文献速递丨髋部骨折手术中关节囊周围神经（PENG）阻滞较股神经阻滞具有更好的短期镇痛效果：一项单中心双盲随机对照试验

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        研究背景

研究背景

全球每年约有150万人经历髋部骨折。由于人口增长和老龄化，预计到2050年，这一数字将增加到700万至2100万。70%的髋部骨折患者年龄在80岁或以上，术前往往很虚弱，并存在广泛的合并症。英国国家髋部骨折数据库（The UK’s National Hip Fracture Databas）指定了关键性能指标，以指导这一弱势群体的患者护理，包括术后早期活动。

髋关节囊周围神经阻滞 (pericapsular nerve group block, PENG block) 是一种新的超声引导神经阻滞技术，旨在阻断支配髋关节囊前部的股神经、闭孔神经和副闭孔神经的分支，适用于髋关节骨折患者的镇痛。该技术的目标是阻滞髋关节囊周围的感觉神经，能够最大程度地减少局麻药物对下肢运动功能的影响，在临床中有较大的应用价值。

PENG阻滞在保留运动功能的同时可以提供更好的镇痛效果，但PENG阻滞与股神经阻滞（FNB）尚未被直接比较。因此，本研究是以双盲随机对照的方式来比较PENG阻滞与FNB的镇痛效果。

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研究方法    

研究设计

• 在澳大利亚阿德莱德的三级创伤医院弗林德斯医疗中心(FMC)进行的单中心、双盲、随机对照试验。

• 本试验于2019年9月在荷兰临床试验注册中心（NTR；NL8043）进行注册，本研究符合试验报告统一标准。

• 所有的参与者均签署了书面知情同意书。

• 这项研究从2020年2月12日到9月25日，由于当地对新冠肺炎的限制，从2020年3月18日到5月5日暂停试验。

纳排标准

纳入标准:    

(1)年龄≥45岁；  

(2)髋部骨折患者；  

(3)没有区域麻醉禁忌症；  

(4)能够提供知情同意并能清楚地向研究团队描述症状；  

排除标准:    

(1)由于认知障碍或语言障碍而无法提供患者本人同意；  

髋部解剖及髋部神经阻滞

超声引导股神经阻滞

超声引导PENG阻滞

麻醉措施

• 术前15~45min在超声引导下完成事前分配的FNB和PENG组的神经阻滞。所有区域阻滞均使用0.75%罗哌卡因20mL。

• 手术技术和麻醉类型由主治医生自行决定，使用当地方案，允许在小范围内变化。这项研究旨在代表日常实践，并达到较高的外部效度（指在脱离研究情景后，研究结果还能成立的程度）。

• 疼痛评分使用从0到10分的NRS来记录，0分表示没有疼痛，10分是可以想象到的最严重的疼痛。分别于术前(基线)、术后4h(第0天)和术后第1天进行疼痛评分，以主动活动时(股四头肌力量测试)的最大疼痛评分为疼痛评分。

主要结局指标

• 术后4小时在恢复室(第0天)测量的NRS疼痛评分;

次要结局指标

• 术后第1天的NRS疼痛评分;

• 术后股四头肌力量;

• 围手术期阿片类药物的使用 ;

• 术后并发症;

• 住院时间、患者满意度和患者报告的结果评估(PROMS);

研究方法

• 股四头肌力量评定采用伸膝试验和牛津肌力分级，分为正常(5/5)、减弱(1~4/5)和缺失(0/5)三组。

• 数据中使用的阿片类药物为术中使用，第0天，术后3天每一天的使用剂量，以及总的阿片类药物使用，数量被转换为口服吗啡当量。

• 在第1天，使用患者报告的结果测量信息系统(PROMIS)数据库评估抑郁和疼痛干扰，简明疼痛问卷(BPI)和恢复质量(QOR-15)问卷来评估患者满意度、疼痛体验和恢复质量的参数。

• APS在第一天评估患者的满意度和疼痛控制。患者被要求回忆麻醉消失的时间，定义为运动恢复(如果最初受损)和/或感觉恢复。

• 并发症按Clavien-Dindo分类报告。

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统计分析    

• 使用SPSS25.0软件和GraphPad Prism V.8进行统计学分析；

• 使用Shapiro-Wilk检验判断计量资料是否服从正态分布，采用Levene检验评估方差齐性；

• 符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；

• 非正态分布的计量数据采用中位数和四分位数间距(IQR)表示;组间比较采取Mann-Whitney U检验；

• 计数资料用例数或率(n或%) 表示，采用卡方检验或者Fisher精确概率法；

• 检验水准a =0.05, P< 0.05为差异有统计学意义。

意向性分析（intention-to-treat，ITT）

原则是指应以意向性治疗（即计划好的治疗）为基础进行评价，而不应以实际给予的治疗为基础进行评价。

符合研究方案分析(Per-Protocol，PP)

