北京协和医院麻醉科诊疗常规:专科手术麻醉之肝胆胰手术麻醉

2022
06/21

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米勒之声
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吸入麻醉药可影响肝脏血流(包括肝动脉和门静脉血流),而静脉麻醉药和阿片类药对其影响较小。许多测量技术被用来评估肝脏和门静脉血流,最常使用的方法是血浆吲哚菁绿的清除率。

— 第十节 —

肝胆胰

手术麻醉

一、肝胆胰手术的麻醉特点

1.肝胆胰具有重要的生理功能,参与人体营养物质的消化、吸收、代谢;合成血浆蛋白和凝血因子;清除有毒物质和致病微生物;参与机体免疫功能;分泌多种激素,调节消化系统和全身生理机能。肝胆胰疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性,减少术后并发症,麻醉前应根据患者病理生理改变以及伴随疾病的不同,积极调整治疗,以改善全身状况,提高对手术和麻醉的耐受性。

2.肝硬化食管胃底静脉曲张,可继发大出血。除表现呕血、便血外,胃肠道可潴留大量血液,失血量难以估计。麻醉前应根据血红蛋白浓度、血细胞比容、尿量、尿比重、血压、脉率、脉压、中心静脉压等指标评估体液状态,补充血容量和细胞外液量,并做好大量输血的准备。注意维持有效循环血量、保持血浆蛋白量、维护血液氧输送能力、补充凝血因子。此外,呕血还有被误吸的可能,一旦发生,可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张等严重后果,麻醉时应采取有效的预防措施。

3.严重腹胀、大量腹水、肝脏巨大肿瘤患者,当术中排出大量腹水,搬动和摘除巨大肿瘤时,腹内压骤然下降易发生血流动力学及呼吸的明显变化。麻醉医师应依据病情做好防治,并避免缺氧、二氧化碳蓄积和休克。

胆道疾病多伴有感染、梗阻性黄疸和肝损害。麻醉时应注意肝肾功能的维护、出凝血异常及自主神经功能紊乱的防治。

4.腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配,内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。肝胆胰手术的椎管内麻醉药阻滞内脏神经交感神经支时,阻滞平面应达T4~L1,但迷走神经支不能被阻滞,牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动,不仅影响手术操作,且易导致血流动力学剧变。为消除内脏牵拉反应,可辅用内脏神经局麻药封闭或应用镇痛镇静药。良好的肌肉松弛也是腹部手术麻醉不可忽视的问题。

5.肝胆胰的急诊手术,如急性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎及肝破裂等,病情危重,麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备,选择适合于患者的麻醉方法和麻醉前用药,以保证患者生命安全和手术顺利进行。

二、麻醉药对肝功能的影响

(一)吸入麻醉药

吸入麻醉药可影响肝脏血流(包括肝动脉和门静脉血流),而静脉麻醉药和阿片类药对其影响较小。许多测量技术被用来评估肝脏和门静脉血流,最常使用的方法是血浆吲哚菁绿的清除率。大多数麻醉药可通过降低心排量而减少门静脉血流(portal blood flow,PBF),但是可增加肝动脉血流(hepatic arterial bloodflow,HABF),虽然这不足以使肝总血流量(total hepatic blood flow,THBF)恢复正常。大多数研究的一致性结论是所有吸入麻醉药均可降低平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心输出量,其中氟烷和恩氟烷与异氟烷和七氟烷相比作用更明显,氟烷也降低肝脏氧输送和肝静脉血氧饱和度。吸入麻醉药还可通过降低心输出量、MAP和肠系膜交感活性影响肝血管供给而不同程度地改变门静脉和肝动脉血管阻力。除了对血管的影响之外,在肝功能方面(如血清转氨酶水平),氟烷比异氟醚的影响大。

吸入麻醉药所致肝脏血流的改变部分是由自主调节机制介导以维持稳定的THBF。这种生理适应过程称之为肝动脉缓冲反应(hepatic arterial bufferresponse,HABR),在严重低血容量、大型腹部手术或是重度失血时机体通过增加HABF代偿PBF的降低,从而维持肝总血流量的稳定。氟烷可干扰这一反应,而七氟烷及异氟烷则维持HABR。七氟烷还可进一步抑制肝动脉收缩从而能更加有效地维持HABR。七氟烷在维持HABF、肝氧输送和氧输送/消耗比方面与异氟烷相当甚至优于异氟烷。此外,研究证实暴露于异氟烷或地氟烷后常规肝功能检查结果无明显变化。

