经典病例周周谈丨广东省人民医院罗建方教授、李捷教授团队完成Snare辅助跨瓣下左冠高风险TAVR一例

  周周寄语：

李捷

广东省人民医院

这个病人是比较经典的R-N融合type1，融合脊有比较大的钙化，瓣环流出道大小在26左右，不算太大。结合瓣上结构的分析，在钙化脊最重的平面，中缝长度大概是在26左右，所以考虑down size选择26号瓣膜。其次，左冠有堵塞风险，术前穿桡动脉备用，术中根据球囊预扩张的情况选择合适的冠脉保护策略，最后，虽然瓣环角度不大，但R-N较大的钙化脊会增加导丝的横位角度，增加瓣膜跨瓣难度，所以要准备抓捕器。

术中20的预扩球囊跨瓣没什么困难，扩张时候可见冠脉明显堵塞，遂使用JL3.5指引保护左冠，在前降支预埋4.0*18冠脉支架。26号瓣膜跨瓣遇到困难，遂使用抓捕器辅助顺利通过。这种情况千万不要用力去顶瓣膜，一是瓣膜撕裂的风险高（见上一期并发症），二是有可能心脏破裂。在瓣膜释放到2/3的时候，选择性冠脉造影判断左冠情况，可见瓣叶明显影响左主干开口，决定行烟囱支架技术保护冠脉。最后再瓣膜脱钩，后扩张，超声看轻度瓣周漏，冠脉血流未受影响。

  患者基本情况  

患者： 男性，82岁

主诉： 患者反复活动后胸痛2年余

现病史：患者反复活动后胸痛2年余，为胸骨前疼痛，性质呈针刺样，持续数分钟-1小时不等，向咽喉部放射，伴气促、心悸，平地走即出现，伴大汗淋漓，伴晕厥（自诉2020年发作一次，具体不详），无伴恶心呕吐，无伴反酸烧心。于2021-10-23至外院就诊，诊断为冠心病，心脏瓣膜病（主动脉瓣重度狭窄、中重度关闭不全），行冠脉造影示：LAD狭窄约85%，LCX狭窄45%，RCA近段狭窄70%，于左前降支放入一枚支架，术后出院。后于2022-4再发胸闷痛，程度剧烈，4月初就诊于外院，行PCI术（具体不详），症状无缓解，于2022-05-25就诊于外院，2022-05-25行冠脉造影示LAD中段狭窄40%，原支架无明显狭窄，RCA原支架无明显狭窄，予抗板、调脂、抗心衰等对症处理。

既往史：否认高血压病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；有风湿性心脏病史（2020年外院诊断风湿性主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全；有冠心病史（2021-10-23至外院就诊，诊断为冠心病；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；有手术史（2021年行PCI术）；否认中毒史；过敏史。

  超声报告  

主动脉瓣口流速：4.48m/s，平均压差：50mmHg，LVEF：46%

主动脉瓣明显钙化，重度狭窄并中度返流

中度二尖瓣返流

轻度三尖瓣返流

左室收缩舒张功能减退

少量心包积液

  CT报告提示  

Annulus：26.3mm，LVOT：14.5mm，Asc.Ao：37mm，STJ：33.6mm

LCA：11.6mm，RCA：14.5mm

右无融合TYPE1二叶瓣，可见左右、左无有部分融合，钙化情况明显

钙化积分：929，重度钙化，右无钙化融合，

左冠侧瓣叶高度高过左冠开口上缘，

心脏角度合适，心肌增厚，左室稍小

主动脉弓走行尚可，稍有斑块附着，髂股动脉走行内径尚可，腹主动脉夹层

  制定策略  

经罗建方教授、李捷教授团队分析严判，拟以右股动脉作为主入路，选用20mm球囊进行预扩，时刻观察左冠闭塞风险必要时冠脉保护，优选L26号VenusA-Valve瓣膜，备选23号，采用VenusA输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，决定是否后扩。

  术中影像  

左右冠造影（1、5）

主动脉根部造影，可见大量返流，瓣叶活动度低（6）

20mm球囊预扩，狭窄瓣叶打开，球囊稍有腰征，未见明显返流左冠窦空间稍小，考虑冠脉保护（7）

左冠预埋支架（8）

置入VenusAPlus输送系统，多次尝试推送后发现难以跨瓣，在抓捕器协助下推送顺利，成功跨瓣并定位（9）

VenusA 26号瓣膜释放，三分之二处造影观察轻微返流，（10、11）

多角度造影观察左主干受压，LAD血流减少，决定行左冠保护（12、13）

保护支架拉出，造影选定合适位置并打起（15、16、17）

观察支架贴壁良好，遂释放瓣膜（19）

造影评估左冠灌注良好，但形态欠佳，遂后扩（20、22、23）

复查左冠灌注情况及瓣膜工作情况（25、26）

术中测量即刻跨瓣压差为96mmHg，术后测量值为4mmHg，入路造影复查，情况良好，完成手术（27）

专家简历

罗建方

医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。

学术任职：

美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

技术特长：

擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过500台，已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

科研成果：

获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过500万元。

李捷

医学博士，副主任医师，硕士导师 

学术任职

中国医师协会心血管病分会结构组委员

广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员

广东省医师协会心血管介入医师分会委员

广东省医师协会高血压分会青年委员

广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员

中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员

中国结构周秘书长

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书

技术特长

擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超600台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。