护理文书书写注意啥?这里都讲全了

2022
06/13

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护理文书书写注意什么内容呢?看下面~ 

护理文书书写注意什么内容呢?看下面~

要求归入病历的护理文书

1

体温单

医嘱单

护理评估单

患者入院告知书

健康宣教单

护理记录单

手术护理记录单、手术病人交接记录单

风险评估单

产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单

规范护理文书书写的重要性

2

1.完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。

2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。

3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。

4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。

5.规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。

6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。

护理文书书写原则

3

客观:就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

真实:是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录,杜绝伪造记录!!

准确:指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人主诉

及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,需保证记录的实效性。

完整:楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。

护理文书书写的基本要求

4

使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中如出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10  16:00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写,不要用汉字。但护理级别应用汉字,如二级护理。

护理文书应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔一致。

护士长定期要对护理文书进行审阅,用红色笔修改和签名。

护理文书书写内容

5

体温单

医嘱单(长期、临时)

护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手术护理记录单、手术病人交接记录单

转科病人交接记录本

护理评估单、患者入院告知书、风险评估单

护士交班本

健康教育实施单

输液卡、翻身卡、吸氧卡

产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单

体温单书写内容及要求

6

体温单书写内容包括:

患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

体温单电子录入:

只要录入数据准确完整,自动生成体温单;

电子体温单整体录入,省时省力;

异常体温提醒:

在其他选项,输入最近3天内37.5℃以上,点击查询,即可自动搜索出异常体温;但不能搜索出正常范围内的体温,不能作为挑体温的依据。

每周需测录1次体重;

有过敏史或药物过敏者填写药物名称,2种以上药物过敏者填多种药物;皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称,并在床尾悬挂警示标示!

手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数

手术(分娩)当日为术日,术后次日为术后第1天;在上注释栏选择“手术或分娩”;电子体温单不会自动记录术后日期,需手动录入,直至14日。

住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“手术2”,次日为手术后第一日,填写“1/2”,以后依次填写至“14/2”日为止。

1

“体温/脉搏”栏的书写规范

①在“40℃~42℃”之间,在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写,数字用汉字,不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”,“转入时间”由转入科室填写,出院可不注明时间。

②体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。

高热采取降温措施30分钟后测体温,测得的体温录入电脑,自动生成降温显示,即在降温前体温的同一纵格内,以红圈“○”表示,并用红虚线与降温前体温相连。

加测体温的录入:可按测体温的时间录入,生成体温单。

③≦35℃为体温不升,体温不升时,在下注释栏录入“不升”,前后体温不相连!

④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测,必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度,会出现异常体温提醒符号。

⑤测体温时若患者不在,回来后要及时补测,画在相应时间栏内,如果长时间离院或请假时,体温单上不要注明外出或请假字样,在护理记录单上记录外出时间和返回时间,超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者,前后体温相连。

电子体温单下拉菜单中,点击“正常”,则前后体温相连,取消“正常”,则前后体温不相连。

“脉搏或心率”的记录:

将每次测得的脉搏或心率,录入到体温单相应时间栏内。

①脉搏以红点“●”表示,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时:

录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时,蓝“×”表示体示温,红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时,中间用红线相连。

2

呼吸”栏的书写规范:

(1)准确录入每次测得的呼吸值,电子体温单自动生成呼吸曲线;

(2)应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间栏内。

3

“大便次数”栏的书写规范:

(1)记录患者前一日24小时的大便次数,于当日上午测量体温时询问,并记入当日的大便次数栏内,用阿拉伯数字表示。

(2)无大便记“0”;人工肛门、大便失禁者以“※”表示;灌肠以“E”表示。例如:“3/E”表示灌肠后大便3次;“12/E”表示自行排便1次,灌肠后又排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏,操作者及时录入到体温单上。

4

“血压”栏的书写规范:

(1)填写实际测得的患者血压,以“mmHg”为单位,填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg,记为“120/80”,不要带单位。

(2)新入院患者常规测量、记录一次,以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QDBP录入到体温单上,其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。

注意:新开的BID和QDBP,执行者应立即测量1次并记录。

5

“总入量、总出量”栏的书写规范:

(1)记录患者前一日24小时的总入量/出量,以“ml”为单位,用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时(7:00-7:00)总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写,系统默认时间为07:00。

(2)总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等;总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

(3)电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录,点击鼠标右键统计24小时出入量,系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上(带ml)摄入量和出水量栏,大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏的数值。

6

“引流量”栏的书写规范

(1)记录患者前一日24小时的总引流量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写。(方式与出入量记录相同)。

(2)引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

7

“身高、体重”栏的书写规范:

(1)“身高”记录患者实测身高,以“cm”为单位,填写阿拉伯数字(一般只记录入院一次)。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。

(2)“体重”记录患者实测体重,以“kg”为单位,填写阿拉伯数字。新入院时测量一次,不能测量者记录“平车”或“轮椅”;以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者,应在该项目栏内填写“卧床”

体温、脉搏、呼吸测量与记录要求

7

1、新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次,连测3天,改为一天1次。(体温第一天测量次数不够者,加测一天)

注明:测体温时如患者不在,回来后要及时补测,如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。

2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次;手术患者在术前一日晚增加一次,术后每日4次(在体温正常情况下),连测三天。

3、体温超过37.5℃以上者,日测体温、脉搏、呼吸每日四次;体温超过39℃以上者,日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持续正常三天后改为每日1次。

4、重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。

医嘱单的记录与要求

8

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师沟通,确认无误后再执行。

医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。

医嘱的内容主要包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上,医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名。

长期医嘱:

指医嘱有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱:

指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行。

临时医嘱的执行规范:

先执行后签字,执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

抢救时医嘱执行

9

一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时,执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,(保存抢救、用药实时记录,在抢救用药登记本记录,保留药品空瓶)抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间,医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx:xx”。因护士“执行时间”也无法更改,但护理记录单上记录为实际执行时间。

注意:抢救患者结束后,一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起,均在抢救车内;抢救用药登记本一定要让抢救医师签名!

电子临时医嘱单存在的问题

10

1、执行时间和开医嘱的时间相差太长,有的甚至相差2小时以上或更长;规范执行在15分钟以内!(注意:并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内,如皮试,检验等)

2、医生站和护士站系统时间不一致,出现护士执行时间早于开医嘱时间;

3、医嘱一旦开具,护士确认执行后无法撤销。

护士发现有疑问的医嘱不要确认,落实清楚后再执行。

长期医嘱单存在的问题

11

1、病人转科后,原科室医嘱不能自动停止;

2、新老系统衔接错误,电子医嘱停止,而老系统未停;

3、个别医嘱开具不规范,护士执行困难。

需规范处理

12

1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致;不要出现执行时间早于开医嘱时间。

2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改,医嘱开具后执行时间尽可能修改在15分钟内。

3、无法修改执行时间的临时医嘱:如心电图、CT等检查,只需要校对、发送,(之后护士要安排、关注、追踪结果)但强调执行确认时间必须在24小时内执行。

4、化验类医嘱,如采血、痰培养、尿培养等,护士应确认接收,标本采集后再执行确认。

5、护士皮试的执行时间为看皮试结果的时间。强调:破伤风抗毒素脱敏注射者,执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。(必须与执行单执行的第四次脱敏的时间一致,执行单应记录四次注射时间及签名)。

6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名,如换药、胸腹腔穿刺、康复治疗项目等。

来源:医管通

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关键词:
医嘱,体温,时间,记录,护理

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