那些被诊断为接受 TRUS 引导活检的人相比,TTMPB 导致更合适地选择接受根治性前列腺切除术治疗的男性。

陈等人。建议在可能适合主动监测的患者中使用模板映射活检结合靶向活检,因为将前列腺癌升级或升级到主动监测不再是可接受的管理选择的水平的比率为 26% [   13   ]。

经会阴活检的未来

总体系统评价表明,在结合使用模板定位活检和靶向活检时,更常检测到具有临床意义的前列腺癌,同时仍能够减少临床意义不大的前列腺癌的过度诊断 [   4   ,   6   ,   19   ]。弗莱菲尔德等人。证明了导致最高灵敏度的活检方法是使用靶向和同侧系统活检 [   44   ]。PICTURE 试验报告在 TTMPB 中检测到 17% 的 csPCa,但仅在靶向活检中未检测到 [   39   ]。此外,周等人。报告 9.1% 的 mpMRI PiRADS 评分 <3 的患者在 TTMPB 后被诊断出患有前列腺癌 [   38  ]。为了支持这些发现,csPCa CDRs 也通过系统活检的靶向活检得到改善 [   40   ,   43   ,   46   ]。最经济和核心有效的活检形式是仅使用靶向活检/减少核心活检 [   26   ,   40   ,   42   ,   47   ,   48   ];然而,显着的学习曲线可能会限制其吸收[   49   ]。在学习曲线阶段,活检错误可能很明显 [   42   ,   49   ,   50  ]。此外,融合靶向活检与系统活检技术的组合方法被确定为检测更多 csPCa,与单独的系统活检相比,ciPCa 检测率相当 [   41   ,   43   ,   44   ]。在帝国理工学院医疗保健 NHS 信托基金,提倡在图像引导的靶向活检的同时使用增加的外围区域采样(图  9.14  )。由于出色的 mpMRI 报告和专家临床医生的活检指导,这种方法可以在诊断准确性和额外核心活检风险之间取得平衡。如果出现以下情况,建议患者接受 TTMPB:

  • mpMRIs 是禁忌或不能耐受的患者,

  • 与考虑组织保存管理的成像相比,以前的靶向或随机活检导致疾病定位的报告不一致,

  • 作为研究授权协议的一部分

图 9.14  

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通过图像引导靶向活检增加外周区域采样  

传统的靶向活检使用近距离放射治疗网格来指导临床医生的针头部署。较新的允许使用徒手活检。PrecisionPoint™ 经会阴通路系统(Perineologic,Cumberland,MD)允许在前列腺的每一侧有一个共同的穿刺部位,从而更容易进行“办公室内”经会阴前列腺活检 [   51   ]。使用 Trinity™ 系统(Koelis,Meylan,France)可以缩短学习曲线,其中活检位置允许对活检进行 3D 立体定向跟踪,从而允许用户反映疾病定位。这可能使临床医生能够更快地从进行 TTMPB 过渡到靶向前列腺活检 [   52  ]。在被认为是执行网格辅助或徒手靶向活检 ± 系统取样的专家用户之前,临床医生应考虑使用同期 TTMPB  。

关于 TTMPB 的一个相当大的问题是需要全身麻醉。越来越多的中心正在展示在局部和/或有限镇静下进行 TTMPB 的技术 [   26   ,   27   ]。此类技术已在上文中进行了概述,并据报道具有可接受的耐受性 [   25   ,   32   ]。随着用户越来越能够执行 TTMPB,使用局部麻醉剂可以提高时间效率,并能够在门诊环境中进行此类活检。阿尔托克等人。据报道,围绕 TTMPB 的巨大成本是由于使用全身麻醉剂或镇静剂 [   27  ]。一项随机对照试验表明,与使用非同轴 18 号针头相比,使用同轴 Tru-Cut 针头可以更快、更少痛苦地进行经会阴活检  。预计仅采用局部麻醉剂会提高成本效益;此外,该程序将适用于不适合镇静或全身麻醉的男性。

临床医生还必须平衡对 TTMPB 提供的诊断准确性的需求,与急性尿潴留的风险增加和报告的下尿路症状恶化的风险,同时考虑到患者的人口统计数据  。

在英国人口中的应用

    在实施新技术时,学习曲线仍然是一个持续关注的问题 [   49   ]。对于高度怀疑前列腺疾病的男性,模板活检仍然是一个很好的选择。TTMPB 在以下方面肯定有作用:

  1. (a)以前活检阴性的男性

  2.  (b)尽管影像学上没有明显的病灶,但高度怀疑前列腺癌的患者的疾病确认

  3. (c)确认打算接受主动监测的患者的疾病分期和等级

    (d)男性无法接受 MRI 以进行靶向活检  

  4. (e)无法进行 TRUS 活检的男性(例如不适、肛门边缘/管狭窄)

  5. (F)临床医生旨在开发有针对性的有限取样活检,以确保在学习曲线阶段对前列腺进行适当取样 

    所有经会阴活检方法都需要资源的前期投资,以及接受与活检事件相关的高成本 [   27   ]。然而,考虑到更准确的诊断,导致更合适的患者参加主动监测计划,临床惰性前列腺癌的过度诊断(需要监测)和过度治疗的患者更少,总体医疗保健相关成本是可比的在局部麻醉下进行 [   26   ]。一项对病理学部门影响的调查显示,工作量和后续成本的增加,需要仔细协商 [   54  ]。因此,医疗保健提供者应考虑开发此类服务,因为改善患者发病率、更准确的诊断以及随后的适当管理的长期影响可能会显示出显着的长期成本效益 [   50   ]。  尽管 TTMPB 被认为是一种安全的技术,术后并发症较少,但与 TRUS 引导的活检相比,它与急性尿潴留率增加有关。急性尿潴留率与取芯数量密切相关 [   34   ];因此,有针对性的 TP 活检,有限的系统活检,可以提供 csPCa CDR 与并发症发生率的平衡。这种技术需要适当的随机对照试验来确定。

与 TTMPB 相关的资源成本也可以通过采用图像引导和减少核心靶向活检进一步降低;但是,这些也有其自身的局限性。因此,TTMPB 在 mpMRI 上没有发现明显病变的情况下仍然发挥作用,尽管怀疑是前列腺癌,或难以进入病变  。

结论

       经会阴模板映射活检是安全、可耐受且准确的诊断技术。尽管有相关的前期资源成本,但据报道,与传统的 TRUS 引导活检相比,TTMPB 可提高临床上显着的癌症检出率。考虑到活检不准确导致的管理影响,不能低估执行图像引导活检的学习曲线,因此 TTMPB 可以在临床医生发展的这一阶段用作安全网,同时确保准确的诊断。  进一步的 TTMPB 可用于在无法接受 MRI 和靶向活检的男性中准确诊断和局部分期前列腺癌。  TTMPB 是一种可用于研究环境的技术,用于验证诊断生物标志物。  最终,需要一个强有力的随机对照试验来确定专家和新兴中心的最佳技术。

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关键词:
活检,前列腺,患者,使用,进行

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