PP只对实验依从的人进行分析，而剔除了不依从者。这些受试者也称为“有效病例”或“可评价受试者”。显然它是由全部受试者中的一部分组成。

随机对照研究的统计分析数据集

全分析集（full analysis set, FAS）:

指包含所有理想研究对象的数据集。也就是说，只要受试者已经入组、至少服用了一次研究药物，即使后期由于不良反应等退出了研究，但由此产生的数据仍纳入统计分析。在临床试验（尤其是优效性检验）中，倾向于选择保守且低估疗效的ITT分析，因此，通常选用FAS作为主要的数据分析集。

符合方案分析集（per-protocol set, PPS）：

FAS的一个子集，该数据集中的研究对象对方案具有很好的依从性，也就是说PPS集中的研究对象均配合完成了大部分的治疗、被采集了必要的研究数据且未出现重大违背方案的行为。

安全性分析集（safety set, SS）：

指该数据集用来进行干预措施的安全性分析，应该包括所有被执行了干预措施且有安全性评价结果的研究对象，即包括接受了1次及以上的干预且至少有1次安全性评价数据的研究对象。

校正ITT（MITT）

由于两种分配方法都有一定的弊端，所以便产生了介于两者之间的一些分配方法。

使用“校正ITT分析”在临床试验报告中是非常普遍的，即获得试验资料的“全分析集”（通过对所有随机化受试者的数据做最少和公正的剔除之后所得到的数据集，保持原始数据集的完整性，减少偏倚）。

事后排除无疑可能会导致偏倚发生，更多情况下，可接受的“校正”是排除那些被随机分组的不合格研究对象，并且在双盲试验中，排除那些没有接受任何治疗的研究对象。

RCT的质量评价

有效性:

指一系列观察或研究所作推论的准确性，即所得结果反映研究对象真实情况的程度。

内部效度：单个研究结果接近真实值的程度，即受各种偏倚因素，如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚及测量偏倚的影响情况。

外部效度又称为适用性（applicability）:主要是指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即研究结果的使用价值与推广条件，主要与研究对象的特征、干预措施和结局指标的选择标准有关。

精确性：

又称可靠性（reliability）或者可重复性，是指机遇导致随机误差的可能性范围，它可以用每一项研究效应大小估计值的可信区间来表示。通俗来讲，就是进行多次重复试验或者进行多次测量，结果相符合的程度。

在相同的样本量下，可信区间越窄，其研究的可靠性越高。而样本量越大，结果的估计就越精确。

Cochrane风险偏倚评估工具（ROB）

目前最常用的RCT质量评价工具就是Cochrane风险偏倚评估工具（risk of bias, ROB）

它主要是通过评价RCT设计，实施和结局评价等各个方面可能存在的偏倚风险来了解其内部效度。

从6个领域对偏倚风险进行评价:

• 选择偏倚

• 实施偏倚

• 测量偏倚

• 随访偏倚

• 报告偏倚

• 其他偏倚

每个指标的评价分3个等级：

• 低偏倚风险

• 偏倚风险不确定

• 高偏倚风险

内部效度

1. 随机序列产生：本文通过计算机随机数字生成器产生的随机序列，所以是低偏倚风险。

2. 分配隐藏：本文从随机分配方案制定到受试对象入组的过程细节描述并非很清晰，入组过程中是否有研究人员参与其实很难判断，所以判定为偏倚风险不确定。

3. 对研究者和受试者实施盲法，所以是低偏倚风险。

4. 研究结果盲法评价：本文对结果评价者设盲，所以判定为低偏倚风险。

5. 结局数据的完整性：文中的Figure1患者流程图中，详细说明了从招募到纳入分析的受试者人数。所有患者都完成了这项研究，并可被纳入最终分析，作为意向治疗而不损失随访。所以是低偏倚风险。

6. 选择性报告研究结果：文章给出研究方案注册的相关信息，其结局报告和研究方案一致，所以是低风险偏倚。

7. 其他偏倚：未发现。

外部效度

指在脱离研究情景后，研究结果还能成立的程度。

就是回答一个问题——其研究结果能够推广到研究以外的目标人群吗？我们就可以从PICO这几个方面来进行评价。

①受试对象：这篇RCT研究的目标人群为老年髋部骨折患者。从受试对象的纳排标准来看，选择患者严格，以消除任何程度的认知障碍患者，推广到目标人群可能性不大。  

②干预措施：PENG阻滞以及FNB,这种干预方式没有明显的副作用，患者的接受度也较高。  

③结局指标：结局指标主要是术后(第0天)、第1天的NRS疼痛评分、术后股四头肌力量、围手术期阿片类药物的使用 、术后并发症、住院时间、患者满意度和患者报告的结果评估。  

