心源性卒中治疗中国专家共识(2022)

2022
06/13

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心源性栓塞性卒中(cardioembolic stroke,CES),简称心源性卒中,是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。

01   背景  

心源性栓塞性卒中(cardioembolic stroke,CES),简称心源性卒中,是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比,CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。CES多存在明确的心脏疾病或危险因素,其中由心房颤动(atrial fibrillation,AF)所致者约占70%,近年来对CES(如卒中高危AF)的防治虽有所进步,但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题。鉴于以上问题,且国内外尚无全面统一的CES治疗方案(尤其是急性期),故共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据,结合我国实际,制订本专家共识,以期更好地规范CES治疗,进而提高CES的临床救治水平。

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02   急性期治疗

遵循“时间就是大脑(time is brain)”的原则,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗,应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(door-to-needle time,DNT),并酌情适时选择桥接或直接机械取栓,以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

1、一般治疗

推荐意见: (1)参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》,监测并维持心脏与呼吸道的功能,以及控制体温、血糖水平等(强推荐,中等质量证据)。(2)密切观察患者心功能和血压的变化,对伴初始血压低或正常者,应考虑CES可能,推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查(无等级基于共识的声明)。

2、静脉溶栓  

推荐意见:(1)针对多数处于治疗时间窗内的CES 患者,可根据其适应证,排除禁忌证和相对禁忌证,充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓,具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》。(2)对于仍在   使用华法林但 INR<1.7 的患者或预防剂量低分子肝素   ,可考虑静脉溶栓治疗(强推荐,中等质量证据)。(3)对于   使用新型口服抗凝剂(novel oral anticoagulants,NOACs) 治疗患者,应尽量避免静脉溶栓治疗   ,除非明确其在 48 h 内未曾服用 NOACs,同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常(弱推荐,低质量证据)。(4)对于   服用达比加群者,可在预先给予其拮抗剂‑依达赛珠单抗   (idarucizumab)处理后,考虑行静脉溶栓治疗(弱推荐,低质量证据)。(5)对于接受手术(瓣膜手术)或在侵入性检查(冠状动脉造影)过程中发病的患者,建议在权衡抗栓和(手术部位)出血风险后,慎重进行静脉溶栓治疗(无等级基于共识的声明)。(6)感染性心内膜炎患者,应避免静脉溶栓治疗(弱推荐,低质量证据)。  

3、血管内介入治疗  

推荐意见:(1)多数情况下推荐采取   静脉溶栓-血管内MT   (机械取栓)桥接治疗模式,也可视情形(如有静脉溶栓禁忌时)直接MT(弱推荐,低质量证据)。(2)MT主要针对   距最后正常时间6~16 h或6~24 h的前循环大血管   (颈内动脉、MCA M1~2段)闭塞患者,治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)2b/3 级的再灌注,具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(2018)》(弱推荐,中等质量证据)。(3)动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确,后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗(无等级基于共识的声明)。  

4、抗血小板和抗凝治疗  

推荐意见:(1)针对不同病因所致CES,可采取相应的抗栓药物治疗,包括抗血小板和抗凝药物。(2)口服抗血小板药物治疗(如阿司匹林、氯吡格雷)应在   溶栓 24 h 后   开始选择性使用,使用前应复查头颅 CT(强推荐,中等质量证据)。(3)替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗,或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐,非常低质量证据)。(4)基于 CES 发生出血转化的风险,即便患者存在抗凝指征(如AF、瓣膜病),治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始,应充分考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点(无等级基于共识的声明)。  

5、他汀类药物治疗  

推荐意见:他汀类药物可在CES发病   72 h内   启动治疗,或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐,低质量证据)。 

