输尿管镜检查期间的安全性：辐射、眼睛和人体工程学

Safety During Ureteroscopy: Radiation, Eyes, and Ergonomics

Miller DT, Semins MJ. Safety During Ureteroscopy: Radiation, Eyes, and Ergonomics. Front Surg. 2021;8:737337. Published 2021 Oct 28. doi:10.3389/fsurg.2021.737337

输尿管镜检查期间的安全性：辐射、眼睛和人体工程学

众所周知，由于操作和暴露于危险的身体要求，泌尿外科医生有工作场所受伤的风险。这些危害包括辐射、暴露于体液、使用激光能量以及由于操作的物理性质导致的骨科损伤。通过实施多项基于证据的安全措施，可以减轻这些危害所带来的风险。防止辐射暴露的方法包括将手术室中的辐射使用量保持在合理可行的最低水平、穿上铅围裙和戴防护眼镜。此外，防护眼镜可降低因激光损伤和接触体液而导致眼睛受伤的风险。最后，练习良好的外科人体工程学对于最大限度地降低骨科损伤风险和延长职业寿命至关重要。

介绍

手术室的安全对患者至关重要，对手术室的外科医生和工作人员也很重要。在这里，我们讨论了以证据为基础的解决方案，以最大限度地减少外科医生和手术室工作人员的风险。我们专注于最大限度地减少辐射暴露、使用眼睛保护装置和实践良好的人体工程学以提高手术室的安全性。

减少辐射暴露

减轻辐射是改善患者和医务人员安全的首要任务。目前，使用放射线辅助结石病的诊断、治疗和随访是不可避免的。定期进行透视引导程序的内科医生面临更高水平的辐射暴露风险。

辐射对人体有副作用，分为随机性和确定性两类。确定性效应发生在超过特定辐射剂量阈值的急性暴露后。例子包括脱发、白内障和皮肤烧伤（1）。泌尿外科医生通常不会看到这些影响，因为在治疗结石病时未达到这些辐射阈值。与泌尿科医师更相关的是辐射暴露导致继发性恶性肿瘤的风险，这是一种随机效应。“随机”意味着它以线性方式发生，剂量、年龄和性别相关因素发挥作用。这种机制的证据来自于研究报告，在暴露于核爆炸的患者、核电厂工作人员和需要重复计算机断层扫描 (CT) 扫描的患者中发现继发性恶性肿瘤风险增加( 2-5 )。

辐射暴露的随机影响尤其对泌尿外科手术医师具有重要意义。传统上，输尿管镜检查一直是在透视引导下进行的。根据国际放射防护委员会 (ICRP) 职业指南 ( 1 )，在 5 年内，最大 1 年允许的辐射剂量为每年 50 或 20 mSv。幸运的是，目前没有证据表明泌尿科医生因职业辐射暴露而患继发性恶性肿瘤的风险增加。有历史证据表明，在 1940 年之前从医学院毕业的介入心脏病专家和放射科医生中，白血病风险增加 RR 3.86 (1.21–12.3)，但这些作者并未发现在接下来的几十年中毕业的医生的死亡率风险增加 ( 6）。这可能部分是由于估计的辐射技术人员的年辐射暴露量持续下降，从 1930 年代的 710 毫希下降到 1990 年代的 5.5 毫希（6）。最近有 2 项研究量化了经皮肾镜取石术 (PCNL) 的这种暴露，他们报告说，手术外科医生的平均暴露量约为 0.05-0.21 mSv/病例，由佩戴在铅围裙内的剂量计测量 ( 7）。这明显在安全参数范围内。总体而言，很难准确报告暴露情况，因为研究通常从具有不同经验的单个或少数外科医生推断数据。由于实践量和案例复杂性变化很大，普遍性具有挑战性。然而，虽然每个病例的剂量可能很低，但在职业生涯中获得的额外暴露量可能会增加。电离辐射的生物效应委员会报告说，如果遵循线性无阈值理论，约 37.3 mSv 的剂量会导致终生可归因于继发性恶性肿瘤的风险从年轻女性的 0.40% 到老年男性的 0.065% 不等。

易于实施的干预措施已被证明可以将透视时间减少多达 80%。其中包括辐射安全培训、佩戴剂量计以及制定带有术前检查表的正式辐射减少协议 ( 9-12 )。减少透视时间的其他技术包括使用熟悉泌尿外科手术的放射技术人员、准直、使用 C 臂激光束在不暴露图像的情况下瞄准器官位置、使用手术单上的标记将激光引导到感兴趣的器官，以及使用最后图像保持功能，以避免不必要的重复透视图像采集（13）。此外，将 C 臂设置为低剂量并使用脉冲透视可显着降低辐射剂量。已显示切换到低剂量设置可将每个病例的辐射剂量降低 57% ( 14 )。将脉冲限制为每秒 4 帧已将输尿管镜检查的总透视时间从 109.1 秒减少到 44.1 秒（P < 0.001）（15）。即使每秒使用 1 帧也是可行的，并且会显着减少辐射暴露 ( 16 )。毫不奇怪，切换到每秒帧数也减少了 60% 的外科医生辐射剂量计测量值（17）。此外，我们鼓励外科医生进行脚踏板控制，在术前与放射技师建立通用术语，并让技师在地板上做标记，以展示膀胱和肾脏图像的适当 C 臂位置。我们发现这些步骤在肾脏和膀胱图像之间转换时最大限度地减少了透视的使用，并促进了技术人员之间的无缝转换。

