【文献导读】预防ICU中新冠危重症患者谵妄的护理干预措施综述

来源   Dorota Ozga, Sabina Krupa, Paweł Witt, et al. Nursing Interventions to Prevent Delirium in Critically Ill Patients in the Intensive Care Unit during the COVID19 Pandemic—Narrative Overview[J]. Healthcare (Basel), 2020 Dec. 8(4): 578. DOI: 10.3390/healthcare8040578.PMCID: PMC7766119.

预防ICU中新冠危重症患者谵妄的护理干预措施综述

背景　个体化医疗（personalised medicine, PM）和以人为本的护理（person-centered care, PCC）是近几十年来独立出现的两个概念，旨在通过制订个体化的医疗及护理方案以更好地适应临床工作中特定患者的病情。与上述所有概念相契合的是，护理⼈员 (NS) 在现代医疗保健中发挥着重要作用。

ICU谵妄是一种急性神经认知功能障碍，影响越来越多的ICU患者，且不易识别。诸多因素可导致谵妄的发生，而对谵妄患者的护理对患者自身及其家庭、整个治疗团队都极为重要。对这些患者进行个体化护理（personalised nursing care, PNC），对患者本身、患者家庭及整个治疗团队均有重要临床意义。

在新冠疫情期间影响了诸多医院和患者，期间患者常出现谵妄。由于对新冠肺炎的症状以及病毒的性质仍然未知，住院患者尤其是ICU患者需要个体化医疗服务。此外，ICU患者是否确诊新冠尚未明确，对护理工作产生不利影响。因此，需要调整针对新冠患者的护理。

多方位系统阐述护理干预措施

ICU谵妄不可改变及可能改变的危险因素   研究表明，ICU谵妄患者住院时间长、认知能力退化明显、死亡率高，他们更需要医护人员的帮助。谵妄是患者在后续6个月和12个月住院期间发生死亡的独立标志事件。行动受限、营养不良及不适当护理是导致ICU谵妄最常被报告的危险因素。此外，各种噪音或未被及时阻止的制造噪音的行为通常会导致患者恐惧增加，进而演变为谵妄。有研究指出，焦虑是新冠患者发生谵妄最大的危险因素之一。新冠患者一旦发生呼吸衰竭，需要尽快予气管插管。一旦缺氧可导致这些患者理解能力下降、惊恐发作，甚至在施以麻醉恢复后还具有攻击性。

护士管理谵妄的技巧   I-WATCH-DEATH助记符广泛应用于临床实践，以帮助护理人员记忆谵妄的常见原因，并便于行床边评估。

筛查和诊断新冠患者谵妄的工具   目前，最为知名的评估谵妄的方法是意识模糊评分法（Confusion Assessment Method,CAM）。由于新冠部分患者病情严重、需要在ICU接受治疗，CAM量表经适当优化为CAM-ICU量表以更好适应ICU内患者的临床应用。这两个评估量表均是临床医生使用的工具，而护士也可以使用相应的评估方量表其中护理谵妄筛查量表（Nursing-Delirium Screening Scale,NuDesc）便是护理工作中常用的量表。此外，4AT量表是首次接触患者及后续住院期间任一时间怀疑谵妄时使用的评价工具，只需要2分钟便可完成对有意识患者的评估。新冠患者经常出现呼吸衰竭，因此测量氧饱和度并使用格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分来评估患者是否能够进行4AT测试。谵妄观察量表 (DOS) 可用于识别谵妄早期症状。PRE-DELIRIC（ICU 患者谵妄预测）可用于评估重症监护患者发生谵妄的风险。

疼痛评估对于识别ICU谵妄至关重要，目前的研究表明，行为疼痛量表 （Behavioural Pain Scale,BPS）和重症监护疼痛观察工具（Critical Care Pain Observation Tool,CPOT）最适合应用于危重症患者的疼痛评估，尤其是无创通气 (NIV) 和插管患者，并便于ICU护士的应用。镇静量表，如Richmond躁动-镇静量表 (RASS)、 Riker 镇静-激动量表 (SAS)、运动活动评估量表等在评估和交流 ICU 镇静治疗方面发挥着非常重要的作用。

新冠与ICU谵妄——我们知道的和我们能做的   重症监护医学协会（SCCM）命名了成人ICU患者中3个密切互联的因素PAD：疼痛（pain)、焦虑（agitation）和谵妄（delirium）。一旦护理工作中发现上述3个因素，应即刻给予“ABCDEF”的集束化处理。

Assess,prevent and manage pain（疼痛的评估、预防及管理）

Both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials（自主觉醒试验和自主呼吸试验）

Choice of sedation and analgesia（镇痛、镇静的选择）

Delirium assessment, prevention and management（谵妄的评估、预防及管理）

Early mobility and exercise（早期活动及锻炼）

Family communication and involvement（家庭的沟通及参与）

另外，卫生服务研究中心公布了一个简单的、有助于整个护理团队确定谵妄原因的方法Dr. DRE：疾病的修复（diseases remediation）、药物的停止使用（drug removal）、环境因素（environment)。

“协同镇静”及护士的角色   目前ICU的镇静趋势是最小有效剂量的镇静策略，以提高患者的自主性并保持一定的神经认知功能。镇静量表，如Richmond躁动-镇静量表 (RASS)、 Riker 镇静-激动量表 (SAS)、运动活动评估量表等在评估和交流 ICU 镇静治疗方面发挥着非常重要的作用。“协同镇静”策略的护理支持至关重要，因为镇静策略的具体实施是由护士执行的。作为整个护理工作的一线人员，护士是既细心又富有同情心的医疗保健从业人员；因此，ICU患者施以轻度镇静时需要护士付出更大的努力以应对面向患者的解释工作和密切监测镇静深度及镇静是否到位。