03   预防不同病因所致卒中复发的治疗

1、AF相关CES

推荐意见: (1)对于伴非瓣膜性 AF 者, 华法林和 NOACs  均可用于其卒中预防,当华法林抗凝强度为  INR 2.0~3.0 时,可有效预防卒中;与华法林比较,亚洲人群中  NOACs  无论在减少卒中还是降低抗凝所致出血风险方面 效果更佳 (强推荐,高质量证据)。(2)对于伴瓣膜性 AF 者,应长期华法林抗凝, 中~重度二尖瓣狭窄者不推荐使用 NOACs ,尤其是达比加群(强推荐,中等质量证据)。(3)对于 AF 类型,无论是阵发性、持续性还是永久性,均应基于血栓栓塞的风险选择抗凝治疗(强推荐,中等质量证据)。(4)左心耳手术:介入性 LAA 封堵术 (WATCHMAN 封堵器)可考虑用于伴有非瓣膜性 AF 的高危卒中患者,有长期口服抗凝剂之禁忌;外科房颤消融应用于同时接受心脏手术者(强推荐,中等质量证据)。(5)对于大多数伴 AF 的缺血性卒中患者(尤其是非瓣膜性 AF),可根据梗死灶大小 、NIHSS 评分 、CHA2DS2‑VASc 评分和 HAS‑BLED 评分 选择性地口服抗凝剂治疗 (图 1), 低出血风险者 在发病 2~14 d 内启动, 高出血风险者则延至14 d后启动 (强推荐,中等质量证据)。(6)使用华法林时 ,理想的 TTR 应为 >65% , SAMe‑TT2R2 评分(表 2)有助于指导临床决策,0~ 2分者可预测华法林反应良好;≥3分者则可预测华 法林反应不佳,宜换用 NOACs(弱推荐,中等质量 证据)。

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2、心力衰竭(简称心衰)相关CES

推荐意见:   (1)在控制心衰的基础上,可视情形给予抗血小板或抗凝治疗(弱推荐,中等质量证 据)。(2)对于同时合并AF者,推荐首选单次服用且   高剂量的NOACs   (弱推荐,中等质量证据)。  

3、急性冠脉综合征相关CES  

推荐意见:(1)非药物治疗:控制危险因素,包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等(中等推荐,中等质量证据)。(2)药物治疗:缺血性卒中患者出现以下情况时,为减少卒中发生或复发风险, 应给予华法林抗凝治疗(目标 INR 值为 2.5;范围:2.0~3.0)3个月:①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成;②急性前壁 STEMI,并无左室附壁血栓形成 但左室射血分数<40%,亦可针对上述情形中不能耐受华法林者,改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗(弱推荐,低质量证据)。(3)介入手术治疗 ACS:包括 PCI 或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)(表 3),随后视情形给予标准三联治疗(华法林、阿司匹 林和氯吡格雷)或两联(NOACs 和阿司匹林或氯吡 格雷)治疗,亦可选用利伐沙班替代华法林,替格瑞洛代替氯吡格雷,但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险(弱推荐,中等质量证据)。

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4、PFO相关CES  

推荐意见:(1)可选择抗栓治疗和(或)PFO封堵术,抗栓治疗一般首选抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治疗,对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝(华法林或NOACs)治疗(无等级基于共识的声明)。(2)不推荐在初次栓塞事件发生后无选择性地封堵PFO(无等级基于共识的声明)。(3)PFO封堵术适用于伴有高右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的年轻患者,且具有以下因素时:①首次栓塞发作后头颅MRI显示≥1个既往的(皮质)梗死灶;存在PFO的解剖学高危因素,包括伴有ASA、大PFO(>20个气泡或PFO直径≥4 mm)、伴有希阿里网、伴有Eustachian瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO存在RLS;②在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者(无等级基于共识的声明);③不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中(弱推荐,中等质量证据)。(4)封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器,术后采取长期抗血小板或抗凝治疗(强推荐,高质量证据)。

