北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之常见肝胆胰手术的麻醉

     — 第十节 —

肝胆胰

手术麻醉

六、常见肝胆胰手术的麻醉

（一）肝硬化门脉高压症手术的麻醉

肝硬化后期大约有5％～10％的患者要经历手术治疗。主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血和肝移植。肝脏是体内最大的器官，有着极其复杂的生理生化功能，肝硬化患者肝功能障碍的病理生理变化是全身性和多方面的。因此麻醉前除需了解肝功能的损害程度并对肝储备功能充分评估和有针对性的术前准备外，还要了解肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变，以及麻醉药物和操作对肝功能的影响。

1．门脉高压症主要病理生理特点门静脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。当门静脉的压力因各种病因而高于18mmHg（25cmH2O）时，可表现一系列临床症状，统称门脉高压症。

其主要病理生理改变为：

①肝硬化及肝损害；

②高动力型血流动力学改变：容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门－肺静脉分流；

③出凝血机能改变：有出血倾向和凝血障碍。原因为纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、第V因子缺乏、血浆纤溶蛋白活性增强；

④低蛋白血症：腹水、电解质紊乱、钠水潴留、低钾血症；

⑤脾功能亢进；

⑥氮质血症、少尿、稀释性低钠、代谢性酸中毒和肝肾综合征。

2．术前肝功能评估肝功能十分复杂，肝功能实验检查也比较多，但仍不能反映全部肝功能。目前认为血浆蛋白特别是白蛋白含量以及胆红素是比较敏感的指标，一般采取这两种实验，并结合临床表现，作为术前评估肝损害的程度指标（表3-10-2）。

3．麻醉前准备门脉高压症多有程度不同的肝损害。肝脏为三大代谢和多种药物代谢、解毒的器官，麻醉前应重点针对其主要病理生理改变，做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。 

（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白分解代谢：给予高糖、高热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，必要时可静脉滴注葡萄糖胰岛素溶液。对无肝性脑病者可静脉滴注相当于0.18g蛋白／（kg·d）的合成氨基酸。脂肪应限制在50g／d以内。为改善肝细胞功能，还需用多种维生素，如每日复合维生素B，6～12片口服或4mg肌内注射；维生素B650～100mg；维生素B1250～100μg；维生素C3g静脉滴入。 

（2）纠正凝血功能异常：有出血倾向者可给予维生素K等止血药，以纠正出凝血时间和凝血酶原时间。如系肝细胞合成第V因子功能低下所致，麻醉前应输新鲜血或血浆。

 （3）腹水直接反映肝损害的严重程度，大量腹水还直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白血症的基础上，采用利尿、补钾措施，并限制入水量。有大量腹水的患者，麻醉前应少量多次放出腹水，并输注新鲜血或血浆，但禁忌一次大量放腹水（一般不超过3000ml／次），以防发生休克或肝性脑病。 

（4）纠正低蛋白血症：如总蛋白＜45g／L，白蛋白＜25g／L或白／球蛋白比例倒置，术前给予适量血浆或白蛋白。 （5）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

（6）抗生素治疗：术前1～2天应用，抑制肠道细菌，减少术后感染。

4．麻醉选择与处理 主要原则是应用最小有效剂量，维持MAP，保护肝脏的自动调节能力，避免加重肝细胞损害。 

（1）麻醉前用药：镇静镇痛药均在肝内代谢，门脉高压症时分解代谢延迟。可导致药效增强、作用时间延长，故应减量或避用。对个别情况差或肝性脑病前期的患者，可无需麻醉前用药或者仅给予阿托品或东莨菪碱即可。大量应用阿托品或东莨菪碱可使肝血流量减少，一般剂量时则无影响。 

（2）术中管理：重点在于维持血流动力学稳定，维持良好的肝血流灌注以保持肝氧供／耗比正常，保护支持肝脏的代谢，避免低血压、低氧、低碳酸血症对肝脏的缺血性损害。对于肝胆系统疾病的患者，全麻行序贯快速诱导十分必要。因为肝硬化进展期患者腹水存在和腹内压增加以及胃肠运动减弱均使误吸危险增加。 经鼻或经口置入胃管对于食管静脉曲张患者必须小心地操作，以免引起曲张血管出血。有的临床研究认为食管静脉曲张麻醉的患者下胃管后并未增加出血并发症，如果胃管对于胃内减压或经胃管给药确实必要，则应该是可行的。 

