外科医生，要想晚上能睡安稳觉，手术中就千万别给自己“留坑”！

大凡外科医生都有过这样的经历：半夜睡着时突然惊醒，回忆起白天的手术细节，越想越不满意，越想越后怕，于是睡梦中也吓出一身冷汗。 

我也经常发生这样的情况，半夜醒来，不知哪根线搭错，突然觉得白天的手术好像有一块纱条没有取出来，越是用力想，越是感觉没有取出来，于是一夜无眠，拿起手机几度想骚扰手术室妹妹，询问白天的手术“ 纱条点清楚了吗？ ” 手术开始前、体腔关闭前，手术结束后都要再三点数，缝针、器械、纱条、各种用物都要反复核实，确保没有任何异物遗留在病人体内才能结束手术，这是常识。 白天的手术，纱条无疑是点清楚了的，不然美女护士也不允许我们走下手术台。但是，明知这种事情绝不可能发生，下意识仍然钻进那“万一发生”的牛角尖里，不停用想象刺激我们的神经。 由于夜里经常胡思乱想，白天的手术我就格外注意，手术结束前我都会询问好几遍“ 纱条点清楚了吗 ？ ”有时，问得美女护士都不耐烦了，白我一眼，说：“ 点清楚了！啰嗦 ！” 其实，不是我啰嗦，我只是希望晚上能睡个安稳觉而已！ 当外科医生，有时真是可悲，所有的悲喜都跟病人的安危联系在一起，手术顺利，就跟得了什么大奖一样，心情乐开了花；手术不顺利，就跟遭遇天大的不幸一样，整个世界都失去了色彩。 

想起那句话 —— “ 当你躺在手术台上，也许你的爱人未必希望你活下来，你的子女未必希望你活下来，你的父母公婆未必希望你活下来，你的兄弟姐妹未必希望你活下来，但是，你的主刀医生，绝对地、毋庸置疑地、强烈地希望你能活下来 ”。这不仅是因为使命和责任，更是因为，当你躺上了手术台，外科医生的生活就跟你的命运拴在了一起。 病人好，外科医生就好；病人不好，外科医生就不好！所以，最希望手术顺利，最希望病人安全走下手术台的，一定是外科医生，这点不需要有任何的怀疑！

01

系膜裂孔的风险 

前些天，在线上学习观摩会议，有同道演示腔镜右半结肠癌手术，有专家提问，“ 右半结肠手术切除后，消化道重建时，回结肠系膜裂孔关不关 ？” 有人说要关，要关是因为修复了系膜的缺损，可以减少发生粘连和梗阻的机会；有人说不关，不关是因为发生粘连和梗阻的可能性很小。 其实，要回答这个问题，可以从两个层面考虑：从医学的层面，当一种并发症发生率低于5%时，通常认为是安全的，技术上可以接受；从医生的层面，一种并发症即使只有1%的发生率，但是如果每年要做数百例手术，一年就会遇到好几起。每发生一起，不仅会对病人造成极大的伤害，也会给医生带来很大的困扰，所以，从情感上很难接受，再低的发生率，都很难接受，最好是不发生，零概率！ 因此，对于一个谨慎的外科医生来说，如果想病人尽量的安全，如果想晚上能高枕无忧，手术中就一定要不遗余力地消除每一个隐患，把每一个细节做极致！ 对于右半结肠切除后的系膜裂孔，我是常规要关，与其手术后担忧，不如手术中多花些时间做细！ 不仅对于右半结肠切除后的系膜裂孔要关，对于左半结肠切除后的系膜裂孔，能关的也要尽量关，对于切除范围过大，无法关，关不了的，至少也要缝合Treitz韧带外侧的横结肠系膜和后腹膜间的孔隙！

