【病案分享】罕见病例，辨证入手，疗效显著

患者张某，男性，65岁，2021年10月28日因体检查胸部CT提示：双肺多发结节，右肺上叶后段、左肺上叶前段及下叶背段多发小结节影，边缘毛糙，左侧胸腔少量积液，考虑为转移。

2021年11月4日查PET-CT，结果提示：左侧胸膜散在多发结节，葡萄糖代谢明显异常增高，符合恶性病变-恶性胸膜间皮瘤表现；左侧胸腔少量恶性积液；纵隔及双肺门多发淋巴结，考虑炎性；心包少量积液。

2021年11月行肿物穿刺活检术，术后病理：考虑肺腺癌，倾向高级别胎儿型肺腺癌。

病理报告

PET-CT图像

患者2021年12月就诊于我院。入院症见：咳嗽、咳痰，痰白量少、质粘，伴有胸闷。气短，偶有反酸、烧心。进食量可，睡眠差，难以入睡，每日睡眠2-3小时。夜尿2-4次，大便干，2-3日一行。诊断：左肺上叶恶性肿瘤（T3N0M1a，IV期） 胸膜转移 恶性胸腔积液。

患者于2021年12月26日、2022年1月18日、2022年2月9日、2022年3月3日于我科行4周期紫杉醇脂质体+顺铂方案化疗。同时配合中药、中医外治（针刺、火针、刮痧、拔罐）。化疗2周期后，2022年2月8日复查，靠近后背脊柱旁胸膜病灶消失（45*19mm→消失），靠近胸骨柄病灶较前明显缩小（60.56*26.08mm→55.58*15.07mm）。再次化疗2周期后，2022年3月25日复查，靠近胸骨柄病灶继续缩小（60.56*26.08mm→55.58*15.07mm→32.17*12.05mm），化疗前后对比如下图：

后背脊柱旁胸膜病灶

胸骨柄旁胸膜病灶

该患者目前化疗4周期后，还在继续治疗中，可以看出病灶退缩明显，部分病灶消失。  

按语

肺腺癌常见，但胎儿型肺腺癌（ fetal adenocarcinoma of the lung , FL AC）属极其罕见的肺恶性肿瘤，仅占肺原发肿瘤的0.1%-0.5%， 1982年由Kradin首次报道，过去曾被归为“肺内胚层瘤”或“上皮型肺母细胞瘤”。

2011年由国际肺癌研究协会（ International Association for the Study of Lung Cancer, IALSC）、美国胸科学会（ American Thoracic Society, ATS）和欧洲呼吸学会（ European Respirator ySociety, ERS）共同制定的国际多学科肺腺癌新分类将FLAC归为浸润性腺癌的变异型，并将其分为低级别（ low-grade fetal adenocarcinoma, L-FLAC）和高级别（ highgrade fetal adenocarcinoma, H-FLAC）两类。此例患者为H-FLAC。

查阅中文数据库和PUBMED，以高级别胎儿型肺腺癌为检索关键词，共查阅到5篇中文文献，7篇英文文献。12篇文献中8篇为个案报道。

结合其文献中所描述，L-FLAC和H-FLAC的临床病理特点和生物学行为有所不同。

L-FLAC在FLAC病例中占大多数，常见于吸烟的青中年女性，90%以上L-FLAC伴神经内分泌分化（表达Syn、 CgA），L-FLAC多表现为以局部生长为主的周围型肺部占位，临床症状和胸部影像学无特殊性，确诊需病理诊断。

L-FLAC属低度恶性肿瘤，很少出现远处转移，确诊时多为I期，首选手术切除，预后良好，5年总生存率可达80%。

H-FLAC多见于有重度吸烟史的中老年男性患者，表现为周围型肺部实性占位，病理特点为细胞核异型性更加明显，常缺少桑葚体，可转化成普通腺癌形态并出现坏死。

H-FLAC的病理诊断要求其主要成分为类似于假腺样期的胎儿肺，而当仅有部分胎儿型腺癌成分（不占主导地位）时，应诊断为其他类型腺癌含有胎儿型腺癌成分。

H-FLAC的免疫组化染色特点为50%左右可伴神经内分泌分化， Syn、CgA、CD56阳性率为30%-60%，胚胎发育相关的AFP、GPC-3在H-FLAC（尤其是混合型H-FLAC）中的阳性率可高达90%。