5、感染性心内膜炎(IE)相关CES  

推荐意见:(1)抗生素治疗:应尽快给予有效的抗生素治疗,以降低栓塞并发症的死亡率和发病率(强推荐,高质量证据)。(2)抗凝治疗:建议根据患者的具体情况(自体还是人工瓣膜发病、赘生物的大小及其位置、病原体的毒性、梗死灶大小、有无出血转化或真菌性动脉瘤),决定是否启动抗凝治疗(无等级基于共识的声明)。(3)心脏手术:①对于无症状性脑栓塞或TIA术后病情恶化者,存在手术指征时应及时手术治疗(弱推荐,低质量证据);②缺血性卒中并非手术禁忌证,但对于何时进行尚有争议,建议应早期手术,除非判断其预后很差(弱推荐,低质量证据);③出血性卒中应推迟至少1个月后手术(弱推荐,低质量证据);④严重神经系统症状的患者如血流动力学稳定,应推迟手术至少4周,或等到神经系统症状改善再行手术(无等级基于共识的声明)。(4)颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象,应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤(无等级基于共识的声明)。

6、风湿性心脏病(RHD)相关CES  

推荐意见:(1)对于有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者,推荐长期抗凝治疗,包括华法林、NOACs(中~重度二尖瓣狭窄者除外)(弱推荐,中等质量证据)。(2)对于伴中~重度二尖瓣狭窄者,建议长期华法林治疗(目标INR值为2.5;范围:2.0~3.0)(弱推荐,低质量证据)。(3)在足量华法林治疗的基础上,可考虑联合阿司匹林治疗(无等级基于共识的声明)。

7、人工心脏瓣膜相关CES  

推荐意见:(1)机械瓣膜推荐终生口服华法林,NOACs禁用于机械瓣膜患者,尤其是达比加群;生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林(强推荐,高质量证据)。(2)对于曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者,主动脉机械瓣的INR目标值为2.5(范围2.0~3.0),如有栓塞事件危险因素(AF、左心室功能障碍或高凝状态等),可上调至3.0(范围2.5~3.5);二尖瓣机械瓣的INR目标值为3.0(范围2.5~3.5)。如出现栓塞事件,且出血风险不高,可添加低剂量阿司匹林(75~100 mg/d)治疗(弱推荐,中等质量证据)。(3)对于曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者,给予3~6个月的华法林,INR目标值为2.5(范围2.0~3.0),随后可长期口服低剂量阿司匹林(75~100 mg/d)(弱推荐,低质量证据)。

8、扩张性心肌病(DCM)相关CES  

推荐意见:(1)对于已经有附壁血栓形成和CES并发症的DCM患者,应长期抗凝治疗,口服华法林至少3个月,需调节剂量使INR保持在1.8~2.5之间,或使用NOACs(如达比加群、利伐沙班等)(弱推荐,低质量证据)。(2)对于窦性心律的缺血性卒中患者,伴有DCM(左室射血分数≤35%)但无左房或左室血栓证据时,采用华法林、NOACs(阿哌沙班、达比加群或利伐沙班)还是抗血小板治疗应视情形个体化,同时需注意观察出血风险(无等级基于共识的声明)。

9、心脏黏液瘤相关CES  

推荐意见:(1)肿瘤一旦诊断明确,建议尽早行心脏手术切除,尤其是那些合并TIA或视网膜缺血而无急性缺血性卒中者(无等级基于共识的声明)。(2)抗凝或抗血小板治疗不能替代心脏手术,应将其桥接至手术的间隔尽可能缩短(弱推荐,低质量证据)。

10、主动脉粥样硬化(AAA)相关CES  

推荐意见:目前无特殊治疗方法,建议控制动脉粥样硬化危险因素,并给予强化他汀调脂至LDL-C<700 mg/L(1.8 mmol/L)和抗血小板治疗(弱推荐,低质量证据)。

04 康复治疗

推荐意见:在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗,对轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者可在发病后24 h后进行床边康复、早期离床期的康复训练,包括坐、站、走等活动(无等级基于共识的声明),具体参照《中国卒中早期康复治疗指南》。

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关键词:
推荐,患者,共识,证据,手术

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