围手术期贫血与患者血液管理新进展

冯帅 王天龙

首都医科大学宣武医院麻醉手术科，国家老年疾病临床医学研究中心，国家老年麻醉联盟（NAGA），北京 100053

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(5):514-517.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210413‑00549

基金项目 

北京市属医学科研院所公益发展改革试点项目（2019‑2）

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【综述】

贫血不仅是围手术期输血的重要预测因素，也是围手术期重要器官并发症发病率和病死率的独立危险因素，包括急性肾损伤和心血管事件 ，与不良预后关系密切。既往因为血源紧张等，贫血较难得到有效治疗，且围手术期治疗贫血的手段单一。目前，贫血的治疗策略正由“基于输血治疗”向“围术期患者血液管理（patient blood management, PBM）”转变。术前贫血的筛查与干预、术中个体化血液保护以及术后贫血的评估与治疗在围手术期管理中发挥重要作用。现将围手术期贫血与PBM相关研究进展综述如下。

1 贫血筛查与干预是术前预康复的重要环节     

手术与麻醉可造成患者机体功能下降，并对生活质量、治疗过程和临床结局产生负面影响。术前预康复是指在疾病确诊到实施手术治疗期间，进行生理、心理等方面的评估与针对性干预，改善患者健康状况及功能水平，最大程度地减少手术与麻醉所引起的创伤 。其中，贫血的筛查、诊断与干预是术前预康复的重要组成部分。术前贫血的患者若未及时干预，术后可能贫血加重，从而严重影响患者的预后（如增加异体血输血率及感染风险、延缓术后康复与住院时间、增加致残率及死亡风险） 。贫血是基于实验室检查的临床诊断，也是一类“临床综合征”。目前，多数医院的术前评估在术前1~2 d进行，而造血治疗过程往往需要更长时间，所以建议将术前贫血筛查与干预提前至术前3~4周 。如果患者术前诊断为贫血，且治疗时间窗较短，则建议推迟出血量大的择期手术以提供充分的造血治疗时间 。

术前贫血管理中，对贫血病因的诊断尤为重要。外科患者发生贫血可能与多种因素有关，包括失血、红细胞生成受损、血液稀释等。临床可通过检测血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、总铁结合能力和网织红细胞Hb含量评估铁的状态、储备与合成能力，从而有助于区分贫血类型。针对缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）患者，血清铁、血清铁蛋白、网织红细胞Hb含量降低，应接受补铁治疗 。如果患者铁储备正常，则需要考虑其他因素，包括叶酸及维生素B12缺乏、溶血及肾脏疾病等。

炎症性贫血（anemia of inflammation, AI），也称作慢病性贫血，发生率仅次于IDA，是住院患者和慢性病患者中常见的贫血类型，主要与免疫系统激活、铁稳态失衡有关，其中铁调素发挥关键作用。全身性炎症使细胞因子和炎症介质水平升高，抑制肠道对铁的吸收，增加网状内皮细胞对铁的潴留，导致血清铁水平降低并抑制红细胞增殖；同时还会影响促红细胞生成素的生成和功能，刺激巨噬细胞对红细胞的吞噬，缩短红细胞寿命 。针对AI的诊断尚无金标准，此类患者多表现为贫血伴有铁代谢异常、炎症因子水平升高。需要注意的是，诊断AI之前需先排除IDA，IDA患者的血清铁蛋白<30 μg/L，而AI患者的血清铁蛋白正常或升高（一般>100 μg/L）。AI的最佳治疗方法是治愈基础的炎症性疾病，早期合理治疗可明显提高患者生活质量。

2 术中PBM的关键是个体化血液保护

术中血液保护是PBM重要的组成部分，其主要目标是维持适宜的Hb水平及红细胞质量，优化凝血功能。通过多学科合作、多模式、多种策略的实施，最终改善患者预后，减少住院费用，节约血液资源。个体化血液保护措施主要围绕最大化减少出血进行，主要包括急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution, ANH）、止血药物的应用、血栓弹力图（thromboelastography, TEG）为导向的凝血管理等。此外，术中维持内环境稳定，目标导向液体治疗、控制性降压以及体温管理也发挥重要作用。

ANH技术应用于外科手术，可有效减少异体血液的输注，节约血源，减少输血相关并发症 。ANH是指在术前采集患者部分血液，同时输入等量的胶体液或晶体液以满足机体需要。根据目标Hct的不同，ANH分为轻度ANH（Hct≥30％）、中度ANH（Hct 20％~30％）和重度ANH（Hct≤20％）。有研究表明，ANH能够改善患者的血流动力学状态，轻度、中度ANH可安全用于出血量较多的手术 。但重度ANH时，心脏射血和心室做功不再继续升高反而会呈下降趋势，即心脏失代偿。所以，ANH过程中需要进行血流动力学监测，评估并调整循环和容量状态。此外，血液稀释所引起的凝血因子减少也是临床关注点之一，有研究发现，ANH并不影响患者的凝血功能，轻度、中度ANH不会造成凝血功能障碍 。

