创建长期照护保险制度需把握的若干问题

自从2016年年中习近平总书记发出建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”以及随之而来人社部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》以来，全国的长期照护保险制度试点已经取得了长足的进步。但是，因为在试点之前的理论准备尚且不足，对国际经验的了解和对国情的把握也有所欠缺，试点探索仓促上马，迄今仍然留下了一些先天不足和后天失调的问题，主要有以下6个方面：

1．长期照护保障制度的作用应在于激活有效需求

在市场经济环境下，长期照护服务显然离不开必要的资金支持。在当前中国，即使是享有基本养老保险待遇的城镇离退休人员，在2017年“十三连涨”后，他们养老金也仅为月平均2876元。说明一下，因为媒体上没有找到相关的官方数据，以上的养老金平均金额是以人社部《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》中披露的“全年城镇职工基本养老基金总支出”38052亿元除以当年的“参保离退休人员”11026万人，得到的年平均养老金金额34511元，再除以12个月得出的。另外，在网上搜寻到的几个一线城市的养老金数据是：深圳月人均4169元，北京月人均3770元，上海月人均3754元，广州月人均3316元，杭州月人均3213元。

由于人工成本逐年提高，目前在一线城市，严重失能老人的长期照护服务收费（包括机构服务收费和居家服务收费）应该在6000—8000元左右，二线城市4000元上下，三、四线城市恐怕也要3000元。以上数据表明，且不说农村的老年人，即使是境遇较好的城镇离退休职工，也大约有60—70%的人，以他们的退休金收入，是支付不起长期照护服务费用的。在这样的经济背景下，老年人，尤其是失能老人，长期照护需求实际上只是潜在需求而非有效需求。如果指望他们的子女负担，这又有悖于当前鼓励生二胎的生育政策。

因此，对于失能老人，在他们一生中最困难的阶段，必须能够在养老金之外再获得一笔专门用于满足长期照护需求的保障性收入，才能将其潜在的长期照护需求转变为有效需求。

2．长期照护保障制度的应采用社会保险作为核心

习总书记提出了建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”，按照当前世界和中国社会保障制度的基本架构，长期照护保障制度的筹资方式以社会保险为主是必然趋势。但是，国内相关的专家学者却对此争议颇多。

近来常有专家学者提出，世界上只有少数发达国家建立了长期照护保险制度，其实这是一种误会。从理论上说，社会保险制度有两种模式，即“俾斯麦模式”和“贝弗里奇模式”，采用上述任一模式应该都是社会保险制度。现在常说的“税收模式”，其实就是贝弗里奇模式。但是，应该关注的是，著名的“贝弗里奇报告”的标题就是《国民保险及相关服务》。

施行贝弗里奇模式的福利国家，医疗服务和长期照护服务都属于其福利保险制度的一部分，如果不考虑服务成本和财政负担的问题，这样的制度安排及可持续性或许是没有问题的。但是，奥地利、德国、荷兰、以色列和日本，通过立法改变了传统的受制于财政预算的服务提供方式，把长期照护服务以“俾斯麦式”的社会保险制模式重组，更明确公民的权利和义务。尤其是德国和日本，突出强调为长期照护服务筹资的长期照护保险应该是一项独立的制度。

如果要实行“税收模式”，就中国的实际情况而言，即采用政府补贴或社会救助等方式。因为经费主要来自政府财政，一般只能面向极少数的贫弱群体且标准较低，而需要长期照护服务的而又囊中羞涩的人却不在少数。社会保险的手段，可以用广泛的社会筹资手段来帮助所有有需要的群体，非常符合“大数定律”，所以可以说是当今中国的唯一可行的选择。

3．长期照护保障制度的目标应针对严重失能老人

现在常说，中国的失能老人占老年人总数18%，绝对数高达4000万人。如果不分层次，笼统地将4000万失能老人都作为长期照护保险的保障对象，显然不可行。但如果先针对占老年人总数2.5%，大约600万左右的完全失能老人群体，来作为建立制度的突破口，然后再逐渐扩大到另外2.5%的大约600万左右部分生理功能丧失的老人群体，这样的政策目标则是完全有可能实现的。其余的13%，大约2800万社会功能丧失的老人，可以通过非正式照护的方式——主要依靠亲属、邻居、朋友、志愿者、慈善组织去解决。