有报道20例经手术切除证实的H-FLAC，其中病理分期为II期者5例、 III期者6例、 IV期2例，5年总生存率和无疾病生存率分别达82.4%和63.9%。

结合该患者，其所表现的发病年龄、肿物位置、以及生活习惯（该患者有明确吸烟史45年，最多时40支/日，且在治疗期间仍未戒烟，10支/日），均与文献报道的特点相吻合。

因12篇文献中，仅有个别报道提到术后辅助化疗方案，对于IV期不能切除患者，并未提到具体治疗方案。

因此在初治时，指南依据非小细胞肺癌-肺腺癌临床指南进行。使用穿刺病理组织，在初治时给予基因检测，遗憾的是，仅有KRAS突变，PD-L1 免疫组化（抗体型号22C3 检测方法IHC）结果：TPS＜1%。因此靶向治疗、免疫治疗均被排除在外，只能考虑给予全身化疗。

文献中报道的方案术后辅助使用药物培美曲塞联合卡铂，在经过中医辨证分析后，选择方案为紫杉醇联合顺铂。

在肺腺癌的用药中，培美曲塞、吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨均可使用，为什么选择紫杉醇呢？

黄主任很早就认识到，化疗药物是有寒热燥湿区别的。培美曲塞、吉西他滨这两药偏热，而紫杉醇、长春瑞滨偏寒。

同时，根据肿瘤所在肺内的位置而言，黄主任认为，偏于纵隔、胸膜病灶，体质偏火热，而病灶位于肺野中央，体质偏寒。根据中药用药规律，寒者热之，热者寒之，该患者病灶位置均在胸膜附近，体质偏热，选择寒热属性寒凉的紫杉醇，联合顺铂。

中医治疗方面，给予中药口服（肺癌基础方加减），针刺配合化疗，火针，刺络拔罐，毫刃针松解等。

针刺方面，在化疗期间，化疗用药前以疏通为主，先给予后背部膀胱经两侧刮痧，瘀滞处给予刺血拔罐；

化疗用药时给予纵隔针毫针针刺，在肿瘤体表投影处（前胸壁乳腺外上方，后背靠近脊柱肩胛骨内侧缘）先松解，再给予毫针围刺，围刺后火针点刺病灶体表投影处及后背夹脊穴。

这样的治疗起到针刺导航作用。既能改变病灶局部的瘀堵，促进局部血运，让化疗药物更容易到达病灶之处，又能在针刺时使化疗药物在病灶处浓聚，提高局部药物浓度。而夹脊穴火针，通过调节脊柱旁神经，激发自身机体免疫力而起到抗肿瘤作用。

通过一番治疗，在化疗2周期后评价，患者部分病灶消失，而胸骨柄旁病灶较前明显缩小。再继续化疗，主病灶仍在缩小，可以说疗效显著。

该患者化疗还在进行中，对于罕见病理类型的肿瘤，因文献中报道不多，通过中医辨证用药，指导化疗方案选择，指导临床中医治疗，取得良好疗效，我想这也就是中医院化疗的优势所在。 

作者： 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科　徐林

徐林

出诊时间：周二下午，周五上午

硕士研究生，毕业于北京中医药大学中西医结合临床专业，2015-2016年曾在中国医学科学院肿瘤医院放疗科进修学习，现任北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科副主任医师，中华中医药学会肿瘤创新联盟理事，北京肿瘤防治研究会中医分委会委员，北京市中医肿瘤防治办公室质控委员会质控专员。

专业特长：善于运用中医理论指导临床实践，为患者制定个体化治疗方案；临床中，善于针、药、灸并用治疗结直肠癌术后排便异常、放化疗后骨髓抑制、化疗后消化道反应、恶性胸腹腔积液、化疗后手足综合征、癌性疼痛、术后胃瘫、乳腺癌术后上肢肿、放射性直肠炎、放射性肺炎等。在结直肠癌、卵巢癌、肺癌、乳腺癌的治疗积累了一定经验。对于乳腺癌内分泌治疗中常见的副反应善于中药调理，同时擅长中药内服、外敷、针灸治疗良性乳腺疾病如乳腺纤维瘤、乳腺增生等。

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3. 黄金昶教授目前在北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科、北京四惠南区中医诊所出诊。

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