（3）术中监测：包括动脉压、中心静脉压、肺动脉压、SaPO2、尿量、血气分析等。维持良好通气，防止低氧血症，肝硬化患者存在不同程度动脉氧饱和度下降，主要由于肺内分流，腹水引起低位肺区通气血流比例失调。 动脉直接测压有利于肝功能不良患者血压监测和抽取血标本。建立中心静脉通路既可测定中心静脉压，又可用于给药。而肺动脉置入漂浮导管可考虑针对肝功能严重受损的患者，因其病理生理学类似脓毒血症状态，血管张力低下致体循环压力降低和高动力性循环。肺动脉置管有利于确定低血压原因，指导容量替代治疗和血管活性药物支持治疗。此外，肺动脉置管对于合并急性胆囊炎和急性胰腺炎的危重患者对呼衰和肾衰的处理也是有用的。而进行经食管超声心动图监测对于凝血功能异常和食管静脉曲张患者应列为禁忌。有创监测也有利于术后ICU监测和治疗（如治疗低血容量、脓毒症导致的呼衰、肾衰或肝肾综合征以及凝血病等）。 术中还应进行生化检查（包括血糖、血钙、血细胞比容、PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、D－二聚体等），当长时间手术、大量失血或怀疑DIC时更为必要。体温监测和保温对于肝病患者也很重要，因为低温可损害凝血功能。

（4）术中输液及输血的管理：术中可输注晶体液、胶体液和血液制品。输注速度要根据尿量、中心静脉压及肺动脉楔压监测来调节。肝硬化患者可并发低血糖症，特别是酒精中毒性肝硬化患者术中根据血糖变化输注葡萄糖液。此外肝功能不全患者对枸橼酸代谢能力下降，大量快速输血时易发生枸橼酸中毒，术中应监测钙离子浓度，适当补充氯化钙或葡萄糖酸钙。大量输血还会加重凝血功能的改变，需要加以监测。

5．术后管理加强生理功能监测，维持重要器官功能正常；预防感染；静脉营养；保肝治疗，防止术后肝功能衰竭。     （二）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的麻醉    

 TIPS是一种经皮建立肝内门脉循环和体循环连接的手术，常用于治疗终末期肝病。TIPS可降低门静脉压，减少门脉高压引起的并发症，如静脉曲张破裂出血和顽固性腹水。通过肝内放置可扩张血管支架来实现PBF向肝静脉的分流。 虽然大多数患者仅需镇静就可完成TIPS，但是由于手术时间延长，肝硬化患者腹水所致肺功能障碍和肝肺综合征引发低氧血症在镇静后潜在的呼吸抑制作用，以及误吸的可能，一些医生在择期手术患者倾向于选择全身麻醉。除了麻醉方式的选择外，术前补充足够的血容量也是必需的，特别是在伴有静脉曲张破裂出血的患者。此外接受TIPS手术的肝硬化患者常伴有严重凝血功能紊乱而需术前治疗。 TIPS手术过程中可能出现一些并发症，需要麻醉医师干预治疗。在血管穿刺过程中可出现气胸和颈静脉损伤。超声引导下的颈静脉穿刺可降低上述并发症的出现。此外心导管插入过程中可因机械性刺激诱发心律失常。在肝动脉穿刺时由于肝包膜的撕裂或肝外门静脉穿刺可引起大出血，麻醉医师要做好急性、危及生命大出血的急救准备。     （三）肝叶切除术的麻醉     

肝叶切除患者的术前准备涉及手术风险评估，主要通过CTP分级或终末期肝病模型（MELD）评分来进行。上消化道内镜检查、CT扫描和（或）MRI常用于发现食管静脉曲张。严重血小板减少或严重静脉曲张是围术期主要风险因素，因此只有在上述情况处理后方可行手术治疗。若患者存在明显贫血和凝血功能紊乱，术前也应纠正。有关麻醉药物和剂量的选择应当结合患者基础肝功能不全的程度以及肝叶切除所致术后可能存在的肝功能不全的程度来决定。 

尽管目前公认术中存在大出血风险，且术中应当严密监测以及建立快速输血通道，但是在肝叶切除术中的整体液体管理仍存在争议。一些医疗中心认为在手术早期应当充分予以液体和血液制品，以增加血管容量，从而对突发性失血起缓冲作用，而其他医疗中心则支持在手术过程中维持较低中心静脉压以最大限度地减少肝固有静脉、肝总静脉以及其他腔静脉的血液丢失，上述血管常常是术中最易出血的部位。此外适度的头低脚高位可降低肝内静脉压，该体位可维持抑或增加心脏前负荷和心输出量，并可降低断裂肝静脉出现空气栓塞的风险。对于术前无肾功能障碍的患者，术中采用后种补液方法对术后肾功能并无明显影响。 尽管肝叶切除患者的术后管理与其他腹部手术患者的术后管理类似，但是仍需注意几个方面的问题。静脉液体中应当补充钠、钾磷酸盐，以避免严重的低磷酸血症并有助于肝脏再生。由于经肝脏代谢药物清除率的降低，术后镇痛药物和剂量的选择非常重要。   

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