测试方向对硬膜外分娩镇痛期间感觉阻滞平面评估的影响

2022
06/20

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古麻今醉
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由于测试方向关系到麻醉区域和非麻醉区域,缺乏标准化的测试方向是椎管内镇痛感觉阻滞测试中另外一个复杂因素。

浙江大学医学院附属妇产科医院

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背景

测定感觉阻滞平面是椎管内分娩镇痛临床管理和患者安全的重要内容之一。对产妇实施椎管内分娩镇痛后需要多次进行感觉阻滞平面测定。此举能够检测到硬膜外导管置入效果优劣,避免在需要剖宫产的情况下实施全身麻醉;优化术后镇痛以减少爆发性疼痛事件发生;预防硬膜外高平面阻滞意外副作用,如呼吸抑制和低血压;甚至可以察觉到局麻药物意外注入蛛网膜下腔。

目前各种刺激方法可以用来评估感觉阻滞水平,包括冷感觉、轻触觉、尖锐触觉、针刺痛觉和经皮电刺激。除了种类繁多的刺激方法,研究者所采用的终点指标也不尽相同。毫无疑问,在同一个给定的评价案例中,评估者采用不同类型的刺激方法可能会做出不同的感觉阻滞水平的判断。

由于测试方向关系到麻醉区域和非麻醉区域,缺乏标准化的测试方向是椎管内镇痛感觉阻滞测试中另外一个复杂因素。这可能会导致两个评定者对同一病人评估后会记录出有相差几个皮区的差异。以至于很难从先前的研究中重复得到相同的结果并付诸于临床实践。

许多研究描述了剖宫产术中腰麻和硬膜外麻醉后感觉阻滞水平的评估方法。然而解决分娩产妇硬膜外镇痛上这一非常实际问题的研究甚少。根据之前的文献回顾和非正式调查发现:临床医生和研究人员在临床实践中存在很大差异,目前没有明确的“金标准”来评估硬膜外分娩镇痛期间的感觉阻滞水平。加拿大多伦多大学附属西奈山医院麻醉疼痛科Jose Carlos A. Carvalho教授团队对该问题开展了一项研究,其目的皆在探讨在接受硬膜外分娩镇痛的产妇中,两种感觉阻滞测试方法(从麻醉区域向非麻醉区域 VS 非麻醉区域向麻醉区域)评价冷感觉阻滞平面结果的一致性。

方法

该研究已得到当地医院伦理委员会的批准(REB 18-0119-E,2018-06-12),并在临床试验注册网站注册(ClinicalTrials.gov,注册号:NCT03572439,2018-06-28)。研究招募了该医院分娩室住院产妇,要求行硬膜外镇痛方式,无禁忌症,已签署知情同意书。排除了可能影响身体对寒冷感觉敏感性的神经系统疾病。

依据产妇要求,常规实施硬膜外分娩镇痛。产妇取坐位,使用超声扫查确定L2/3或L3/4间隙为穿刺间隙。硬膜外穿刺采用17G Tuohy针,以通过空气-水阻力消失法确定硬膜外间隙,成功后置入19G多孔钢丝加强硬膜外导管(Arrow FlexTip plus;Arrow International Inc,Reading,PA,USA)置入硬膜外间隙深度为5 cm。

回抽后给予试验剂量0.125%布比卡因+3.3ug/mL芬太尼3mL,观察无误后分2次间隔3分钟再给予相同镇痛药液各6mL,试验剂量和负荷剂量共计15 mL。给药完成后,产妇置于半卧位,并在右髋下放置楔形物,以减轻主动脉和下腔静脉压迫。产妇镇痛评分在给药完后20分钟开始,采用数字评分量表(NRS,0-10分,0分表示无痛,10分表示剧痛)评估。若NRS评估>1分,则追加0.25%布比卡因5mL,必要时在10分钟后可再次追加5mL以达到NRS评分≤1分。硬膜外镇痛维持药物为0.0625%布比卡因+2ug/mL芬太尼,在首次负荷量给予1小时后开始输注。输注方式采用程控硬膜外间歇脉冲输注技术(PIEB)和患者自控镇痛技术(PCEA)结合,参数设定:PIEB 10 mL,PIEB间隔40 min,PCEA 5 mL,锁定10 min,最大30 mL/h。

感觉阻滞平面测试:首次负荷剂量给药后1小时和2小时,由两名独立研究人员测试感觉阻滞平面,测试过程中需要确保患者对刺激皮肤位置未知。采用冰袋测试冷感觉阻滞平面。感觉阻滞对照区以锁骨正上方和两边胸锁乳突肌侧方区域,对应着C3-C5皮节区域。研究采取两个不同的测试起点和方向来评估感觉阻滞平面,即朝上法:从麻醉区域至非麻醉区域,测试起点为L1水平;朝下法:从非麻醉区域至麻醉区域,测试起点为T1。测试沿着左右两侧锁骨中线上分别进行测试。

在每个测定方向上,有两个阻滞水平需要确定:a:低冷感觉阻滞平面(定义为皮节或皮节以下水平完全丧失冷感);b:高冷感觉阻滞平面(定义为皮节或皮节以下冷感觉保留但感觉不如对照区)。 