“了解老年”，谁最危险？   老年新冠患者可影响呼吸系统，同时，谵妄也是老年患者呼吸系统疾病公认的并发症。但目前对新冠病情的评估通常不会考虑老年人的谵妄或精神状态变化。老年人感染新冠易发展为重症甚至死亡，而当前的诊断指南通常不包括谵妄，这可能导致对老年患者新冠感染的检测不足，进而导致疫情的局部爆发。

非药物方法仍然是谵妄管理的优先选项。我们可根据医院老年生活计划与美国老年病学会 CoCare 计划（AGS CoCare: Help）开发的新冠 工具包，设计个性化策略管理ICU患者。

谵妄患者的个人保护措施与管理   谵妄患者很可能无法遵守个人卫生规则，而该病毒具有高度传染性，因此在清洁和照顾精神错乱的患者时需要格外小心。

家庭，ABCDEF 捆绑包中不得不提的元素和患者的个性化疗法   家庭参与患者护理是 ABCDEF 捆绑包里的⼀个非常重要的元素。在新冠疫情流行期间，家属去医院探视或陪护受到限制甚至被禁止。可通过笔记本电脑、软件等实现患者与家属之间的联系。支持性护理是为危重患者及其家属提供的⼀种特殊护理，有助于患者疾病康复。

结论   基于个体化医疗、护理的要求，ICU护士需要具备理解和利用新知识、新技能的能力，以适应当前和不断变化的全球形势。开展本科生以及研究生护理教育，支持医疗护理体系的适当改进及优化，可以更好的为患者提供个体化护理服务；而这些措施中护士的积极参与是关键因素。

导读思考

本文中对ICU谵妄危险因素中的不可改变因素和可能改变的的因素进行总结，其中痴呆认知障碍、谵妄既往史、中风和神经系统病史、跌倒和步态障碍、高龄、性别（男性）、慢性肾脏或肝病属于不可改变的因素；可能改变的因素包括各种固定（导管、探针、静脉输液、约束带）、药物（镇静剂、麻醉药、抗胆碱能药、皮质激素、苯二氮卓类）、急性神经系统疾病（尤其是急性中风、脑膜炎、脑炎）、合并症（感染、贫血、脱水、营养不良、骨折、创伤）、视力听力受损、代谢紊乱（低血糖、高血糖、低钠血症、高钠血症）、外科手术、入住ICU的环境因素、疼痛、压力与长期失眠。ICU护理人员对发生低氧、停药、创伤、使用重金属药物、发生中枢神经系统病理改变、接触毒物或毒品、发生急性血管事件、内分泌疾病、急性代谢异常、感染等相关疾病的患者重点关注是否发生谵妄，及时使用评估工具识别谵妄发生。

谵妄护理干预措施中应该采取集束化管理方式，分别从疼痛的评估预防和管理、自主觉醒实验和SBT实验、镇静镇痛遵循最小化剂量原则、各种谵妄评估工具使用、开展早期活动及锻炼、家属的沟通及参与等方面进行护理干预。

这篇综述详细阐述了ICU中为应对谵妄发生，护理工作的评价方法及预防措施，尤其在新冠疫情流行期间，具有较强的实际指导价值。文中较多的专业而又成熟的理念及体系展现，也彰显了国外护理学科发展迅猛，在诸多领域值得我们学习及借鉴。

导读推荐文献

[1] Spanakis M, Patelarou A.E, Patelarou E. Nursing Personnel in the Era of Personalized Healthcare in Clinical Practice[J]. Pers. Med, 2020, 10, 56.

[2] Wanga J, Sai L, Yongjun H, et al. A nurse-administered 3-Minute diagnostic interview for CAM-defifined Delirium (3D-CAM Chinese version) in hospitalized elderly patients: A validation study. Int[J]. Nurs. Stud, 2020, 110.

[3] Fong T.G, Tulebaev S.R, Inouye S.K. Delirium in elderly adults: Diagnosis, prevention and treatment[J]. Nat. Rev. Neurol, 2020, 5, 210–220.

[4] Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N. Engl[J]. Med, 2020, 382, 727–733.

[5] Gutysz-Wojnicka A, Ozga D, Mayzner-Zawadzka E, et al. Psychometric Assessment of Physiologic and Behavioral Pain Indicators in Polish Versions of the Pain Assessment Scales. Pain Manag[J]. Nurs, 2019, 20,  292–301.

[6] Krupa S, Ozga D. Review of the Literature on the Occurrence of Delirium after Veno-Venous and Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Systematic Review[J]. Dement Geriatr Cogn Disord Extra,  2019, 9, 374–380.

[7] O’Hanlon S, Inouye S.K. Delirium: A missing piece in the COVID-19  pandemic puzzle[J]. Age Ageing 2020, 49, 497–498.

[8] Goh G.K, Dunker A.K, Foster J.A, et al. Shell disorder analysis predicts greater resilience of the SARS-CoV-2 (COVID-19) outside the body and in body flfluids[J]. Microb. Pathog, 2020, 144.

[9] Goh G.K, Dunker A.K, Foster J.A, et al. Shell Disorder Analysis Suggests That Pangolins Offffered a Window for a Silent Spread of an Attenuated SARS-CoV-2 Precursor among Humans[J]. Proteome Res,  2020. 

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：施琳琳　上海市徐汇区中心医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