有图有真相：常见的电解质紊乱心电图

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有图有真相

常见的电解质紊乱心电图

电解质紊乱，血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时，细胞内外离子的分布将发生改变，影响心肌代谢过程，从而导致患者的心电图改变。这种改变过程系由于疾病或其他原因导致，其中钙对心电图的影响最显著。由于心电图改变与血清中电解质水平并不一致，且易受多种因素影响，故在分析电解质紊乱所致的心电图改变时，应结合临床资料综合考虑。  

一. 高钾血症

1. 高血钾对心肌细胞动作电位的影响  ，如下图所示。

·    细胞膜对钾离子的短时大量钾外流，通透性增加；

·    复极3相时间缩短，坡度陡峭。

2. 随着血钾增高，静息膜电位增高，负值降低，如下图所示。

3. 高血钾对心肌细胞动作电位的影响

·    细胞膜外钾离子浓度差减少，致静息膜电位升高，激活开放钠离子通道减少，动作电位振幅降低，心脏传导减慢降低心肌细胞传导性下降；

·    静息膜电位与阈电位之间的差值（Em-Et）减少，兴奋性上升；   

·    但高钾使细胞自律性下降，4相钠内流降低，心肌细胞除极缓慢。

4. 不同血钾浓度对心房心室肌动作电位的影响，如下图所示。

5. 高血钾的心电图表现

·    T波高尖；

·    PR延长；

·    QRS波增宽，束支或分支阻滞；

·    P波消失；

·    正弦波样心电图改变；

·    窦性停搏；

·    逸搏心律；

·    室颤。

6. 不同高钾水平的心电图特点

（1）轻度血钾增高（＞5.5 mmol/L）

（2）血钾＞7.0 mmol/L

·    心动过缓、传导异常；

·    QRS波增宽、变形；

·    高度房室传导阻滞、缓慢的交界区或心室逸搏心律；

·    各种类型束支或分支传导阻滞；

·    窦性心动过缓或慢房颤；

·    表现为正弦波样心电图。

（3）血钾＞8.0 mmol/L

窦室传导，如下图所示。

心房肌对血钾特别敏感，当血钾浓度增高时，在窦房结、结间束及房室结尚未受抑制之前心房肌首先抑刺，致心房静止，窦房结发放的冲动不能激动心房，但仍循三条结间束传至房室交界区，从而激动心室，称之为窦室传导。  心电图上P波虽消失，但QRS波规则出现，此时称为窦室传导节律。

（4）血钾＞9.0 mmol/L

血清钾＞9~10 mmol/L时，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波可与T波融合而呈正弦形，可发生室性心动过速、心室扑动、房颤等。  但较多出现缓慢性室性心律，心室停搏。

二. 低钾血症

　　血钾降低导致心肌细胞兴奋性增加，易出现折返性性心律失常；血钾降低时可使起搏细胞舒张期自动去极化加速，且可使非起搏细胞心室肌具有起搏功能，可引发各种异位心律。

1. 低血钾对心肌细胞动作电位的影响

（1）轻度低血钾

细胞内钾外流增加，细胞静息膜电位降低，超极化，兴奋性降低，如下图所示。

（2）血钾<3 mmol/L

血钾<3 mmol/L时，细胞膜对钟通透性降低，细胞内钾外流降低，基础内向钠使膜部分去极化，静息电位负值变小（如从-90 mV减到-80 mV），（Em-Et）变小，如下图所示。  要达到阈电位，需刺激强度小，即兴奋性增高，尤其是浦肯野纤维兴奋性增高，易导致室速、室颤。

（3）急性低钾血症

急性低钾血症时，虽然细胞内外钾浓度差增大，但此时心肌细胞膜对钾离子的通透性降低（与细胞膜钾通道功能有关），细胞内钾外流减少，动作电位3相时程延长；  同时钾外流减少对钙内流抑制作用降低，大量钙快速内流，很快完成动作电位2相平台期，2相缩短，心肌有效不应期缩短，增加心肌细胞的兴奋性。  2相缩短，3相延长，总体动作电时程延长。

2. 不同程度低钾血症时，心肌细胞动作电位与心电图的关系

3. 血钾为2.3 mmol/L时，心电图举例如下

三. 高钙血症

1. 高钙对心肌细胞动作电位的影响，如下图所示。

·    高钙血症时，细胞对钙的通透性明显加大，动作电位2相快速内流，细胞内钙迅速到达阙值，关闭L型钙通道，缩短2相时间；

·    激活延迟的外向整流钾电流，缩短动作电位3相时间；

·    心电图：  QT间期缩短。

2. 高钙血症的心电图表现

·    QT间期缩短；

·    Osborn波；

·    心室兴奋性增加，发生室颤；

·    严重高血钙时QRS波时间、PR间期可延长，有时可出现二度或完全性房室阻滞。

3. 严重高钙血症的Osborn波

一例患者的血钙高至4.1 mmol/L时，心电图出现Osborn波，如下图所示。

四. 低钙血症

1. 低钙对心肌细胞电生理的影响

·    低血钙导致动作电位2相钙内流减少，Ik（Ca）外流减少，动作电位2相、动作电位时长、有效不应期延长；

·    轻度降低浦肯野纤维舒张期除极的频率；

·    细胞内钙离子减少，降低心肌收缩力；

·    通过对肌膜的直接作用增加细胞兴奋性。

2. 低钙血症的心电图表现

·    T波基本无变化；

·    以QTc延长、ST段延长为特点；

·    心律失常少见，有房颤和TdPs的报道。

五. 低镁血症

1. 低镁血症的病因

·    镁摄入减少；

·    镁排泄增加；

·    应用利尿剂，醛固酮可增加镁排泄；

·    洋地黄：  抑制肾小管对镁的吸收；

·    症状：  肌肉无力、震颤、幻觉、定向力障碍。

2. 低镁血症对心肌细胞电生理的影响

·    对窦房结有直接变速作用；

·      导致  细胞内低钾：  镁是Na-K-ATP酶的辅酶，镁酶活性下降往往导致细胞缺钾；

·    增加细胞内钙：  镁为钙离子的拮抗剂；

·    低钾通常合并低镁。

3. 低镁血症的心电图改变

·    QTc间期延长；

·    房早、室早；

·    尖端扭转型室速。

六. 总结

低血钾、高血钾、低血钙、高血钙患者的典型心电图表现，如下图所示。