我们可能要清醒地把握一点，即必须长期地把保险的范围控制在约占老年人5—6%的严重失能的老人身上，长期照护保险才有可持续性。日本、德国等国的的制度现在发生的财政危机，从某种意义上说，是由于保障的人群和服务过于宽泛，而一旦保障范围扩大还会面临难以减缩回收的窘境。

当然，也有专家说，如果一项制度只管了3—6%的人，涉及范围小，社会公众会觉得制度不公平，因此认为范围越广越好。从某种意义上说，一个人到老年阶段，生理功能会逐渐衰退，只要不是猝死，就会最先丧失社会功能，然后是部分丧失生理功能，最后是完全丧失生理功能。这是绝大多数人必然要经历的人生过程，所以只是有个先来后到的顺序，并不存在公平不公平的问题。如果把范围扩得很广，但保险给付很少，满足不了长期照护的需求，反倒会适得其反，社会公众是不会有获得感的。

4．长期照护保障制度的设计须避免医保路径依赖

从国际经验看，长期照护保险大多脱胎于医疗保险，因此在制度设计上很容易陷入对医疗保险的路径依赖。实际上，医疗保险和长期照护保险是两种目标不同的制度：医疗保险的目标是支付“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用”，而长期照护保险的目标是“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。”

在长期照护保障制度建立之初，应该尽可能地使制度易于操作。来访的美国专家曾介绍说，美国的长期照护保险的支付方式有两种：一种是根据服务支出的一定比例支付，有点像我们的医疗保险的“报销”的方式；一种是按照约定的固定金额支付，好比“总额包干”。美国的保险公司现在倾向于采用后一种方式，其实我们也应该作此考虑：对被确认为完全失能的老人，每月支付定额的保险金。金额不可太少，譬如北京、上海等一线城市，每人每月3000元，以保险金加上养老金能够支付长期照护服务费用为准。入住老年服务机构的，保险金直接支付给机构。机构的服务项目可以由入住老人自己选择，保险金外不足的部分自己支付，无能力支付的通过救助或慈善的手段解决。

不愿入住机构的老人，也应该享受基本等量的保险金，一部分保险金可以考虑用于向为老人直接提供服务的非正式照护者提供“社会工资”。但必须留出一部分用于由专业人员提供的支持性社会服务，包括对非正式照护者的培训和评估，同时也用于非正式照护者不能胜任的较为高端的专业技术服务。

从当前的形势看，要根据一般的社会保险制度模式。以用人单位和劳动者个人双方交费来创建第六项社会保险制度，可能很困难。日本的经验是，先让社会公众看到长期照护保险制度的好处，所以制度创建时并不收费，施行一段时间社会公众都看到制度的好处后才开始收费。因此我们建议，在创建制度时，也可以采取一些“不正规”的变通方式。

在建立制度的初始阶段，为600万完全失能老人平均每人每月提供平均3000元的保险金，每月的支出就是180亿元；如果按2.41亿老人每人每月筹资100元，那就有241亿元，足够支付保险金支出了。更重要的是，以上的计算是把城乡所有的完全失能老人都计算在内了。当然，老人每人每月筹资100元并不是全让老人自己缴纳，这只是一个筹资标准。

现在的问题就变得很简单，只须考虑每人每月100元怎么筹措，包括老人本人负担多少？政府财政负担多少？其他社会保险基金或政府基金，譬如医疗保险基金、养老保险基金、住房公积金、残疾人保障金、福彩公益金等等各负担多少，这种方式可称为“鸡尾酒筹款法”。如果政府有能力很好地统筹协调，似乎问题应该不难解决。其实还应该考虑到，以上提到的部分政府基金并没有设定明确的用途，因此被贪污挪用的可能性极大，不如用到长期照护保险上。

