【衡道丨笔记】病例分享 ：SMARCB1/INI1缺失相关肿瘤

上期课程回顾

上一期“复旦大学附属中山医院病理科30周年系列公开课”的课程中，韩晶老师带领大家学习了病例分享：SMARCB1/INI1缺失相关肿瘤，从三个病例的分享学习了有关SMARCB1/INI1相关肿瘤的形态学特征、发生机制以及常见肿瘤。

内容摘要

 CASE1：

男，56岁，主诉：右肘部肿瘤1年余。2016年3月自觉右肘部肿痛，扪及2cm质硬肿块，触痛，伴右手拇指、食指及中指三指掌麻木伴活动受限；外院术后病理：腱鞘纤维组织增生。

2017年11月发现右侧肘部关节处肿胀，关节周围触及质硬肿块；外院切开活检病理：见横纹肌及增生纤维组织，部分纤维组织胶原性变性；另外院会诊：骨髓肌组织见浸润穿插生长的黏液样组织，黏液样间质中见少量稀疏分布的圆形和星形细胞，富含黏液的肿瘤不能除外，建议将肿瘤完整切除。

2018年1月30日我院PET-CT：

图1：骨骼PET图像示右侧肘关节活检术后，尺桡骨近端骨质破坏，周围右侧前臂近端软组织肿块形成，范围约87.5×69.0mm

图2：胸部PET图像示两肺多发结节影子，右肺最大者18.4×12.5mm，左肺最大者22.4×13.8mm，考虑转移。

大体检查：右上肢切除标本：肱骨长24cm，前臂长25cm，手长17cm，肘关节近端见长4cm陈旧手术切口，距皮肤切缘12cm见一长4cm新鲜手术切口，肘关节近端肌肉见一灰褐色粘冻样肿物，大小8×8×6cm，肿瘤包绕尺骨及肘关节，累及皮下脂肪组织，部分区出血坏死。

镜下表现：

图3：左右滑动查看

免疫组化：

表1

最终诊断：

（右上肢）上皮样细胞恶性肿瘤，伴地图状坏死及出血，结合免疫组化结果（INI1缺失，CD34、CKpan、EMA阳性），为经典型上皮样肉瘤，肿瘤侵犯周围横纹肌及骨组织，周围组织显著黏液样变及骨化。各切缘均未见肿瘤累及。检出淋巴结1枚，未见肿瘤转移（0/1）

CASE1总结：

上皮样肉瘤：一种瘤细胞分化尚未明确的恶性肿瘤；常见于男性。经典型上皮样肉瘤：好发于手指、手掌、腕部、前臂伸侧面及肘部，多位于浅表真皮或皮下。

组织学特点：上皮样细胞（卵圆形），常伴有出血囊性变。

免疫组化：AE1/AE3、CAM5.2、CK19、EMA、VIM+；CD34(50-70%)+；E-cad、CK20、CD31、DES、NF-；INI1-。

 CASE2：

女性，77岁，主诉：发现右肾占位10天。

图4：2018年7月31日我院MRI示：右肾见一不规则异常信号肿块，大小5.0×3.9cm，累及皮髓质及肾窦，考虑右肾MT，肾盂源性可能大，累及肾窦。

大体检查：一侧肾切除标本：大小13×8×7cm，肾周脂肪囊部分区较易剥离，净肾大小10.5×5×5cm，输尿管长4.5cm，直径0.7cm，输尿管粘膜未见肿瘤累及，沿肾门对侧剖开，于肾盂周围见一灰白灰黄质硬区，范围6×4×4cm，侵达肾被膜，肾门血管结构不清，似有肿瘤累及。

镜下表现：

图5：左右滑动查看

免疫组化汇总：

表2

最终诊断：

（右肾）差分化腺癌，结合免疫组化结果，考虑为肾髓质癌，侵犯肾盂及肾实质，部分区侵犯肾被膜外脂肪组织。脉管内癌栓易见。肾门血管未见癌栓，输尿管切缘未见癌累及。检出肾门淋巴结1枚，见癌转移（1/1）。

CASE2总结：

肾髓质癌：成年人，男性多见。

组织学特征：高级别浸润性腺癌；管状、腺样、乳头状、微囊、促结缔组织产生；细胞明显异型，胞浆嗜酸，核仁明显。

免疫组化：PAX8、CK7、CAM5.2、OCT4+、INI1-

CASE3：

男性（外籍），24岁，主诉：目黄、尿黄伴腹泻3周。肿瘤标志物：CA125（↑），CEA、AFP及CA199均在正常范围。

患者于2020-6-2行胰十二指肠切除术，外院巨检：肿瘤位于胰头部，最大径7cm，边界尚清楚，肿瘤突入胰管浸润十二指肠乳头部，乳头部见隆起型占位。

镜下表现：

图6：左右滑动查看

原单位免疫组化：

表3

表4：基因检测

最终诊断：

（胰十二指肠切除标本）胰腺壶腹部恶性肿瘤，肿瘤细胞排列成大小囊泡样、乳头样及假腺样，衬以粘液样间质，无明显纤维组织增生，局灶可见钙盐沉积，结合NGS及免疫组化结果，考虑SMARCB1/INI1缺失的癌。

肿瘤侵犯胰腺导管、胆总管及十二指肠。脉管内见癌栓。检出淋巴结12/20见癌转移。

CASE3总结：

• 差分化癌

• 形态较难归类

• 侵袭性强

 文献复习

SMARCB1/INI1：

• SMARCB1/INI1是抑癌基因，位于染色体22q11.23，编码蛋白认为是SWI/SNF染色质重塑复合物的一种核心亚基，在所有正常细胞的细胞核中广泛表达，是细胞分化期间转录程序转变所必需的。

• 细胞生物学研究显示SMARCB1调控的信号通路范围广泛，包括p16-RB通路、经典WNT通路、sonic hedgehog通路等。

• 致病机制：由于SMARCB1基因的缺失、突变或表观遗传修饰导致INI1功能的丧失，是通过失去组蛋白甲基转移酶（enhancer of zeste homolog 2,EZH2）抑制作用导致细胞增殖、肿瘤发生，EZH2是组蛋白赖氨酸甲基转移酶抑制复合体PRC2（多梳蛋白阻遏复合体）催化亚基。

SMARCB1/INI1相关间叶源性肿瘤：恶性横纹肌样肿瘤、上皮样肉瘤、低分化脊索瘤、骨外黏液样软骨肉瘤、上皮样神经鞘瘤、上皮样MPNST

SMARCB1/INI1相关上皮源性肿瘤：肾髓质癌、鼻咽癌、小细胞肝母细胞瘤、肌上皮癌、子宫未分化内膜癌、差分化癌

设计：鹏飞

编辑：颖