血小板功能检测专题（4）：EDTA相关假性血小板减少症（EDTA-PTCP）

导语

在搜寻血小板相关内容时，偶然发现一篇关于EDTA引起“假性”血小板减少症的病例报道，觉得有点意思，分享给大家。另配一篇短视频，希望对大家的学习有所帮助。

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一篇关于血小板聚集（Platelet clumping）引起的假性血小板减少（PTCP）的国外病例报告。

1. 临床表现（Clinical Presentation）

14岁女孩儿，因为主诉腹痛（Abdominal pain）就诊。

体格检查：无显著异常，无出血症状。

既往有Klippel-Feil Syndrome(克-费综合征）疾病史，听力丧失。

当前情况：血小板计数降低，临床怀疑为特发性血小板减少性紫癜（ITP）和病毒性疾病引起的骨髓抑制。

2. 实验室测试和外周血涂片发现（Laboratory Tests and Findings of Peripheral Blood Smear ）

在EDTA（乙二胺四乙酸）抗凝样本中获得的血小板计数为80,000mm3，血红蛋白（Hgb）和白细胞（WBC）正常。

外周血涂片（PB smear）检查，观察到血小板聚集（Platelet Clumping）。使用柠檬酸钠（ Citrate Sodium）抗凝标本，重复检测，同样发现血小板计数减低，外周血涂片中也发现了血小板聚集。(Figure 1)

Figure 1: 外周血涂片(100x 油镜)

怀疑EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP），建议临床医生使用肝素（Heparin）管采集血液标本。对新的样本进行重复测试，显示血小板数量正常。

治疗和随访期间，CBC数据和血小板数量 (Table 1) 

3. 讨论  Discussion

EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP）是一种常见的实验室现象，在住院患者中，估计的患病率为0.1%-2%。

此种现象的发生，是由于血小板在体外发生聚集。

EDTA诱导血小板GPIIb/IIIa构象变化，暴露这些抗原表位（Epitopes），自身抗体IgM/IgG针对血小板表面的GPIIb/IIIa的抗原表位（Epitopes），导致血小板凝集(Agglutination)。

使用替代的抗凝剂，如柠檬酸盐（Citrate）或肝素(Heparin)，可能会有帮助。然而，高达17%的EDTA-PTCP患者，柠檬酸盐抗凝标本，也表现出这种现象。

国外学者Bizzaro对EDTA-PTCP进行了大规模的研究，发现83%的患者存在抗血小板抗体（Antiplatelet antibodies）。这种现象，与年龄或性别无关，也不是与任何特定病理学或特定药物相关。EDTA-PTCP这种现象与天然自身抗体（Natural autoantibody）的存在有关，具有抗血小板活性，与任何病理学意义无关。

鉴别EDTA-PTCP和2B型vWD非常重要

Kumar及其同事报告了一例被误解为EDTA-PTCP的儿童vWD 2B型病例。患者表现为广泛的瘀伤（Extensive brusing）。CBC显示血小板减少，基础凝血状况正常，PB涂片显示血小板聚集（Platelet clumping）。

由于瘀伤严重，怀疑存在虐待儿童（Child abuse）的可能，因为血小板减少症最初被误解为EDTA相关血小板聚集。

进一步凝血检查显示低von Willebrand因子抗原和低的瑞斯托霉素辅助因子活性（Ristocetin Cofactor Activity）。分子测试（Molecular testing）证实了患者为vWD，2B类型。

vWD 2B型，是血小板在体内消耗，而导致了真正的血小板减少症(Thrombocytopenia)。

关于vWD的介绍，请查阅之前的软文

血友病（Hemophilia）的前世今生

此外，2B型 vWD，由于消耗性（Consumptive）与巨核细胞系的补偿性再生活动(Compensatory regenerative activity)，导致血小板“左移”(Left shift)，vWD 2B型患者的平均血小板体积（MPV）增加。

在检查外周血涂片时，这种形态学观察（Morphologic observation）可能有助于进一步区分这两种情况。

参考Figure 2：形态比较（Morphologic comparison）和Table 2：比较性特征。

研究血小板聚集时，其他可能的分析前因素（Preanalytical factors）包括：采血方法，如毛细管血、静脉血或者导管中抽血（Line Draws）等，也会影响血小板的聚集。

毛细管（Capillary）采集，容易引起血块凝集，形成血小板聚集。病毒感染、药物和治疗，尤其是化疗药物（Chemotherapeutic）都是血小板聚集的可能诱因(Inducers)。聚集也可能是上述多种因素的联合引起。

短暂的病毒感染也可能是这个患者的一个混杂原因（注意，非典型淋巴细胞，提示病毒感染，Figure 1以及Table 1中列出的与血小板的聚集和恢复正常相对应的CBC结果，显示白细胞、红细胞和血红蛋白水平的波动）。

4. 推荐 （Recommendations）

从实验室实践的角度来看，探索血小板聚集，应当包括如下的步骤，直到获得一个非聚集的血涂片。

第1步，验证抽血的方法（例如，指尖血、静脉穿刺与导管中抽血），排除采集方法相关的凝血。

第2步，测试在柠檬酸钠（Citrate Sodium）管中采集的血样。

如果仍然存在聚集，请继续执行步骤3。

第3步，测试肝素（Heparin）管采集的样本。

如果步骤3不可能，请转至步骤4。

第4步，获取草酸铵（ Ammonium oxalate）中的血样品，并使用血细胞计网格（Hemocytometer grid）, 如可能，按照所描述的方法进行。

注意，步骤3和4，用于少见的情况，即，当步骤1和2，不能解决血小板聚集的问题时。

现代血液分析仪“标记”（Flag）血小板聚集，也应通过人工检查染色的外周血涂片（PB smear）。

显示存在血小板聚集的血样，在报告血小板计数结果时，可能是一个挑战。

建议的方法是：

• 如果仪器的计数低于下限，则不要给出样本的血小板计数结果。应当报告“存在聚集”，并推荐上述的一个步骤。

• 如果仪器的血小板计数为样本正常范围内，或超过正常范围，可以给出血小板计数，并补充说明“存在血小板聚集”，并建议，真实的计数可能高于报告中的数量。

（完）

【参考文献】

Tan, G. C., Stalling, M., Dennis, G., Nunez, M., & Kahwash, S. B. (2016). Pseudothrombocytopenia due to platelet clumping: a case report and brief review of the literature. Case Reports in Hematology, 2016.