“菲”长视野——大咖来访丨金百冶、虞巍、章小平教授：立足国际视野，前列腺癌内分泌治疗发展方兴未艾

作为全球极具影响力的泌尿外科学术会议，美国泌尿外科协会(AUA)年会的每一项成果都牵动泌尿肿瘤医师的心弦。5月13日至16日，2022 AUA年会顺利举行，为全球泌尿科医生提供了诸多开拓性研究、新指南和泌尿科医学的最新进展，其中前列腺癌的诊疗进展颇丰。医脉通有幸邀请到浙江大学医学院附属第一医院的金百冶教授、北京大学第一医院的虞巍教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院的章小平教授，为我们从大会角度解析前列腺癌内分泌治疗的发展。

微信视频预览查看
 

金百冶 教授

浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科肿瘤中心主任 

外科学博士 主任医师 博士生导师

浙江大学医学院附属第一医院之江院区副院长

浙江省医学会泌尿外科学分会候任主委

浙江省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员

浙江省数理医学学会泌尿系统肿瘤专业委员会副主任委员

中国医师协会泌尿外科医师分会委员

中华预防医学会微生态学分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科学专业委员会常务委员

American Association for Cancer Research (AACR)会员

虞巍 教授

北京大学第一医院 主任医师 博士研究生导师

中国临床肿瘤学会尿路上皮癌委员会常委

CUA基础学组委员

中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组委员

抗癌协会家族性遗传肿瘤协作组泌尿生殖肿瘤组委员

中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会青年委员会委员

CUA尿控中青年医师联盟成员

专长：泌尿系统肿瘤的微创及综合治疗

章小平 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科主任 

大外科副主任 医学博士 主任医师 博士生导师

华中科技大学同济医学院泌尿外科研究所所长

《临床泌尿外科杂志》主编

中华医学会泌尿外科分会全国委员

国家科技部重点研发计划首席科学家

国家自然科学基金委重大科研仪器研制项目首席科学家

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组全国委员

中华医学会泌尿外科分会机器人手术学组全国委员

中国医师协会湖北省医师分会副主任委员和候任主任委员

突破，变革

医脉通：2022年AUA大会顺利落幕，带来诸多前沿进展。请您基于本次AUA大会谈一谈，前列腺癌ADT治疗有哪些进展？新辅助ADT治疗的发展如何？
 
金百冶教授：

疫情阻挡之下，没有办法去参加美国AUA大会，但挡不住对前沿热点问题的关注。前列腺癌一直是泌尿领域的重点研究方向，今年的AUA大会中，关于前列腺癌雄激素剥夺治疗（ADT）的进展颇多。ARAMIS事后分析研究了ADT联合达罗他胺在既往接受和未接受局部治疗的非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者中的疗效，结果显示，与既往未接受过局部治疗的患者相比，既往接受过局部治疗的患者总生存期（OS）获益一致，且两组的中位至PSA进展时间相似 (29.5 vs. 26.0个月; HR=0.96，95% CI：0.77–1.20)。此外，ARCHES Ⅲ期研究最终OS结果证实了恩扎卢胺+ADT的长期生存获益（HR=0.66,95% CI：0.53-0.81）。

随着新型雄激素受体靶向治疗的发展，新辅助ADT疗法逐渐步入研究者的眼帘。本次大会的一项研究对新辅助治疗获益患者的筛选做了介绍。该研究评估了1995年至2021年间，接受前列腺根治性切除术和扩大盆腔淋巴结清扫术治疗的411例GG5型前列腺癌患者，给予新辅助ADT治疗或辅助放疗。研究结果提示，新辅助ADT可能对具有高侵袭性GG5的前列腺癌患者获益显著，这将对未来临床患者的筛选给出新的指导意见。

 
虞巍教授：

对于高危前列腺癌患者的治疗，临床上常采用ADT联合放疗，或前列腺根治术联合多学科治疗，术后需根据肿瘤残余病灶状况制定后续治疗策略。若患者局部状况良好，可在术后进行辅助治疗，如ADT治疗、放疗或挽救性放疗，从而改善肿瘤控制；若患者局部状况不佳，为避免术后预期效果不理想，可在术前使用内分泌治疗，缩小病灶体积，提高手术切除率。在本次大会的一项研究中，接受新辅助ADT治疗的患者的切缘阳性率和降期率均优于未接受新辅助治疗的患者，但目前很多新辅助研究缺乏长期肿瘤控制证据，略显遗憾。在临床实践中，我们认为采用药物治疗，或手术联合放疗的高强度治疗策略，较单一治疗模式更好，期待未来有更多新辅助研究进展，实现新辅助ADT在局部高危前列腺癌患者中的价值。

近年来，国际上正探索使用新辅助治疗测试肿瘤对药物治疗的敏感度的研究，常采用ADT联合新型内分泌治疗或联合化疗，以病理完全缓解（pCR）作为观察终点。该研究设计指出，通过新辅助治疗测试病灶对药物治疗的敏感度，可对患者进行有效分层，新辅助治疗达pCR的患者术后可定期随访观察，疾病进展后再进行相应治疗，由此可避免患者长期接受高强度治疗。