与健康志愿者和手术患者的研究不同的是,有关麻醉药对严重肝脏疾病患者肝功能影响的研究很少。少数研究表明地氟烷和异氟烷不会改变成年慢性肝病手术患者的围术期肝功能检查结果,与氯胺酮和氟烷相比,异氟烷可更有效地维持肝硬化大鼠的肝脏血流。鉴于氟烷对肝脏血流和肝功能的不利影响,严重肝脏疾病患者应避免使用氟烷。由于目前可替代的吸入麻醉药种类繁多以及氟烷使用的整体减少,上述问题已经成为历史。鉴于氟烷潜在的肝毒性,许多专家认为无论是在健康人还是严重肝功能不全患者中使用氟烷都是不合理的。

惰性气体氙气于1951年首次被提出具有麻醉特性。氙气具有非易燃易爆、低毒性、无致畸性,且血气分配系数低于所有吸入麻醉药(仅为0.115),诱导起效快,恢复迅速,被认为是一种理想的吸入麻醉药。氙气对左心室功能、全身血管阻力及全身血压均无明显影响。其人体血流动力学特征类似于丙泊酚。人体研究发现与异氟烷比较,氙气可较少引起低血压且对左心室功能无影响。同时动物研究表明与静脉麻醉药相比,氙气可增加脑灌注,且对其他局部器官灌注如肝脏灌注无影响,不改变HABF、不影响心输出量,因此理论上对THBF无影响(不同于其他吸入麻醉药),且不影响肝功能检查结果。但是至今仍需更大规模的基于肝功能正常及异常患者的临床试验研究来证实氙气在急慢性肝疾病患者中的使用安全性,而此种研究目前还难以实现。

总之,吸入麻醉药对肝脏血流和肝功能的影响较为复杂,不仅与麻醉药自身特性有关,同时也受患者其他相关因素的影响,如肝功能不全的严重程度、高龄、手术应激和腹部手术操作。但是七氟烷、地氟烷和异氟烷稳定肝脏血流的作用始终强于氟烷和恩氟烷。有关新型吸入麻醉药对严重肝脏疾病患者肝脏血流的影响有待于大规模的前瞻性研究。

(二)静脉麻醉药

与吸入麻醉药相比,有关静脉麻醉药对肝功能影响的资料较少。早期研究表明依托咪酯和硫喷妥钠可通过增加肝动脉血管阻力、降低心输出量和血压来减少肝脏血流,氯胺酮即使在大剂量使用的情况下对肝脏血流的影响也很小。利用敏感放射标记微球技术检测动物器官血流,发现丙泊酚可增加肝动脉和门静脉循环而增加THBF,表明丙泊酚具有显著的内脏血管舒张作用。在某些动物模型中,即使MAP降低THBF仍保持稳定,而另一些研究则发现MAP升高而平均肝脏血流反而降低,这提示了丙泊酚的种属特异性。与氟烷相比,丙泊酚更有利于保持内脏和肝脏的氧输送平衡。有限的临床和实验资料显示,当动脉血压稳定时,静脉麻醉药对肝脏血流仅存在轻微影响并且对术后肝功能无明显损害。

(三)中枢神经阻滞剂

脊髓麻醉或硬膜外麻醉对肝脏血流和肝功能的影响并非一定由麻醉药物引起。早期人体研究显示,高位脊髓或硬膜外麻醉时肝脏血流降低,全身动脉血压也降低。其他动物研究发现高位硬膜外阻滞时PBF降低而HABF稳定,由此导致THBF降低。通过使用血管升压药物(如多巴胺或麻黄碱)来恢复PBF或是输液来维持正常动脉血压可逆转上述不利变化,并可维持肝脏血流的稳定。由此推断,低血压所致肝脏血流的降低继发于内脏血流的减少,因此导致PBF降低。 

摘自:《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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关键词:
麻醉,血流,氟烷,肝脏,影响

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