盆腔器官脱垂的临床定义

国际泌尿妇科协商（IUC）关于盆腔器官脱垂（POP）的第1章的这一部分回顾了有关POP临床定义的文献，旨在创建标准术语。 方法  一个由九名泌尿妇科医生和一名大学医学图书馆员组成的国际小组使用 PubMed、Embase 和 Scopus 中预先指定的检索词对文献进行了检索。如果与持久性有机污染物的临床定义无关，则删除了出版物，并使用审查证据专家部门（SURE）对剩余的这些文章的质量进行了评估。由此产生的文章列表用于为POP临床定义的全面审查和创建提供信息。

结果  

最初的检索产生了31，931个参考文献，其中167个被写作小组使用。最终，手稿中引用了78个。结论  本文献综述对POP的临床定义是：“解剖学脱垂，至少有一个阴道壁下降到或超过阴道处女膜，Valsalva努力最大，存在令人烦恼的特征性症状，最常见的是阴道隆起的感觉，或者由于脱垂而没有症状困扰的功能或医学损害。

介绍     

本报告是国际泌尿妇科协会（IUGA）赞助的国际泌尿妇科咨询（IUC）的一系列文章的一部分。这是一个为期4年，四章的项目，有16份报告致力于回顾和总结有关盆腔器官脱垂（POP）的世界文献。本报告来自该项目的第一年和第一章，专门定义持久性有机污染物，随后的章节将专门评估持久性有机污染物，非手术管理持久性有机污染物，最后是持久性有机污染物的手术治疗。本报告重点综述了有关持久性有机污染物临床定义的文献。医学定义的一致和标准化使用对于研究，教育和临床护理的进步至关重要。盆底疾病由复杂的病理生理机制引起，并且具有广泛不同的表现，因此难以用精确的术语来定义它们。POP特别具有解剖学，客观意义，但肯定也有症状，主观影响。尽管在美国，到80岁时进行POP手术的累积风险为12.6%，而且更多的人选择保守治疗或未经治疗，但临床相关脱垂的具体定义仍然难以捉摸[1 ]。     

 以前的作者概述了脱垂的几种可能的临床定义，包括“令人烦恼的症状、脱垂的手术治疗和脱垂的分期”[1，2，3]。然而，他们还指出，这些定义中没有一个是普遍接受的，并强调有必要定义一个明确的表型来区分病例和对照组，以便可以对脱垂的遗传学进行研究[2]。国际失禁学会（ICS）和国际泌尿妇科协会（IUGA）的联合术语文件提供的脱垂定义是“阴道前壁，阴道后壁，子宫（子宫颈）或阴道顶端（子宫切除术后的阴道穹窿或袖带瘢痕）的下降”。然而，还明确指出，“任何此类体征的存在都应与相关的POP症状相关”，“更常见的是，这种相关性将发生在处女膜水平或更高[3]。     当努力在病理学和正常变异之间建立清晰的界限时，脱垂的临床定义变得模糊[4]。有些阴道壁下降严重的女性没有症状，有些女性的血统要温和得多[5]。此外，检查时特定阴道室下降与潜在盆腔器官的预期相应症状没有很好的相关性[6，7]。然而，阴道隆起的症状与任何区室的脱垂密切相关，应成为POP临床定义的一部分[8，9]。盆腔器官脱垂国际泌尿妇科咨询的这一章回顾了几个研究领域的主要发现，这些研究领域有助于建立POP的临床定义。我们回顾了诊断POP所需的解剖学发现，以及已经进行了充分研究的影像学补充发现。此外，我们回顾了那些定义POP的症状，以及与经历它们的女性最相关的临床症状。 