5．长期照护保障制度的评估须强调实用及可操作

从某种意义上说，对老年人健康状况和失能程度的评估，对严重失能和完全失能的老人来说，是启动长期照护保险给付的开关，因此老年人评估目前成为政府和学界热切关注的议题。近年来，各大学和研究机构引进了国际上基于CGA（老年人综合评估）和ADL（老年人生活活动能力评估）等的各种对老年人的健康状况和失能程度进行评估的先进方法。在此基础上，各地政府与大学、研究机构合作，也陆续开发出了各种与国情（省情、市情）相适应的评估工具。

国内早期开发的老年人评估工具，存在几个问题：一是专业性强，涉及的内容偏医学，因此必须用专业人员才能进行调查；二是求大求全，对老年人各方面的情况都想了解和掌握，一份问卷往往长达十几页，用时需一个多小时；三是花费不菲，基于以上两点，可想而知，这样的评估所需经费肯定不是小数。正因为如此，一些一线城市在试点了一、二个区以后，没有再持续下去。

如果从长期照护保险的启动开关的角度来看老年人评估，政府需要的是一种能够在较短时间内判断老人的失能程度以及确认老人是否需要长期照护服务的评估工具。至于更细致的评估以确定需要什么样的服务则应该让服务机构去做。

分别由“长照标准课题组”和中南大学湘雅护理学院开发的老年人的能力评估工具比较符合以上的要求。具体而言，前者以“活动能力”、“自理能力”、“睡眠与精神状态”、“情感”、“疼痛”、“认知”、“人际交往”、“感知能力”等8个一级指标和20个二级指标建构的“失能等级评定工具”，后者以“日常生活自理能力”、“认知能力”、“视听与沟通能力”3个一级指标及18项二级指标建构的“老年人能力筛查评估指标体系”，都能够在10—15分钟内对老年人的失能程度以及是否需要长期照护服务迅速作出准确的判断。在实践中，这两种评估体系都获得了成功以及良好的反馈。

在一次讨论老年评估的研讨会上，有专家提出了一个问题：现在的评估都是以被评估者回答问题的方式进行的，主观性较强。这样的评估，是否缺乏客观依据？北京市立方社会经济研究院研究开发的“功能健康测评体系”可以弥补上述缺陷。这个评估方法是利用人体生物电感应原理和电阻抗检测技术，在15分钟内无创口、无损害地测量和采集被评估者的运动、消化、呼吸、神经、循环等9大系统的220多项指标。在对采集到的数据进行分析后，可将被检测者的健康状况分为7个等级，一、二级健康状况良好，三、四、五级属于亚健康，六级、七级则属于健康状况恶化。在实践中，这个健康测评体系也表现卓越。

6．长期照护保障制度必须先保底再讨论健康管理

习总书记2016年就提出：要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。”因此，近年来，大健康、健康管理等理念十分盛行。当然，到实践中，则可以发现，要将这些理念落实到实处，还有待时日。

但是，有些专家学者从欧洲、日本、台湾等国家和地区参观访问归来，则以这些国家和地区的实践和经验为基础，即时倡导起老年人的健康管理来，并将此纳入长期照护保险的支付范畴。到基层调研，甚至都听说要长期照护保险支付一些开展体育活动和建设体育设施的经费。当然，如果对老年人的健康管理有效，确实可以减缓和缩短老年人严重失能和完全失能的时间。但这不是轻而易举、一蹴而就的事情，必须长期坚持，没有到5年、10年，是见不到效果的。

我们要清醒地完整地看待欧洲、日本、台湾等国家和地区健康管理的实践和经验，因为他们目前已经建立起长期照护制度，也就是说已经建立起为满足失能老人长期照护需求压阵殿后的制度，在这方面已无后顾之忧。在此基础上，把对老人的健康管理向前推，才是可行的。而且当前中国的行政体系，都更愿意做领导看的见的事情，这也是不容易被领导视察到的严重失能和完全失能的老人的问题不易得到解决的主要原因之一，如果现在就把老年人的健康管理作为重要对策提出，可以想见，其结果一定是健康管理热闹得不亦乐乎，而最需要的长期照护又会被束之高阁。