因为，在这个部位，空肠起始段承接十二指肠升部，由于肠管的顺应性和肠内容物运动的惯性，空肠有向外侧延伸的要求。如果这个部分的系膜裂孔不关的话，起始段的空肠容易嵌入系膜裂孔，而且一旦与创面或血管夹发生粘连，很难自然复位，极易诱发反复的腹痛不适或有明显症状和体征的梗阻。 我曾耳闻目睹不少外科同道“踩雷”，有的还进行了二次手术！ 当然，对于一台耗时数小时的腹腔镜结、直肠癌根治手术来说，系膜裂孔只是影响手术安全的一个隐患而已，要想手术后每天晚上都能睡安稳觉，冷不丁接个科室电话还以为是手术病人出了问题，手术中就必须尽可能地消除每个隐患，不遗留任何缺憾！

02

血管夹的隐患 

出血是每台手术都会面临的面临，手术越大，创面越宽，出血的风险越高，因为病人术后出血“二进宫”的同事或同道不少。 其实，对于出血，外科医生是非常重视的，因为一旦出血，会危及病人的生命安全，导致极其严重的后果。因此，对于所有可见性出血，外科医生都会确切止血后才结束手术。 但是，对于血管夹脱落引发的出血隐患，很多外科医生不一定有充分的认识。 观看很多同道演示手术，遇到血管，包括静脉都是一个夹子上去，然后潇洒地直接凝闭或剪断。我有时就会很担心，万一残端太短夹子滑落或弹开怎么办？ 我们之前就遇到过，静脉裸化后，上了血管夹，夹子可以沿着血管来回滑动的情况；还遇到，小号血管夹夹闭了静脉，术中组织一擦挂，血管夹就直接脱落引发出血的情况。 所以，现在我们术中对于血管的处理更为谨慎。血管游离段较长，能上两个夹的尽量上两个夹，一个Hemolock夹，一个钛夹，避免一个夹因为质量问题弹开或脱落引发出血；不能上两个夹的，就先用丝线结扎后再上血管夹，丝线结扎不仅更可靠，还便于更好地上血管夹和游离时用于牵拉。

当然，对于腔镜下缝合打结尚不那么熟练的朋友，并不建议采用该种方法，一是因为打结不熟练会延长手术时间，二是因为如果打结时两只手用力不均反而可能撕裂血管，引发意外。

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吻合口瘘的问题 

吻合口瘘是胃肠道手术后另一个严重的并发症，降低吻合口瘘发生最主要的措施是要确保肠管的血管和无张力吻合，这一点每个胃肠外科医生都是有充分认识的，但是，具体到每一台手术，不一定就能完美地落实，或者说，有时判断肠管的血管是否充分并不那么容易。 很多年前我曾遇到一例病人，做吻合前觉得肠管的血供也可以，断面也不停有鲜红地渗血，但是放到腔镜下观察，总觉得颜色比其他肠管要稍微差一点。当时想，做了预防性造瘘的，应该比较安全。不曾料，术后吻合口果然出现了问题，虽然后来经过保守治疗康复，但是增加了病人痛苦，也延长了住院时间，让我后悔不已。 那次教训之后，但凡吻合时觉得肠管有张力的，或者血供不那么满意的，我一定不留余地的反复确认，该切除的则切除，该游离的则游离。手术中多花一小时虽然很辛苦，但是也强过术后提心吊胆好几天。 不只限于肠道重建，对于其他细节处理，只要觉得不满意的地方，或者觉得可行可不行的，我都当成不行来对待，术中做到满意为止。 手术中千万不能抱有侥幸心理，把病人的安危寄托在运气等不确定的因素上面！每次有这种想法的，每次都会应验！ 不能怪老天故意跟我们作对，只能怪自己没有把手术做极致。而所谓极致的手术，就是做好了每一个细节，消除了每一个隐患！ 外科医生，对技术精益求精，做手术细中求细，往大了说，是对病人极端地负责，对生命极度地敬畏；往小了说，也是对我们的家庭负责，对我们的健康负责，不在每一个与家人共享天伦的时刻被电话惊扰，不在每一个做清梦的时刻为病人的恢复烦忧！

病人安全，我们才安心；病人康复，我们才快乐，外科医生与病人既是同一个战壕的战友，也是悲喜与共的伙伴！