材料和方法       

为了完成关于该主题的详尽文献检索，作者集思广益，收集了他们认为与POP临床定义最相关的检索词，并选择了其中提出的项目（表1）。该术语列表在2019年的IUGA年度科学会议上提出，供成员提供意见，当时没有增加任何内容。查询搜索的数据库是PubMed，Embase和Scopus。我们的初步检索于2019年5月24日进行，产生了来自PubMed的18，833篇文章，来自Embase的9，813篇和来自Scopus的3，285篇文章，共产生了31，931篇独特的参考文献。参考文献在作者之间划分，以进行初步筛选，以确定与该主题的相关性。接下来，对摘要进行了审查，并删除了更多的参考文献，留下了2，285篇文章。那些被认为设计精良且与我们的稿件相关的文章经过了全面审查，并使用最适合所呈现研究类型的审查证据专家部门（SURE）清单进行评分[10]。请参阅图1，了解文章选择过程的系统评价和荟萃分析的首选报告项目图。 

表1 原始检索词

图 1

系统评价和Meta分析图的首选报告项目，用于展示文献检索以支持盆腔器官脱垂的临床定义    

 接下来，手稿的各个部分由作者在对被认为最相关的主题进行小组讨论后选择。这次讨论是根据对现有证据的了解和写作小组成员的专家意见进行的。那些具有特定职业利基的人有资格撰写特定内容的人被相应地分配，大多数部分是两个或更多作者之间的合作。 初稿被汇编并分发给整个写作小组，每个小组成员都提供了反馈和具体的编辑。然后，该小组制作了手稿的后续版本，其中包含了所有成员提供的编辑，直到最终的初稿被创建。然后将其分发给几位选定的裁判，然后进行同行评审。IUC同行评审过程涉及四轮审查，包括IUC联合主席，IUC指导委员会成员，IUGA一般成员（通过在线流程）以及最后IUGA董事会成员的审查，然后提交。

 解剖学和分类系统       

在20世纪60年代和70年代，开始认真使用标准化系统量化脱垂。Porges和Baden-Walker系统经常与一般描述性术语一起使用，例如膀胱膨出，直肠膨出，肠膨出和尿道膨出[11，12]。这些早期系统缺乏精度，使得它们难以在研究中使用。这些系统的临床效用也有限，因为它们显示出观察者之间的可靠性较差。 盆腔器官脱垂定量系统（POP-Q）由ICS、美国泌尿妇科学会（AUGS）和妇科外科医生学会（SGS）的多学科委员会于1993年开发而来，并已显示出良好的观察者之间和观察者内可靠性[13，14，15]。POP-Q已被广泛用于临床研究，并被美国妇产科学院推荐用于临床[16，17，18，19]。该系统提供了一个框架来描述特定部位的阴道地形，使用阴道前部，后部和顶端相对于处女膜的六个解剖点以及三种长度测量：生殖器裂隙（Gh），会阴体（Pb）和阴道总长度（TVL;图2）。脱垂的分期，从0到IV，根据阴道下降相对于处女膜的前缘（最严重脱垂）来分配（表2）。 

图 2

通过 POP-Q 评估的正常盆腔支撑的图形表示

  表2 盆腔器官脱垂定量分期系统

     尽管POP-Q系统为临床医生和研究人员提供了一种传达盆腔支持缺陷细节的方法，但它并没有仅根据解剖学特征为POP提供明确的定义。POP-Q 检查也用于描述无脱垂症状的女性的盆腔支持。大多数接受常规妇科护理的无症状女性基于 POP-Q 的 I 期或 II 期 POP，相对较少的 0 期。无症状女性在检查时也可能出现POP-Q期III期或IV期脱垂，虽然不常见[4，20，21]。这混淆了使用特定解剖临界点来区分脱垂女性和盆腔器官支持“正常”的女性[20，21]。 许多研究人员试图精确定义一个解剖学阈值，以区分“正常”的盆腔支持与POP的临床状况。2005年，Swift等人证明，常规妇科人群中盆腔支撑的分布类似于钟形曲线。假设使用受体操作者曲线的标准描述性统计，Swift及其同事建议，女性阴道间室下降到处女膜的0.5 cm以上，可作为POP的解剖临界值[4]。      

