经尿道前列腺电切综合征的防治

2022
06/11

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米勒之声
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灌注液吸收的量取决于手术时间、灌注液的成分和冲洗量、灌注液的静水压即灌注高度、前列腺静脉窦开放的数量、开放静脉的大小及静脉压力、外科医生的手术技巧等。

一、前言

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经尿道前列腺电切术

TURP

是一种通过尿道在膀胱镜明视下使用高频电刀、环状电极或激光气化能量切除前列腺组织的手术方式,可分为单极TURP、双极TURP和激光TURP。前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病,TURP是最多采用的手术方法

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TURP相关的并发症

1.出血

2.膀胱穿孔

3.低体温

4.败血症

5.DIC

6.经尿道前列腺电切综合征(TURP综合征)

二、TURP综合征的定义

一方面由于前列腺有非常丰富的网状静脉窦,另一方面TURP术中需持续使用膀胱冲洗液使膀胱充盈,当前列腺组织的静脉窦开放使大量的冲洗液(>2L)吸收入血后出现的以稀释性低钠血症、血容量过多,以及与不同的冲洗液成分相关的一系列症状和体征,称为TURP综合征,多发生于手术中,也可发生在术后几小时内,如不及时处理将导致严重后果甚至死亡。

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冲洗液进入体内的途径有两条:

(1)经血管内途径吸收:即直接通过被切开的前列腺静脉和前列腺包膜外静脉窦而吸收;

(2)经血管外途径吸收:即在前列腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而吸收,或直接进入腹腔而吸收,或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。

所有使用冲洗液的手术都有可能出现TURP综合征,如经尿道前列腺切除术(最常见),经皮肾镜,宫腔镜等。

TURP术中所用灌洗液特点:

理想的TURP灌洗液应该为等渗或接近等渗液体,不导电、无毒、透明(以便外科医生看清手术部位)、容易灭菌而且价格便宜,但是目前不存在这样的液体。

TURP术中常用的灌洗液有哪些:

(1)蒸馏水:不导电、便宜,具有良好视觉特性,但张度极低,大量吸收进入循环后会引起溶血,休克甚至肾衰竭。目前国内外常用的灌洗液都是等张、等渗的溶液,降低了蒸馏水所致的过度低张所造成的不良反应。

(2)国内常用的是甘露醇、葡萄糖溶液以及生理盐水

经尿道前列腺电切术(TURP):TURP用高频电流发生器产生的两种不同波形的高频电流,分别用于切割组织及电凝止血。普通高频电极电切系统需要在体表粘贴一枚电极,形成一个经全身的电回路,故灌洗液的选择要考虑无导电性的液体。灌洗液使用不含电解质的接近等渗的灌洗液,灌洗液的种类很多,如3~5%甘露醇、1.5%甘氨酸、蒸馏水、5%葡萄糖或3~5%山梨醇溶液等,常选择甘露醇溶液。

经尿道双极等离子前列腺电切术:基本原理是采用双极回路,高频电流通过两个电极时,激发递质产生一个高能动态等离子体,利用电割和电凝切除增生的前列腺并电凝出血的血管,具有低温切割,热穿透不深,能有效地防止闭孔神经反射。

用0.9%生理盐水作灌洗液,是因为等离子双极电刀可在局部形成电回路,不需要考虑灌洗液的导电性所致并发症的问题;液体吸收量较甘露醇减少,但是如果手术时间过长或前列腺静脉窦大量开放仍然有吸收过多的可能,虽然不会造成低钠血症,但仍存在水中毒和高氯血症的问题。

三、TURP综合征的病理生理

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体循环容量超负荷

其容量超负荷的      严重程度取决于灌注液吸收的量。灌注液吸收的量取决于手术时间、灌注液的成分和冲洗量、灌注液的静水压即灌注高度、前列腺静脉窦开放的数量、开放静脉的大小及静脉压力、外科医生的手术技巧等。

溶血

大量的水吸收后导致的低渗可引起红细胞溶解。

灌注液的溶质毒性

既往经尿道前列腺电切术的灌注液有甘露醇、甘氨酸、山梨醇、右旋糖酐和尿素等,而这些溶质及其代谢产物是具有毒性的。

*甘露醇:快速扩充血容量可导致心脏病患者肺水肿;

