骨科学 | 高龄脊柱手术患者围手术期多学科评估专家共识之20条推荐意见

与年轻和低龄老年人相比，高龄患者（>75岁）存在更多多病共存、多重用药、多器官功能衰退等特殊问题，导致手术决策难度增加、术中风险高、术后严重并发症发生率和病死率高，康复进程缓慢。

为了规范高龄脊柱择期手术患者围手术期多学科评估临床路径，国家老年疾病临床医学研究中心高龄外科专家组、北京医学会骨科分会老年学组、中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专家以循证医学为依据，经过反复论证，达成《高龄脊柱手术患者围手术期多学科评估专家共识》，供临床参考。本文将分享20条推荐意见。

参考文献截图

推荐意见1

宣教工作从患者入院后开始，由骨科医师及护士团队宣教高龄脊柱手术多学科团队诊疗模式。

推荐意见2

脊柱专科医师结合高龄患者症状、体征、术前常规检查、多学科评估结果、患者及家属手术意愿制定手术方案，并与多学科团队诊疗模式团队讨论制定分阶段、个体化的康复方案以加速患者术后康复。

推荐意见3

高龄脊柱患者术前常规检查测定骨密度，以辅助制定术中手术计划。对于骨质疏松患者建议术后补充钙剂、维生素D及抗骨质疏松药物联合应用，患者定期行检测血清25-羟维生素D和血钙水平，以评估疗效。

推荐意见4

由老年科医师使用日常生活活动能力量表和日常工具性活动量表对高龄患者进行活动能力评估，对于日常生活活动能力量表评分低于70分、日常工具性活动量表评分低于5分的患者，由老年科医师指导行术前预康复及术后早期康复锻炼。

推荐意见5

使用简易智力状态评估量表和蒙特利尔认知评估量表作为评估手段，对于蒙特利尔认知评估量表评估结论存在轻度认知障碍以及简易智力状态评估量表评估结论为痴呆的患者，术前询问病史应请熟悉患者病情的家属在场并积极配合，术后建议到神经内科诊疗辅助患者康复。

推荐意见6

使用Zung焦虑及抑郁量表进行焦虑及抑郁状态的评估，对于筛查出有精神问题者，术前需请神经内科或精神科医师协助诊疗，病情控制后再行手术治疗。

推荐意见7

术前常规由麻醉科医生行术后谵妄风险评估，对于评估结论为术后谵妄高风险者，围手术期应密切观察其精神及心理状态，必要时可请心理科、神经内科医生每日共同查房，提高早期诊断率并及时干预。术中注意减少出血，术后持续低流量吸氧6 h。对于术后疑似发生谵妄者，应结合头部CT检查与颅内病变、精神疾病发作相鉴别。

推荐意见8

由老年科医师使用FRIED标准进行衰弱评估，对于评估结论为衰弱的高龄患者，接受择期脊柱手术前应需充分考虑手术利弊，评估相关风险，并制定相关术前、术后运动及营养干预方案。对于活动能力尚可者可通过脚踏车、老年操、弹力带等实现抗阻运动和有氧耐力运动的训练。对于肝肾功能正常的高龄患者，衰弱患者合并肌少症时每日推荐摄入蛋白质1.2 g/kg，当血清25-羟维生素D水平<100 nmol/L时可补充维生素D3 800 U/d。

推荐意见9

建议术前高龄患者血压控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内为宜，合并糖尿病的患者应降至130/80 mmHg以下，对于血压控制不良者建议行动态血压监测，根据患者血压控制情况及时调整用药。此外，对高龄患者术前常规行MET评估，负荷心脏彩超检查，心电图及心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、白细胞介素6、超敏C反应蛋白及肌酐检测，并请心内科医师评估结果，指导相应治疗。

推荐意见10

术前常规检验血气分析，肺功能检查，由老年科医师行STOP-Bang问卷，筛查患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及Arozullah肺部风险指数，评估患者围手术期呼吸衰竭风险。

对于STOP-Bang评估结论为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征高风险者，建议麻醉科医生术中采用低潮气量（6~8 ml/kg）、中度呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%、吸呼比为1∶（2.0~2.5）的肺保护性通气策略有助于患者术后加速康复。

对于Arozullah评分>40分的患者，由老年科医生在术前积极开展患者教育，指导其戒烟、呼吸锻炼、学习呼吸控制及咳嗽技巧等，同时应注意患者的心理状态，缓解患者的焦虑、紧张情绪，增强患者对术前锻炼依从性。

对于运动功能尚可者，可在医师指导下进行爬楼训练。此外，术前预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂，有助于降低术中支气管痉挛的发生率。

对于有哮喘发作史者，建议术中准备短效β2受体激动剂等喷雾剂药物，于麻醉前、拔除气管插管后使用。

有重度吸烟史或中重度肺气肿者，围手术期预防性应用抗生素则有助于减少相关并发症。

推荐意见11

术前由老年科医师采用改良Child-Pugh评估患者肝功能，对于评分>10分者，请消化内科及老年科医师共同制定具体干预方案并根据术前优化结果重新评估手术风险。

推荐意见12

使用慢性肾脏病流行病学合作评估患者肾功能，对于4期及以上患者，请肾内科、老年科及药剂科共同制定相关干预方案，若患者出现高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症性心包炎、明显氮质血症和血流动力学不稳定等情况时，应暂停手术治疗并转诊肾内科。

推荐意见13

建议对高龄患者入院后常规行颅内血管超声、颈动脉超声检查，必要时行头颅CT、MRI或脑电图检查。由麻醉科医师使用弗明汉卒中量表评分评估患者围手术期发生脑卒中的风险，对于弗明汉卒中量表评估结论为高风险者，请神经内科及麻醉科医师共同制定围手术期相关干预方案。

推荐意见14

高龄脊柱患者入院后常规检查糖化血红蛋白以及糖化血清蛋白，并针对血糖控制不理想患者请内分泌科医师协助诊疗。

推荐意见15

建议由药剂科医师指导高龄脊柱患者围手术期用药，尽量使用最小剂量，降低相关风险。

推荐意见16

推荐高龄患者入院后即查血常规和生化全项，对于拟行脊柱开放手术者围手术期常规口服补充蛋白粉，对于高危患者请血液科及营养科医师协助诊疗并制定具体防治方案。

推荐意见17

推荐高龄患者入院后常规查实验室凝血功能、D-二聚体检测及下肢血管彩超，对于高危患者请血管外科及麻醉科医师协助诊疗。

推荐意见18

推荐高龄患者入院后由骨科医生护士团队行视觉模拟评分法及数字评价量表法评分筛查，并由骨科及麻醉科医生指导围手术期多模式镇痛方案。

推荐意见19

推荐高龄患者入院后由麻醉科医师进行麻醉术前评估并对多学科评估结论进行汇总，综合评价患者手术风险，并给予骨科医师指导。

推荐意见20

推荐由护理团队对高龄患者进行综合护理评估并协助高龄多学科团队诊疗模式团队进行相应宣教，对高危患者进行重点护理，并对患者以及家属行出院后的用药以及康复治疗指导。

参考文献：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组, 北京医学会骨科分会老年学组, 国家老年疾病临床医学研究中心. 高龄脊柱手术患者围手术期多学科评估中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(17) : 1245-1257.

编排丨付雨杰

校对丨杨怡宁

审核丨邢辰

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