已采取措施进一步完全消除输尿管镜检查中的透视。来自土耳其的一个小组发表了他们的结果，他们在不使用荧光透视的情况下进行逆行输尿管镜检查，而是使用半刚性输尿管镜检查来验证是否进入肾盂。他们发现，如果没有透视，手术时间、并发症或无结石率没有差异。这些作者主张取消使用透视，特别是在可以首先通过直接可视化实现进入肾盂的情况下（18）。超声检查也被证明可有效帮助指导输尿管镜检查。威慑等人。进行了一项随机对照试验，比较了荧光镜与超声引导输尿管镜的使用。他们报告说 2 组之间的并发症或结石清除率没有差异 ( 19 )。此外，奥尔金等人。进行了一项小型随机对照试验，比较了无荧光输尿管镜检查与使用荧光镜检查的结果，发现在非复杂病例中，放弃使用荧光镜检查是安全有效的 ( 20 )。

最后，佩戴铅围裙、甲状腺防护罩和铅眼镜等防护设备是保护自己免受辐射照射的最明显方法。然而，许多研究显示出令人惊讶的变化，在某些情况下，对屏蔽的依从性非常差。在一些调查中，只有 50% 的外科医生佩戴甲状腺防护罩，而且没有调查显示使用铅眼镜的比例高于 50%。同样令人担忧的是，大多数内科医生甚至不佩戴剂量计来跟踪他们的暴露，以确保他们在安全的暴露范围内 。

保护你的眼睛

眼睛是输尿管镜检查中需要保护的关键器官，存在 3 种潜在风险。首先，眼睛对辐射特别敏感，辐射的已知确定性影响之一是白内障的形成。其次，使用激光能量可能会造成伤害。最后，眼睛暴露在体液中是有风险的。在对现有文献的大量回顾中，Doizi 等人。据报道，每次输尿管镜检查外科医生眼晶状体辐射剂量范围为 2.97 至 100 uSv。报告的导致白内障形成的长期辐射剂量范围为 2,500 至 6,500 毫希（24）。在整个职业生涯中，假设平均剂量为每例 0.208 毫希，平均每月 20 例，大约需要 50 年才能达到白内障形成的最低阈值（25）。因此，在普通泌尿科医生的职业生涯中不太可能达到白内障形成的门槛。然而，大量的内科医生可能处于危险之中。含铅玻璃可将这种暴露减少多达 95%，并且还可以防止其他暴露，这将在随后讨论。

其次，已经广泛研究了使用激光能量治疗尿石症的安全性。阿尔苏纳扬等人。报告称，眼外伤占与激光使用相关的所有不良事件的 37.9%。应该注意的是，这些损伤的程度从轻度角膜擦伤到完全视力丧失不等，没有报告佩戴护目镜时的眼损伤 ( 27 )。维拉等人。使用离体研究钬激光对眼睛的影响具有各种激光设置的猪眼动物模型。作者报告没有距离角膜 > 5 cm 的伤害（无论激光的设置和时间如何），激光安全眼镜或普通眼镜也没有伤害。他们得出结论，在保护眼睛免受钬激光照射方面，普通眼镜与激光安全眼镜一样有效 ( 28 )。没有关于钬或铥激光造成眼部损伤的报告。但是，建议使用掺钕钇铝石榴石 (Nd:YAG)、磷酸氧钛钾 (KTP) 和二极管激光器佩戴护目镜以覆盖足够的波长，因为据报道，这些方式会导致眼睛受伤，因为它们组织穿透深度和较短波长（表格1) ( 27 )。与波长较长的激光相比，波长较短的激光，特别是接近可见光（400-780 nm）的激光会造成更多的损伤，例如热性视网膜损伤和光性角膜炎。

表格1 

激光类型的组织穿透深度 。

激光类型

组织穿透深度 (mm)

波长 (nm)

第三，外科医生接触体液的风险。葡萄酒等。发现在输尿管镜检查期间外科医生眼睛接触患者血滴的比例高达 50% ( 38 )。幸运的是，这种程度的接触导致传染病的风险非常低，并且仅限于少数病例报告。引人注目的是，在 Paterson 最近的一项调查中，近 28% 的泌尿科医生在输尿管镜检查期间不佩戴护目镜，而 40% 的人佩戴激光护目镜，23% 的人佩戴普通眼镜 ( 39 )。应该指出的是，这项研究是在 COVID 之前的时代进行的。

