【说这说娜】RCA的前世、今生、未来

（一）案例分析

老王前段时间听到一个故事，说是一个患者在一家医院门诊被诊断为STEMI，然后放回家2个月，又开始胸痛到医院就诊，结果查完血拉完心电图，门诊又被诊断为STEMI，患者再次放回家，第二天入院半天后，一团队热火朝天讨论患者如何治疗。

到底是啥情况，会出现这个故事呢？

（二）RCA的前世、今生、未来

1、RCA的定义

根本原因分析 Root cause analyses.是一种回顾性失误分析工具，经由RCA可以了解造成失误的过程及根本原因，进而完善流程。

通过对美国各个机构、管委会定义的总结，将RCA的定义如下： 医疗机构及医务人员通过对已经发生的不良事件或事故进行层次剖析，逐步找到问题的根本原因并提出相关对策加以解决，并且避免类似发生。

2、RCA的前世

RCA源于美国海军核部门，早期的RCA大多数通过海军和原子能协会的工作人员而共同努力在航空领域用的哈。之后，除了医院其他地方广泛使用

2、RCA的现在

为了提高传统的根因分析法的效率，预防潜在不良事件、美国国家安全基金会于2015年6月首次提出RCA2， 意思是达到发现问题并且有效解决问题的目的。执行RCA2目的是识别系统漏洞，以便消除不良事件；执行的目的是识别系统的漏洞，以便消除或削弱不良表现了。

3、RCA的未来

未来将RCA与质量、环境、健康和安全领域使用。

事实上，公立医院都希望需求物美价廉的医疗，尤其是因医疗质量差而导致的后果和由此产生的额外的成本。

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