 Dietz和Mann使用受体操作特征（ROC）曲线统计数据对一组764名有盆底症状的女性进行了分析，并确定了预测脱垂症状的临界值，包括Ba -0.5（敏感性69%，特异性71%），C -5（敏感性67%，特异性64%）和Bp −0.5（敏感性63%，特异性62%）[22].Gutman等人对296名女性进行了检查，发现处女膜远端0.5cm的解剖临界点可预测患者在盆底窘迫量表上报告的凸起症状（敏感性69%，特异性97%）[23]。Ghetti等人使用POP-Q检查，Likert症状问卷和泌尿生殖器窘迫量表研究了905名泌尿妇科女性。他们发现，“凸起”症状与脱垂严重程度最相关，但没有发现一个离散的解剖学临界值来定义正常变异和疾病之间的过渡点[24]。      

这种使用解剖学截止线提供POP定义的想法是有问题的，不仅在脱垂的诊断中，而且在评估治疗成功方面。在确定 POP 手术修复后的成功时，它尤其突出。2001年，美国国立卫生研究院（NIH）为盆底疾病研究人员举办了一次术语标准化研讨会。他们认为POP-Q 0期用于定义“最佳”和I期治疗成功与“满意”[25]。由于上述几项研究的发现，许多没有症状的女性患有POP-Q II期脱垂，因此对脱垂治疗的手术结果的高质量研究现在使用成功的复合定义。Barber等人重新分析了阴道固定术和减少尿努力（CARE）试验的结果数据，评估了手术后成功的18种不同定义，包括治愈的解剖学定义以及患者报告的症状，主观评估，患者满意度和患者对其整体改善的评估的各种组合。成功率根据所使用的定义而有很大差异（从19.2%到97.2%）。使用NIH对“最佳”（0期）或“满意”（I期）治疗结果的定义，只有19%和57%的受试者分别符合手术成功的标准。此外，92%的女性没有凸起症状的抱怨，97%的女性在骶骨结肠固定术后2年没有接受任何复发性脱垂的再治疗。该研究的作者认为，处女膜是一个合理的解剖学临界点，用于定义术后的成功，同时没有凸起症状或再治疗[26]。 从体格检查结果中收集到的对 POP 女性解剖学的广泛研究对于描述脱垂至关重要。尽管如此，很明显，仅解剖学不能用于定义病情，并且需要考虑脱垂表型的更广泛方面。 

成像 超声波       

虽然 POP 评估中的体格检查描述了阴道形貌，但它不能描绘相关下脏器官的位置。成像技术，包括超声、X射线、CT 和 MRI，可以通过提供这些信息来补充体格检查。虽然在评估 POP 女性时不需要影像学检查，但它可以成为解决特定解剖或功能问题以优化治疗计划的宝贵辅助手段。       超声是一种低成本、无辐射的成像方式，可提供盆底功能解剖结构的实时评估。它还可以识别合成植入物[27]。经唇/经会阴、内膜、阴道内和肛门内超声技术均已用于盆底成像。阴道内超声和肛门内超声在脱垂评估中的价值有限，因为插入的阴道内探针的物理存在可提供支持并阻碍盆腔器官下降[28]。内腔超声（将经阴道探针放置在肛门处）和经会阴/经唇超声（利用放置在会阴上的经腹探针）更适合对POP女性的盆腔内脏进行成像[29，30]。IUGA和美国医学超声研究所已经制定了盆底超声检查的联合标准化文档[29]。 在患者最大Valsalva操作期间进行经唇超声评估POP（图3），记录与通过耻骨后下缘的水平线相关的结果作为参考（图3）。这些测量结果在临床检查中几乎与POP-Q坐标呈线性相关[31]。 