04

研究结果    

不良事件和方案偏差

• 在一个病例中，在观察的实习麻醉医生无意中提到后，患者和APS对患者接受了哪种阻滞变得知情。

• 另1例患者因术中大咯血和误吸，腰麻转为全身麻醉。

05

讨论与思考  

讨论

• 这项随机对照试验表明，PENG阻滞比FNB具有更好的围术期镇痛效果。与FNB组相比，PENG组术后疼痛评分明显改善。

• 与FNB组相比，术后第0天和第1天的股四头肌力量在PENG组明显好于FNB组。更好地保存股四头肌力量,使患者在髋部骨折手术后能够更早地活动，与较少的并发症、较低的死亡率、较少的疼痛和较短的住院时间息息相关。

• 一些PENG阻滞的患者确实经历了肌肉力量的缺失。两名没有运动能力的患者均是接受了椎管内麻醉，但术后4小时运动效果为双侧。因此，我们认为这可能是局麻药的残留效应。

• 此外，我们发现患者有时仍然在恢复期间保持镇静状态，或无法完全理解指示。这也可能是与FNB和PENG阻滞（20mL0.75%罗哌卡因）在本试验中使用的高浓度局麻药有关。

• 术中使用高浓度局麻药可能会导致一些运动无力，需要进一步去研究。这可能导致PENG和FNB阻滞后股四头肌肌力抗阻高于预期。在未来的研究中，我们计划降低局麻药的浓度，因为在较低剂量下疼痛缓解可能就足够了。

• FNB组有两次院内跌倒记录，而PENG组没有一次。FNB的影响可能是一个促成因素，但是事件数量太少，无法从统计上表明这一点，因为试验没有为这种并发症提供证据(p=0.50)

• PENG阻滞后患者满意度明显提高(p=0.02)。其他的患者报告结果评估在不同组间是相似的。由于全身不适而拒绝完成调查问卷的患者数量相对较多，特别是在FNB组，这可能是一个促成因素。两组从QOR-15获得的分数都低于Myles等人报道的分数（118分）。然而，这些患者报告结果评估是在年轻和不那么虚弱的患者中进行的。涉及患有广泛合并症的老年患者的试验报告显示，QOR-15评分与本研究中发现的相似。

• 两组阿片类药物的使用相似可能是由于髋部骨折患者的年龄较高，他们的阿片类药物使用基线较低，以及鉴于阿片类药物对老年人的副作用，医院对其进行严格管控。这项研究没有检测到两组之间阿片类药物使用的差异；未来需要进行更大规模的队列研究来调查这一点。

局限性

• 这项试验是在相对较少的患者中进行的。然而，由于效能计算是基于一个小的PENG病例报告，我们决定在效能计算中增加当前试验的患者数量，以将检验效能不足的风险降至最低。因此，我们相信，两组之间的主要结果(术后疼痛)的显著差异反映了两组之间的真正差异。有可能次要结果也会反映不同，但我们的效能计算是基于主要结果。因此，这项研究可能样本量太小，无法发现阿片类药物使用减少和并发症发生率等次要结果的差异，特别是在医院跌倒中的差异。

• 我们采用了务实的方法，允许外科医生和麻醉医生选择自己的治疗方法。这是为了使日常实践能够反映在这项研究中，由于机构的护理标准，我们中心的差异很小。进一步的敏感性分析未显示在麻醉方式（椎管内麻醉或全身麻醉）的选择上出现差异性的趋势。

• 髋部骨折的患者大多是年老体弱的人，痴呆症的发生率很高。由于我们严格选择患者，以消除任何程度的认知障碍患者，因此不得不排除大量患者，这可能会造成选择偏倚。下一步进一步调查PENG阻滞将是在普通髋部骨折人群中进行大规模队列研究。

• 理想情况下，我们应该在手术前进行患者报告结果评估，以获得每个患者的基线。然而，由于髋部骨折手术的紧急性，这是不可行的。

总结

• 术中、术后应用PENG阻滞止痛的髋部骨折患者术后恢复室疼痛程度较轻，术后第1天无明显差异，股四头肌力得到较好的保存。

• 尽管有短期的镇痛效果和股四头肌力量的改善，但在恢复质量方面没有检测到差异。对于髋部骨折手术，应考虑PENG阻滞以减轻围手术期疼痛。

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    编辑｜王艳飞

    审核｜刘   苏

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