每日毅讯| Ann Intern Med最新：SGLT-2i over 二甲双胍，II型糖尿病的首选治疗？

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SGLT-2i通过一系列大型RCT研究不仅在代谢性疾病中证明了自己的价值，而且在各种心衰治疗中也明确其疗效。现在在急性心梗中也有两项大型RCT在进行。那么问题来了，从心血管获益角度而言，是否SGLT-2i可以超越二甲双胍成为糖尿病患者的一线治疗药物？

新近在内科学年鉴有研究探讨了这一话题。本研究纳入了来自美国2个大型商业医疗保险数据库的数据（2013年4月至2020年3月）。研究者入选了在2013年4月至2020年3月期间在未使用任何降糖药物的基础上，起始使用SGLT-2i或二甲双胍治疗的18岁及以上的II型糖尿病患者。每个数据库中进行1:2的倾向评分匹配。对比的药物为一线的SGLT-2i（卡格列净、恩格列净或达格列净）与二甲双胍。主要结局是心肌梗死、缺血或出血性卒中或全因死亡率的复合终点，以及心力衰竭住院和全因死亡。安全性终点包括生殖器感染等。

研究结果发现：在8,613名SGLT-2i起始治疗者与17,226名二甲双胍起始治疗者相比，SGLT-2i起始治疗者的MI/卒中/死亡率风险相似（HR，0.96；95% CI，0.77 至 1.19），而平均随访12个月期间的心衰入院率与全因死亡的复合终点发生率更低（HR，0.80；CI，0.66 至 0.97）。SGLT-2i起始治疗者的心衰住院风险较低（HR，0.78；CI，0.63 至 0.97），心肌梗死风险在数值上较低但没有达到统计学显著（HR，0.70；CI，0.48 至 1.00）。其余终点，如卒中、死亡率和复合终点与二甲双胍相似。SGLT-2i起始治疗者发生生殖器感染的风险更高（HR，2.19；CI，1.91 至 2.51），其余安全性指标两组间相似。

毅讯点评

1. 虽然SGLT-2i是改善代谢的神药，至今其具体的药理作用还在探索中。但是，挑战经典的基石性用药地位还是非常困难的。除了心衰入院之外，似乎SGLT-2i作为起始治疗并没有表现出优于二甲双胍的心血管获益，而且这也是有代价的，患者生殖系统感染风险增加了一倍多。因此，本研究尚不能支持应该更改二型糖尿病的一线治疗药物。但如果患者合并心力衰竭，则完全可以优先推荐SGLT-2i。

2. 本研究采用真实世界数据+倾向性评分1:2匹配的方案，获得了不错的基线均衡性。然而，必须认识到本研究没有进行随机，因此存在很多未测量/未知的的bias。对于固执的认为只有RCT是Science的Trialist而言，所有没有随机的研究都是某种意义的“耍流氓”。这些结果可以给予我们重要的提示与线索，但远远不是我们想要的答案。

参考文献：

https://www.acpjournals.org/doi/pdf/10.7326/M21-4012

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院心脏中心副主任医师，高血压中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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