图 3

在矢状体中位图中，最大 Valsalva（≥ 6 s）的经唇超声图像用于器官下降。耻骨弓形螺旋体、囊膨出衣原体、U子宫、直肠腹R [77 ] 对于无子宫切除术既往史的女性，评估中央骨筋膜室脱垂有重要的技术方面。子宫对阴道肌有等回声性，并且由于子宫肌层中的纤维密度，它经常产生声学阴影。另一方面，在绝经后女性中，子宫可能非常小，以至于超声检查不可见，并且支撑良好的子宫可能偶尔在视野之外[32]。超声对于评估阴道后壁脱垂特别有用，脱垂可能是由直肠、直肠类或小肠通过阴道后部支撑缺损突出引起的。会阴过度活动、直肠肠套叠或上述情况的组合也可见于阴道后壁脱垂的女性[33 ，34 ]。超声可以识别有这些缺陷的女性受累的内脏。 

核磁共振成像       

磁共振成像（MRI）是一种非侵入性的动态模式，可在不使用电离辐射或碘造影剂的情况下提供多个平面上所有盆腔结构的详细图像。MRI提供有关软组织（包括肌肉和韧带）的性质和完整性的信息。其主要缺点是成本高、需要仰卧位以及缺乏盆底成像的标准化方案[35，36，37，38，39，40]。      

 一些小型、回顾性和横断面研究比较了POP的体格检查与MRI评估，但未能确定两者之间的可靠相关性[40，41，42，43，44，45，46]。与手术结果相比，MRI似乎夸大了POP的严重程度，可能增加过度治疗的风险[41，44]。与超声类似，MRI可以区分后室缺损（例如小肠和大肠、直肠膨出或肠系膜脂肪）中涉及的内脏结构[35，36，37，38，39]。 

透视        

排便术是直肠清空术的动态研究，可作为评估便秘、不完全排便和大便失禁女性的辅助手段。这是一种侵入性技术，需要使用造影剂和电离辐射，并可能导致患者严重尴尬。粪便造影可用于评估阴道后壁脱垂以及直肠脱垂[47]。虽然粪便造影可能有助于诊断肠膨出，但在这种情况下，MRI可能更胜一筹[48，49，50，51，52]。然而，在检测直肠肠套叠方面，粪便造影优于仰卧MRI[53]。 动态膀胱直肠造影术，其中膀胱、小肠、阴道和/或直肠在盆腔透视成像之前用造影剂混浊，在 MRI 容易获得之前更常用。该技术的缺点包括使用造影剂和电离辐射，缺乏标准化的最佳影像学技术，以及与体格检查结果的相关性不可靠[54，55，56，57]。

 临床相关性       

必须提供 POP 的全面临床定义，因为没有体格检查或影像学检查结果能够捕捉到患者经历可归因于该病症的烦恼症状的程度。同样，症状并不总是简单地通过解剖结构的变化来解释。寻求POP治疗的女性通常确定治疗目标，即阴道隆起症状的消退、躯体和性功能的改善以及身体形象和社会功能的改善[57]。准确评估持久性有机污染物影响妇女个体的方式，对于为与治疗有关的决定提供信息至关重要。      

尽管POP很少表现为一种危及生命的疾病，但晚期未经治疗的POP可导致膀胱出口梗阻和梗阻性尿路病变，从而导致显著的并发症[58]。最近的一项系统评价确定，POP中肾积水的患病率范围很广（3.5%-30.6%）[59]。严重表现的证据，例如急性肾功能衰竭或晚期 POP 引起的终末期肾病，是罕见的，仅限于病例报告或病例系列。        

