一文掌握 | 踝关节镜手术的入路及其适应证、禁忌证与并发症

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踝关节镜手术的入路

踝关节镜手术入路有8个，前方3个，后方3个，经内外踝各一个。手术时根据病变的不同位置和术者的习惯，选择2~3个。较为常用和较为安全的是前内侧、前外侧、后外侧入路。如想观察踝关节后方的病变和进行操作时，用小关节镜经牵开的踝关节，从前正中入路较方便。

前方入路：有三个

• 1. 前外侧入路

  位于胫距关节水平外踝前方，第三腓骨肌和趾伸总肌之间。因腓浅神经的背侧皮支正好从外踝前方通过，选择前外侧入路时应尽量避免损伤，另外在牵引时，特别是在踝关节跖屈内翻位牵引时常容易损伤此神经。

• 2. 前中央入路

  位于胫距关节水平伸躅长肌腱外侧，趾长伸肌腱内侧。此入路容易损伤足背动脉和腓深神经及腓浅神经的背内侧支而较少采用。

• 3. 前内侧人路

  位于胫距关节水平内踝前方，胫前肌腱内侧。因大隐静脉也位于内踝正前方，所以最好在前外侧置镜后，在关节镜透光下避开上述结构，选择适当入路，避免损伤。

踝关节镜前入路

后方入路：有三个

• 1. 后内侧人路

  位于后关节水平，紧靠跟腱内侧缘，胫后动脉和胫后神经恰好位于此入路内侧。另外动脉交通支和神经分支也从中间通过，故多数医生建议少采用此入路。作者建议此入路置镜用于观察，后外侧入路用于操作。

• 2. 后外侧入路

  位于后关节水平，在跟腱外侧，相对较安全。注意切口应紧贴跟腱外侧，不要偏外，以避免损伤小隐静脉及腓肠神经。即使如此，应用中也偶尔遇到损伤小隐静脉和神经分支的病例。常用于操作，有时也用于进水入路和液体引流。

• 3. 跟腱正中入路

  在后关节水平跟腱正中。此入路有时会造成术后跟腱疼痛，实际工作中使用不多。

踝关节镜后入路

经踝入路

经内踝和外踝入路，在十分必要时才选择此入路。如距骨后方的骨软骨损伤和骨内压升高或关节面缺损需手术修整或钻孔时可选择此入路。

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踝关节镜手术的适应证与禁忌证

踝关节镜手术的适应证

踝关节的关节镜技术主要应用于以下疾病：

• ①软组织病变，如非特异性滑膜炎，类风湿性滑膜炎，软组织撞击综合征等；

• ②踝关节的软骨损伤；

• ③踝关节的骨软骨损伤，包括经软骨的骨软骨骨折、骨软骨切线骨折、剥脱性骨软骨炎等；

• ④滑膜软骨瘤病及游离体；

• ⑤骨关节病；

• ⑥急慢性踝关节骨折关节镜监视下复位；

• ⑦急慢性踝关节下胫腓分离；

• ⑧距后三角骨损伤和第2距骨损伤。

踝关节镜手术的禁忌证

对于踝关节损伤或踝关节疾患，凡是有保守治疗指征或尚未进行保守治疗的，都应该先行非手术治疗，经保守治疗无效应及时进行关节镜手术。实际上踝关节镜手术的禁忌证很少。

1. 绝对禁忌证

①踝关节周围皮肤的感染可以视为关节镜手术的绝对禁忌证。以免将污染或感染带入关节内，造成关节的感染等严重后果。

②全身情况较差，如高热、血象异常（白细胞明显增高或过低）凝血功能异常等，此项与一般外科手术原则相同。

2. 相对禁忌证

①关节已经骨性强直，已无关节间隙，或者关节周围皮肤严重瘢痕，液体不能进入关节腔将关节充盈，关节镜进人关节有困难者。

②关节囊广泛破裂，灌注的液体很快从破口流出，不能充盈关节腔，并且流入关节外组织引起水肿。

③其它暂时不宜进行关节镜手术的情况，如下肢静脉血栓、腓总神经损伤等。有些作者把关节内的瘤样病变也视为相对禁忌证。

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踝关节镜手术的并发症

踝关节镜技术的并发症与膝关节镜相似。较为常见的有以下几种：

• ①踝关节周围血管神经损伤。文献报告最高为9%~17%，主要是入口附近的神经支配区域和远端皮肤麻木。至2005年12月作者所进行的158例踝关节镜手术的病人中发病率为2.53%。1例为腓浅神经损伤，(半年后基本恢复)，3例为入口附近血管损伤。

• ②皮肤切口及关节内感染。

• ③关节粘连。

• ④关节内结构损伤及周围肌腱损伤。

• ⑤骨髓炎，有时与术中进行骨牵引有关。

• ⑥器械断裂。

本文整理自：《足踝外科学》

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