*甘氨酸:吸收入血会使血氨升高,可导致心脏和视网膜毒性作用;

*山梨醇及葡萄糖溶液:吸收入血可引起严重的高血糖,甚至高血糖昏迷。

四、TURP综合征的诊断及预防

其主要表现在心肺系统、中枢神经系统和代谢系统方面:

(1)中枢神经系统表现:清醒病人烦躁不安,焦虑,恶心呕吐,头痛,定向障碍,视力模糊,惊厥甚至意识障碍等脑水肿症状;

(2)循环系统表现:全身麻醉患者,不明原因的血压高(收缩压、舒张压均升高),中心静脉压升高及心动过缓,随后出现低血压,缺血性心电图改变,充血性心衰,发绀及心律失常等;

(3)呼吸系统表现:呼吸困难,呼吸急促和发绀缺氧等肺淤血和肺水肿的表现;

(4)代谢和肾功能:低钠血症、血管内溶血、急性肾功能衰竭;

(5)电解质中毒:高甘氨酸血症(甘氨酸),血氨升高(甘氨酸),血糖升高(山梨醇),循环容量扩张(甘露醇);

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TURP综合征诊断

凡是在手术中出现不可以解释的生命体征异常,神志或尿量变化应高度怀疑TURP综合征,若出现TURP综合征的典型临床表现以及血生化改变(主要为血钠的变化)即可做出诊断。

诱发TURP综合征的主要因素

(1)灌注液的压力:灌洗液压力是决定患者灌洗液吸收速率的重要因素,这个压力主要取决于输液架上灌洗液的悬挂高度,另外术中膀胱过度充盈也会使吸收加速;

(2)静脉压:如果患者存在低血容量或低血压,则会吸收更多的灌洗液;

(3)灌洗液的渗透压:术中使用低渗的灌洗液易诱发;

(4)失血量及手术创面血管的开放量:失血量大预示有大量的静脉窦开放;

(5)前列腺包膜的完整性:其完整性被破坏冲洗液被吸收就越多;

(6)手术持续时间/前列腺大小:手术时间与冲洗液的吸收量成正比,前列腺越大,其血液供应也越丰富,冲洗液吸收也越多。手术时间>90分钟或前列腺重量超过50g时,TURP综合征更易出现。

TURP综合征的预防措施

1.手术技术的进步:对于预计腺体较大,手术时间较长的患者建议使用等离子电切系统,术中使用生理盐水作为膀胱冲洗液,最大限度减少冲洗液的吸收,最大限度减少甚至避免了TURP综合征的发生。

2.手术医生方面

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保持低灌注压的方法

A.灌洗液的高度,灌洗液袋应在达到适当流量条件下尽可能保持低位,通常高度为60-70cm,冲洗液面距耻骨联合高度不要超过100cm;

B.术中要经常排空膀胱,防止膀胱过度充盈;

C.术中保持冲洗液通畅,避免组织碎片,血块等堵塞;

D.必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘,采用持续灌洗法,使膀胱始终保持较低内压

3.麻醉医生方面

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五、TURP综合征的治疗原则及措施

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具体处理措施

(1)尽快结束手术;

(2)行动脉血气分析,血清渗透压和钠离子浓度分析;

(3)纠正水潴留:静脉注射利尿剂,如速尿20-40mg。几小时后可重复,以促使大量水分排泄,恢复正常血容量;

(4)纠正低钠血症:预防中枢神经系统临床表现的主要措施

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(5)充分供氧,避免发生低氧血症,可采用面罩给氧,严重病人可行气管插管辅助通气

(6)纠正心衰:酌情使用洋地黄类药物,增加心肌收缩力

(7)脑水肿,应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松以降低颅内压减轻脑水肿,如患者出现惊厥,可静脉给予短效抗惊厥药如地西泮5-20mg或咪达唑仑2-10mg

(8)应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染

编辑|陈青松

审核|申   磊

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关键词:
TURP,手术,吸收,前列腺,灌洗

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