连续肾脏替代疗法(CRRT)：体液平衡和净超滤之间的相互作用

在连续肾脏替代治疗 ( CRRT ) 期间，高净超滤 (NUF) 率与死亡率之间的关系可能取决于高 NUF 可能的直接有害影响与更负的每日液体平衡 (DFB) 可能的间接有益影响之间的平衡。因此，我们对 RENAL（正常与增强肾脏替代治疗的随机评估）试验进行了分析，以测试 NUF 率与死亡率的独立关联是否由 NUF 对 DFB 的影响介导，以及这种影响是否是基础液体超负荷进一步缓和。

方法

平均 NUF 率分为以下三分位数：1 ) 低 (<1.01 ml/kg/h)，2 ) 中 (1.01-1.75 ml/kg/h)，或 3) 高 (>1.75 ml/kg/h ) 如先前报道的。主要结果是 90 天死亡率。我们应用了多变量中介模型 ( 4 ) 来研究高 NUF 率与死亡率之间的关联是否受到其对平均 DFB 作为中介的影响以及基线液体超负荷是否作为潜在调节因子的影响。所有分析均使用R 软件3.6.3 版（R Core Team）进行。

结果

我们研究了 1,434 名参与者，其中 477 名 (33.3%)、479 名 (33.4%) 和 478 名 (33.3%) 分别接受了低、中和高 NUF 率。中位CRRT持续时间为 3 (2-7) 天。根据 NUF 率的基线特征、体液平衡和临床结果已发表。调整基线风险、平均静脉液体摄入量和平均每日尿量后的多变量中介分析结果如图 1所示。

高和低 NUF 率没有显著的直接影响（平均直接影响 [ADE]，1.04；95% 置信区间 [CI]，0.96-1.11；P =0.338）。然而，与低 NUF 相比，高 NUF 降低了平均 DFB。平均 DFB 的降低（平均因果中介效应 [ACME]，0.91；95% CI，0.87-0.95；P < 0.001）介导（即，解释）高 NUF 与低 NUF 率之间缺乏可能的有害影响，即相反，与中等 NUF 率相比。

与中等 NUF 率相比，高 NUF 率与风险显著增加相关（ADE，1.10；95% CI，1.04-1.16；P < 0.001）。然而，由高 NUF 率引起的更负面的 DFB 降低了其相关风险（ACME，0.94；95% CI，0.91-0.96；P <0.001）。

与低 NUF 率相比，中等 NUF 率诱导的更负的平均 DFB（ACME，0.94；95% CI，0.91-0.97；P <0.001）完全介导了它们与降低 90 天死亡率（ADE，0.98；95 % CI, 0.92-1.04；P=0.538) (图 1C）。

最后，在比较高 NUF 率组和中 NUF 率组时，基线液体超负荷的存在增加了实现更负 DFB 和降低死亡率之间的关联程度（ACME 的绝对差异，0.06；95% CI，0.01-0.11；P=0.020) (表 1)。

讨论

在RENAL试验患者中，我们应用中介分析来研究DFB作为NUF与死亡率潜在中介，以及作为基线体液过载的调节因子。与中等NUF率相比，较高的NUF率与较高的死亡率相关。这似乎是由于直接的有害关系，不能用其对DFB的影响来解释。相反，在这种利率下实现的更负的 DFB有所减弱，但并未消除这种风险。此外，与低 NUF 率相比，中间 NUF 率降低的死亡率是由中间 NUF率更高的能力来实现更负 DFB的，基线液体超负荷增加了更负 DFB 的保护作用。在比较中等和高 NUF率时，这种影响在交互测试中差异是显著的。

Murugan 及其同事报告说，高 NUF 率与死亡率增加独立相关，可能的机制包括血流动力学不稳定、心肌顿抑、低于治疗药物水平 或这些的组合因素。相反，负 DFB 与死亡率降低相关。希望针对更负面的DFB并可能选择更高的NUF 率来实现它的临床医生创造了治疗悖论。在这项研究中，我们通过表明，在调整液体输入和尿量后，负DFB在较高 NUF率存在下具有保护性（但不完全）影响，从而解决矛盾。

我们的初步研究结果产生了假设，并表明需要进一步测试在CRRT期间实现负 DFB 的液体管理是否可能是合适的目标，特别是在液体超负荷患者中。然而，它们也为研究假设的需要提供了初步支持，即为实现目标而应用的 NUF速率应在 NUF 边界 (1.01-1.75ml/kg/h) 内以确保安全。此外，他们支持这样的假设，即 NUF 和 DFB 是接受CRRT患者死亡的相互作用和可改变的风险因素。

局限性

尽管我们的研究显示 NUF 和死亡率之间存在潜在的因果关系，但无法测量的混杂因素或其他潜在偏差可能已经改变了对中介分析的影响。此外，我们的 NUF 边界是根据先前的工作任意定义的。因此，需要适当的干预研究来证实或反驳任何因果推论。液体摄入量的减少和尿量的增加也有助于平均 DFB。后两个参数可以反映疾病的严重程度和液体复苏的阶段，这可能会影响患者的预后。此外，NUF 发生率是动态的，并且根据临床情况而有所不同。因此，应谨慎解释这些结果。主治医师诊断出液体超负荷，并规定了 NUF率，这不是基于协议的。然而，这反映了现实临床实践。最后，我们将 NUF 率计算为每日总 NUF 的平均值，通常在治疗期间会有所变化。

结论

在接受CRRT的患者中，与中度 NUF 发生率相比，高 NUF 发生率与死亡率增加相关。这种关联似乎减弱但没有被通常与较高 NUF 率相关的更负 DFB 消除，特别是在基线液体超负荷的情况下。这些发现产生了假设，并为这样的假设提供了初步支持，即在中等 NUF 率下实现CRRT期间的负平均 DFB 可能是安全的。然而，需要未来的随机干预试验来证实这些发现。