容量监测实操：临床案例分享

背景: 监测急性循环衰竭的液体治疗时有三个问题需要考虑：何时补液；如何确认液体治疗是否有效；何时停止补液。本例将阐述如何使用可以在床旁获得的参数帮助医生走出困境。 案例:  女，52岁，丙型肝炎病史，酒精中毒送入急诊，有肌痛4 天的历史，过去24小时内呼吸困难。患者呼吸衰竭、血流动力学状况不佳、肾功能衰竭，病情复杂。  

接下来的30分钟内，患者被输入2000ml生理盐水，去甲肾上腺素0.2μg/kg/min，同时置管机械通气。转到ICU后， 置入中心静脉导管和动脉导管。  

2006年的会议上达成了血流动力学的共识：进行液体复苏的休克患者，除非有心衰和/或持续休克的临床证据，否则不推荐心排量(CO)的常规监测。 “对于进行扩容和/或去甲肾上腺素治疗的感染性休克患者，应该即刻测量心指数(CI) 的变化 。”  因此，这位患者进行超声诊断，然后置入PiCCO导管进行持续管理。  

PPV、SVV评估容量反应性不适用于心律不齐患者、有自主呼吸或潮气量低并且肺部顺应性下降的ARDS患者。这3种情况在ICU很常见。另一方面，呼末阻断实验(EEO)不受这些因素的影响。此实验为在呼气末阻断几秒钟的潮气量，引起静脉回流增加。如果前负荷有反应，心排量和脉压都会上升 。 另一个已被广泛认证的实验是被动抬腿实验(PLR)。患者上半身仰卧位，下肢抬高45度角，需要连续监测心排量以评估容量反应性。总结评估方法，液体管理可以有效增加心脏前负荷和心指数，EEO或PLR适用于所有患者。SVV、PPV适用于完全机械通气、无心律不齐或ARDS的患者。 12小时后患者情况如下:  

由于血管外肺水指数高决定了动脉血压的上升需要增加去甲肾上腺素剂量，而不是补液。在未来数小时内密切监控肺水和肺的通透性。如前面所讲， 知道什么时候停止补液是非常重要的。 高的累积液体平衡是预测死亡率的独立因子 。 过度的液体管理不利于感染性休克患者 。    

通过热稀释方法测到的肺水是可靠的，它可以评估液体管理的风险。死亡率升高都伴随血管外肺水的升高。当PPV/SVV (如适用)、PLR或EEO指导的容量反应低，应当停止补液， 否则会造成肺水增多，毛细血管压力增高，血管内的液体来到血管外。 通过热稀释方法得到的肺水是可靠的，对于ARDS患者可以很好地预测死亡率。 这取决于肺部通透性，通透性增加意味着使毛细血管压力上升的液体减少， 从而导致肺水上升。 另一方面，肺动脉楔压 (PAOP)无法评估ARDS补液的风险。 PiCCO得到的血管外肺水(EVLW)已经通过重量法得到验证 。此外，对于ARDS或急性肺损伤(ALI)的患者，血管 外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数已被证实是独立预后因子，经肺热稀释方法得到的肺水有真实的生理学意义(2012年Jozwiak et al.提出)。因此，在大多数情况下，肺水高可能意味着停止输液或谨慎补液。使用血管外肺水(EVLW)指导治疗被证实可以避免容量 超负荷、减少机械通气天数和住ICU天数。 PVPI由热稀释曲线分析计算得到，为肺水除以肺血容量。 它已被证实可以区分高渗透型的肺水肿和静水压型的肺水肿。 正常值3以上通常意味着肺水升高是脓毒症引起通透性增加的结果 。 去甲肾上腺素增加到0.55μg/kg/min后，患者动脉压上升(91/40/57到110/50/70)，CI从2.9 L/min/m 2  增加到 3.4L/min/m 2 ，PLR降至CI+10%。 

关键信息: 

• 对于接受血管升压药的复杂患者需要直接测量心排量。

• 当PPV/SVV无法使用时需要实时监测心排量来预测容量反应性。

• 热稀释方法得到的肺水是可靠的，是预测ADRS患者死亡率的独立指标。

• 在制定ARDS患者治疗方案过程中，肺水和肺部通透性对于避免容量超负荷非常有用 。