综上所述，输尿管镜检查时应佩戴护目镜。眼睛保护的程度因所执行的案例而异。塑料面罩或眼镜适用于膀胱镜检查和钬激光。但是，当使用二极管、KTP、NG:YAG 等激光时，应考虑覆盖激光波长的专用玻璃。对于每月对 >20 例病例进行广泛透视的大量内科医师，应考虑使用铅眼镜以降低长期白内障形成的风险。

改善手术人体工程学

    外科医生保持长时间的静态姿势，并将他们的身体置于各种生物力学压力下进行手术。这种压力会导致疲劳、不适，在最坏的情况下会导致受伤。在所有专业中，大约一半的外科医生会出现严重到足以寻求医疗护理的伤害，三分之一的人会减少病例数量，五分之一的人会因受伤而错过工作 。在 Elkoushy 等人的一项研究中，64% 的泌尿外科医师报告了与骨科相关的不适，其中 40 岁及以上且从业超过 10 年的泌尿外科医师患病率最高。最常见的抱怨是背部问题 (38.1%)、颈部问题 (27.6%)、手部问题 (17.2%) 和臀部/膝盖问题 (14.2%) ( 42）。与我们的非程序性同行相比，这些投诉的发生率更高。希利等人。发现 32% 的内科医生有手/手腕不适，而精神病医生只有 19%。作者还报告说，与使用直觉偏转的外科医生（27%）相比，使用反直觉的输尿管镜偏转的外科医生更容易抱怨（56%）（43）。不幸的是，十分之一的泌尿科医生报告最终需要矫正手术来解决这些问题 ( 44 )。过去的研究表明，高度重复手部活动的工人需要大约 5 年的时间才能出现肌腱炎等问题 ( 44 )。意识是预防长期残疾的关键。

当然，更符合人体工程学的平台（例如 Avicenna Roboflex™）将有助于解决这些问题，但它们目前尚未广泛使用 ( 45 )。然而，已经研究了各种类型的内窥镜的使用及其对人体工程学的影响。路德维希等人。通过在 7 个不同的上肢肌肉床上放置 EMG 测量外科医生的生物力学，并比较使用 3 种不同的输尿管镜时肌肉激活的差异：Lithovue、Flex-X C、Flex-X 2. 最活跃的肌肉是鱼际群和尺侧腕伸肌；过度使用后者会导致网球肘的常见状况。他们报告说，数字输尿管镜导致更少的肌肉激活，因此更少的外科医生疲劳和更好的人体工程学，可能归因于这些镜的重量减轻。

最终，除了患者的体位外，外科医生还可以控制自己的身体定位，并可以采取措施改善自己的人体工程学（表 2）。舒服很重要。在一篇优秀的评论中，Gabrielson 等人。详细介绍了输尿管镜检查过程中的理想人体工程学。显示器应直接放置在外科医生面前，与眼睛齐平，以便颈部角度小于 30 度，距离为 80-120 厘米。上身应处于中立位，肘部弯曲 90 至 120 度，手臂外展不超过 30 度 ( 35 )。输尿管镜的手指握持优于手掌握持( 36 )。然后外科医生应该主要使用手腕和手指肌肉来操纵范围并避免肩膀或肘部的大量低效运动。此外，使用脚踏板时的背屈应限制在 <25 度（35）。使用脚踏板时，均匀分布重量很重要。整个案例中的交替脚也可以缓解压力。如果铅围裙必须每周使用超过 10 小时，则建议使用 2 件式铅围裙，并且已证明可以改善体重分布 ( 47 )。

表 2

身体部位的人体工程学建议 ( 35 , 36 )。

限制

这篇综述有几个局限性。首先，众所周知，由于报告的自愿性质，不良事件被低估了，因此很难描述这些危害带来的风险的真实程度。其次，许多引用的研究是在单一机构进行的，因此，由于独特的实践环境，它们的结果可能无法推广。最后，旨在评估和量化由姿势问题引起的骨科和其他问题程度的研究是主观的、基于调查的，因此无法捕捉作者试图描述的整个队列。尽管存在这些限制，我们仍试图为泌尿科医师描述几种已知的工作场所危害、这些危害的潜在风险程度，并提供易于实施的解决方案来减轻这些危害。

结论

泌尿科医师面临职业辐射暴露和身体伤害的风险。应始终采取减轻这种风险的程序，包括穿上铅围裙、保护眼睛和保持符合人体工程学的姿势。此外，将辐射使用量保持在合理可实现的“ALARA”范围内，不仅可以提高泌尿科医师的安全性，还可以提高我们的患者和支持人员的安全性。