两名独立的评估员被随机确定谁首先进行评估以及朝哪个方向进行评估。每位评估员只选择一个方向进行双侧阻滞平面测试,即要么向上要么向下。受试者根据随机数字表进行随机分组,评估人员对彼此的测试结果不知情。测试平面以Keegan’s皮节图谱作为参考。评估员将患者测试反应结果标记于皮节图谱上。完成测试后,采用数字量表(0-10分, 0表示极不舒适,10表示完全舒适)评估产妇舒适度。

研究的主要指标包括:1)低冷感觉阻滞平面,2)高冷感觉阻滞平面。次要指标为患者满意度。

样本量计算:由于缺乏关于这两种方法在样本量估计方面的一致程度初步信息,根据研究预期,招募30名患者。如果一致性百分比不小于90%,则此样本大小允许误差幅度为0.10。

统计学方法:采用描述性统计方法总结研究人口特征。采用kappa统计和百分比一致性评估两种方法在感觉阻滞平面上的一致性程度。使用Spearman相关系数评估两种方法之间感觉阻滞平面的相关性。使用SAS 9.4进行数据管理和统计分析。取双侧P值0.05用于确定统计显著性。

结果

研究总共纳入了31例患者,其中1例患者由于中转剖宫产未能搜集到数据而未纳入分析。4例患者由于在第2个小时前已分娩结束,仅搜集到第1个小时数据,这些患者的第1个小时数据仍然纳入分析,表1所示患者一般特征情况。

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表2 所示采用朝上法和朝下法评估1小时和2小时高感觉阻滞平面和低感觉阻滞平面,以及kappa统计和Spearman相关系数。结果发现朝下法测得的高感觉阻滞平面高于朝上法测得的平面,两种方法测得的高、低感觉阻滞平面分别相差1个皮节,而且高、低阻滞平面约相隔2-4个皮节。

两组患者满意度结果类似,在第1小时内,有97%的患者舒适度评分为≥8分;但第2个小时后,舒适度≥8分的患者比例将至92%,没有患者的舒适度<7分。

讨论

该研究结果表明,测试方向对感觉阻滞平面测试结果有影响。朝上法(麻醉区域至非麻醉区域)测得的冷感觉阻滞平面要低于朝下法(非麻醉区域至麻醉区域)。两种方法测得的阻滞平面密切相关,但一致性较差或一般。目前尚无法从生理学机制去解释两种方法观察到的差异。

该研究还评估了两种不同的冷感觉程度或深度,即机体对冷感觉发生的变化(高感觉阻滞平面),和对冷感觉完全阻滞的变化(低感觉阻滞平面)。这些不同的感觉阻滞水平很可能转化为不同的感觉阻滞密度或强度。Mowat等研究已经表明:局麻药在靠近注射点更倾向以圆周方向扩散,随着硬膜外药物离开注射点,扩散变得不稳定和非圆周方向。高、低感觉阻滞平面很可能与这些不同的局麻药扩散方式有关,对镇痛和交感阻滞具有不同意义。在该研究中,高、低感觉阻滞平面有相差2-4个皮节。因此,在临床实践和科学研究方案中需要明确定义感觉阻滞评估方法。这一点非常重要,因为它们可能具有不同的临床意义。而且有必要深入研究了解。 

该研究结果对规范硬膜外分娩镇痛评估感觉阻滞也有重要的意义。一些文献明确了评估方法标准化的必要性,包括评估刺激手段和指标。如一项研究中描述采用尖锐针刺来测试阻滞平面,那么可能得到四个终点指标:

1)对针刺完全失去知觉;

2)对针刺感会认为是一种触觉,不能识别是否尖锐;

3)可以识别针刺是尖锐的,但不如正常的尖锐;

4)对针刺感觉正常。考虑到这四种可能性,可以获得多个皮节和记录不同的感觉阻滞平面。

并且,即使与阻滞分布位置一致,也不是每个人也许会以相同的方式记录下来。因此,Russell建议,最好将阻滞描述为“达到并包括某个皮节”,但是这一概念通常并非适用于临床实践。缺乏标准化可能会导致两名不同的评估员对同一患者、同一阻滞中记录出多个皮节水平差异。

Russell还强调了科研人员应详细描述确定感觉阻滞平面的具体方法,以便于更好地比较不同研究结果之间的差异。本研究也强调了这一问题。

结论

评估硬膜外分娩镇痛产妇的冷感觉阻滞平面时,测试方向应当标准化,测试方向不同会得到不同的感觉阻滞平面结果。两种测试方向检测到的阻滞平面结果差异不大,因此这种差别在临床实践中是可以接受的。然而在涉及到比较感觉阻滞平面测试的科学研究时,缺乏标准化可能会研究结果产生明显的影响。

翻译:郭飞鹤

审校:徐丽丽 陈新忠

参考文献:

de Souza Soares, E.C., Balki, M., Downey, K. et al. Assessment of sensory block during labour epidural analgesia: a prospective cohort study to determine the influence of the direction of testing. Can J Anesth/J Can Anesth 69, 750–755 (2022). https://doi.org/10.1007/s12630-022-02228-x

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关键词:
阻滞,感觉,研究,平面,评估

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