前列腺癌患者的实际状况因人而异，不仅跟肿瘤本身有关，也与临床干预模式相关，因此未来在临床上将大力推动新辅助治疗，促进全程、精准治疗。

章小平教授：

前列腺癌内分泌治疗的目的是延缓病情进展到去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的时间，近年来已有研究发现，ADT联合新型内分泌治疗可将患者的激素敏感时间延长至3~3.5年，且OS具有显著改善。本次AUA大会中，ADT联合恩扎卢胺用于nmCRPC患者具有明显生存获益，ADT联合阿比特龙较单纯ADT也可显著降低睾酮水平。此外，即便进入CRPC阶段，恩扎卢胺、阿比特龙等新型内分泌治疗药物之间的序贯治疗仍可进一步改善病情，发挥重要作用。

联合，鼎新

医脉通：ADT始终占据着前列腺癌治疗基础用药的地位，请您结合临床实践谈一谈，ADT治疗在前列腺癌中具有怎样的意义？ADT联合疗法的优势在哪里？   
金百冶教授：

ADT是前列腺癌治疗的基石，多年来地位依然稳固，是国内外一致公认的局部晚期和转移性前列腺癌的基础治疗方案，也是新型联合治疗方案的基础。ADT即去势治疗，包括手术去势和药物去势，手术去势逐渐被药物去势所代替。ADT包括促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂（LHRHa）和LHRH拮抗剂，其中LHRHa在临床中最常见，包括曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林。

虞巍教授：

多年来，内分泌治疗是前列腺癌患者的福音，泌尿外科医生使用内分泌治疗可有效控制肿瘤，改善患者生活质量。前列腺癌的治疗过程中，大多数患者会进展为CRPC，而ADT依然需要作为基础用药继续应用。

近年来，ADT联合治疗逐步向转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段发展，有助于尽早控制肿瘤，提高ADT疗效，延缓患者进展至CRPC的时间。联合治疗策略主要是ADT联合化疗、新型内分泌治疗或放疗等，这些治疗策略从本质上来讲是为了加强ADT的疗效，而不是摆脱ADT。在临床实践过程中，会结合患者对药物的治疗反应和肿瘤特点，针对性地选择治疗策略，对于较年轻、肿瘤负荷较广泛的患者，采用ADT联合治疗的获益更高。针对患者特点选择不同的联合治疗策略，实现全程个体化精准管理，才可为患者提供更好的服务。

本固，枝荣

医脉通：曲普瑞林是临床上常见的用于治疗前列腺癌的药物之一，请您谈一谈，曲普瑞林可为前列腺癌患者带来哪些获益？   
金百冶教授：

曲普瑞林通过抑制LHRH分泌，进而抑制睾丸分泌睾酮，达到降低睾酮并稳定维持于去势水平的目的。一项研究评估了曲普瑞林治疗局部晚期或转移性前列腺癌患者的有效性和安全性，结果显示，治疗8周后，中位PSA水平持续低于4 ng/ml，直至研究终点；治疗至26周时，PSA水平下降96.0%，维持T＜20 ng/dL的患者比例为90%，由此提示我们，曲普瑞林可持续稳定降低前列腺癌患者PSA和睾酮水平。

另一项回顾性分析对曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林的疗效进行了分析，结果显示，曲普瑞林治疗组的全部患者在第6和9个月时均可降低睾酮水平至低于20ng/dL，这表明曲普瑞林在降低睾酮方面优势显著。

章小平教授：

曲普瑞林在国内有1月剂型和3月剂型，临床医生更喜欢3月剂型，因为3月剂型使用方便，患者依从性好，且更节约治疗费用。前列腺癌的进展较缓慢，当治疗进入稳定持续阶段后，患者每2~3个月复查一次即可，而3月剂型与复查频率相契合，更受医生和患者欢迎。

继古，开今

医脉通：近年来，前列腺癌的新型治疗层出不穷，您对于未来前列腺癌诊疗有哪些期待与展望？   
虞巍教授：

采用新辅助治疗进行药物敏感反应测试展现出良好的发展前景，我们可以利用新辅助这个方法，结合最新的精准医学、液体活检、人工智能以及分子影像学等工具，为患者进行精准分层，强调每个患者在不同的阶段均需要不同的诊疗模式。未来，期待前列腺癌可像乳腺癌一样，更加精准、全程化管理，使患者的生存率大幅度提高。

章小平教授：

前列腺癌近几年的发展，可谓激动人心：一是诊断技术的提高，多参数磁共振和PSMA-PET-CT的应用，使前列腺癌的诊断水平达到前所未有的程度；二是由于达芬奇机器人的发展，前列腺癌手术方面取得巨大进步；三是新型靶向药物的出现，在临床中取得良好获益。

对于未来前列腺癌诊疗的发展，我认为会更加振奋人心：

出现新型诊断标记物：由于PSA特异性不强，因此需有新的诊断标记物代替PSA；

分子影像技术的提高：随着分子诊断技术的提高，可能会出现代替前列腺穿刺的方法，使检测更加方便、准确；

手术治疗的发展：未来可能研究出保留前列腺的根治性治疗手术，如针对局限性单病灶或单叶肿瘤的手术，从而降低手术带来的创伤；

新型药物的发展：未来将会有更多新型靶向药物和免疫药物出现，为前列腺癌的治疗带来新的突破。

编者手札

伴随着一次次大会落幕，前列腺癌的诊疗之路愈发宽阔，踏着ADT铸就的地基，享受曲普瑞林3月剂型带来的便利，探索新型药物的蓬勃发展，未来，前列腺癌的诊疗将更加精准化、全程化。在为患者探寻更长生存获益这件事上，我们是认真的！