术中PBM管理的另一项重要内容是优化凝血管理。氨甲环酸与ε‑氨基己酸作为抗纤维蛋白溶解药物，术中使用可有效减少出血 。近年来氨甲环酸在脊柱、关节置换等大型手术中广泛应用。ε‑氨基己酸是赖氨酸类抗纤溶药物，目前多用于心脏手术，具有良好的疗效和安全性。同时，由于ε‑氨基己酸的成本、效益优于氨甲环酸，且发生过敏和癫痫等不良反应的概率低，可能具有更大的研究价值 。需要注意的是，血栓栓塞事件是围手术期常见的致命性并发症，而抗纤溶药物通过阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点抑制纤溶作用，因此血栓栓塞事件的潜在风险增加。虽然有研究表明，氨甲环酸并不增加围手术期血栓性事件的发生 ，但高危人群（包括既往患有血栓栓塞症、近期行冠状动脉支架植入术、合并严重心脑血管疾病及肾功能损伤的患者）需谨慎使用。

针对术中凝血功能监测，传统的凝血四项检查因为只涉及离体血浆凝血级联反应中的部分步骤，并不能反映凝血过程全貌，仅凭其指导治疗可能造成临床决策失误。TEG是一项更为全面的凝血功能监测方法，可客观反映整个凝血过程，其所描记的图形可反映凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板功能及纤维蛋白溶解等诸多信息，可实时、动态指导临床进行合理成分输血，从而减少出血和异体血输注，对于纠正凝血功能具有重要意义 。因此，针对预计出血量大的手术及术前合并凝血功能异常的患者，术中实时监测TEG非常必要。

3 优化术后贫血管理有利于加速术后康复     

贫血是大型手术患者术后常见的并发症，发生率高达80%~90% 。及时进行术后贫血的评估和治疗是促进患者术后恢复的关键，PBM团队应通过一系列干预措施减少医源性失血并促进红细胞生成。术后贫血的发生与多因素有关，包括术前贫血、术中失血、红细胞生成迟缓等。一般人群中贫血的发病率随年龄增长而增加，老年人可能存在一种或多种合并症，增加术后贫血的风险，耐受性显著降低 。

针对术中出血量较大（>500 ml）与术后持续失血的患者，应根据贫血程度及铁代谢相关检查，及时启动补铁治疗 。研究表明，术后补铁治疗有助于改善Hb水平，减少异体血输注 。术后铁缺乏的诊断标准为血清铁蛋白<100 μg/L且转铁蛋白饱和度<20%，或网织红细胞Hb含量<28 pg。启动补铁治疗时，需要充分考虑用药禁忌，建议静脉补铁，且尽可能使用单一、高剂量制剂 。计算补充总铁量时，需考虑患者术前Hb和铁储备水平、术后Hb下降幅度及术后是否输注红细胞。不良反应与副作用方面，首先需关注补铁相关的过敏反应。所有接受静脉补铁的患者在完成治疗后需留观30 min。此外，有学者认为铁超载与细菌感染有关，可能是由于铁在宿主与病原菌相互作用中扮演重要角色，在线粒体呼吸及DNA合成等生化过程中发挥关键作用 。但也有研究认为，静脉补铁不会增加术后感染的发生及术后30 d死亡率 。

促红细胞生成素是一种主要由肾脏分泌的糖蛋白质激素，在红系造血过程中扮演重要的调控因子角色。ESA是依靠重组DNA技术产生的外源性促红细胞生成素，目前已广泛用于临床多种类型的贫血治疗 。针对非肿瘤患者出现术后重度贫血、炎症诱导的红细胞生成延缓，以及拒绝输血的患者，建议给予ESA治疗，但需警惕血栓性栓塞事件的发生。

异体红细胞输注与围手术期发病率、病死率关系密切 ，患者可能出现过敏、非溶血性发热等不良反应。即便如此，异体红细胞输注仍是术后急性贫血的重要治疗手段。针对血流动力学平稳的住院患者，有指南建议实行限制性红细胞输注阈值（Hb<70 g/L） 。而对于接受大型骨科、心脏外科及肿瘤手术，或术前合并心血管疾病的患者，建议维持Hb不低于80 g/L 。