由于其严重程度的连续性，POP通常具有症状前阶段，其持续时间各不相同，尚未明确定义[60]。POP 的典型症状是组织从阴道口突出或隆起的感觉。在与POP相关的所有症状中，阴道隆起的感觉与脱垂的检查结果最一致地相关[6，61]。通常归因于 POP 的其他症状与脱垂的相关性较低，包括盆腔或阴道压迫感以及用夹板夹板排空或完成排便。这些症状，在没有解剖学POP到阴道口或阴道口以外，可能是由于疼痛综合征，如盆底肌筋膜疼痛[62]。Tan等人将患者报告的症状与POP-Q检查结果相关联，发现隆起或超出阴道口的感觉预测临床上显着脱垂的预测率为81%，而无症状的预测率为检查时盆腔器官支持正常的76%[61]。然而，患者报告的凸起症状严重程度与脱垂的解剖程度仅适度相关，因此应在检查结果的背景下进行解释[6]。 虽然没有解剖学发现可以作为定义 POP 的明确界限，但解剖学和症状之间存在一些相对一致的解剖学关联。据报道，继发于顶端脱垂的症状尤其发生在C点下降到处女膜近端3-5 cm时[9，23，63，64]。一项针对接受年度妇科检查的女性的横断面研究发现，离处女膜至少1厘米的脱垂与一种以上的脱垂相关症状有关。相反，处女膜处或处女膜内的POP与少于一种脱垂相关症状相关[9]。同样，在另一项针对寻求妇科或泌尿妇科护理的女性的横断面研究中，任何阴道组织下降到处女膜以外的0.5厘米，最准确地预测了凸起和突出的症状。然而，该阈值是其他脱垂相关症状的弱预测因子[23]。        

 与阴道隆起的症状相反，肠道和泌尿系统症状与POP-Q检查结果的相关性不太明显[9，6，65]。一项针对有症状和解剖学脱垂女性的横断面研究发现，大多数 POP 女性至少出现一种肠道症状 （73%） 或泌尿系统症状 （63%），患者报告的症状与脱垂的解剖位置不一致。在前房，检查结果与泌尿系统症状并不一致相关[6]。前脱垂女性的尿动力学参数显示类似的不一致结果[66，67，68，69]。同样，后房的解剖改变与排便主诉不一致，只有不完全清宫和手指操作这两种症状与后房室脱垂恶化的相关性较弱[6]。与无POP的女性相比，POP女性更可能报告与出口便秘或排便困难一致的症状，但在前脱垂和顶端脱垂以及后脱垂的患者中也是如此[70，71]。      

关于持久性有机污染物与性功能之间关系的数据是相互矛盾的。所有区室脱垂加重与性功能障碍有中度相关性，性禁欲的持续时间与阴道前壁脱垂的严重程度相关性较弱[6]。整体脱垂严重程度恶化与性功能下降和能力受损有关，但不一定是满意度或频率 [ 72 ，73 ] 。相比之下，最近一项关于POP患者和无POP女性身体意象和性功能的横断面研究发现，脱垂期与身体意象或性功能评分之间没有显著关联[74]。POP与性功能之间缺乏一致的关联可能是性功能的复杂性、多因素性（包括情绪健康、伴侣亲密、自我接受和文化信仰）的函数[75，76]。 

结论      

建立广泛接受的POP临床定义需要考虑几个复杂且通常相互关联的患者因素，并且不能基于解剖学阈值，因为这些阈值不存在。泌尿和排便症状与检查结果之间的一般不一致，以及这些症状与 POP 以外的盆底疾病重叠的性质，强调了在盆腔检查结果的背景下考虑患者主观症状的重要性。POP 的临床定义有两个不可分割的相关组成部分：首先，解剖学脱垂，至少有一个阴道壁下降到或超过阴道处膜环，并伴有最大的 Valsalva 努力;其次，存在令人烦恼的特征性症状，最常见的是阴道隆起的感觉，或功能或医学损害（例如尿潴留， 梗阻性肾功能衰竭，或严重的阴道伤口），由于女性脱垂而没有烦恼。对于无脱垂症状或功能障碍但检查时 POP 有明确解剖学证据的患者符合脱垂解剖学定义的标准，但不符合临床定义标准。另一方面，患有解剖学POP和梗阻性尿路病或出血性粘膜溃疡的女性，即使没有这些症状的困扰，也符合临床定义。这些区别很重要。对于解剖性脱垂，如果不存在症状性困扰或功能障碍，则无需干预，无论脱垂多么严重。此外，满足POP临床定义的标准不足以使患者接受任何特定治疗，因为在制定适当的管理计划之前，必须权衡其他几个因素，例如麻烦的严重程度，个人价值观，社会心理情况和治疗目标。