【麻海新知】心脏植入式电子设备患者围手术期管理指南（英国心律学会）

背景

  本指南旨在为心脏植入式电子设备（cardiac implantable electronic devices，CIED）患者在接受外科手术期间的管理提供实用指南。越来越多的人装有心脏植入式设备，包括起搏器、植入式除颤器和心脏再同步装置。在外科手术过程中，暴露于电磁干扰可能会导致设备功能异常，包括起搏功能或电击治疗停用。该指南总结了术前评估流程的关键之处，以确保所有患者携带的设备均能在术前得到充分识别并得到恰当的随访；概述了可将手术环境中潜在的有害电磁干扰风险降至最低的一般措施；还包含了根据设备类型、患者是否存在起搏器依赖以及接受手术的种类给予的详细指南。对于确定手术可导致设备功能异常从而面临重大风险的患者可能需要临时更改设备编程。这可以由经良好培训的心脏专科医师使用设备编程器来实现，或在某些情况下，也可通过使用医疗磁铁加以实现。本指南包括安全使用磁铁以及紧急情况处理的方法；涵盖了常见的诊断性手术和牙科操作。该指南旨在提出具体和务实的建议，从而为心脏植入式设备患者提供安全和简明的治疗。

   本指南发表于2022年4月16日，是2016年首次由英国心律学会发布的指南的更新版本，将由英国心律学会每半年进行一次审核。  

   在此之前，2006年英国药品和保健产品监督署（MHRA）发布过该方面的警报，其内容非常有限且已过时。欧洲心脏病学会关于非心脏手术的指南简要提及了CIED患者，但细节很少。美国心律学会和美国麻醉医师协会关于植入式除颤器、起搏器和心律失常监护仪的围手术期管理共识声明中提供了一些指导建议。美国麻醉医师协会更新也给出了一些有用的总结建议。  

   本指南要点：  

   [1] 对于携带CIED的患者，手术环境中的电磁干扰可能会导致起搏器功能异常或植入式心脏除颤器电击；  

   [2] 在术前评估时识别这些装置对于采取恰当的预防措施极为重要；  

   [3] 术前评估团队应确保CIED得到定期随访，并联系其心脏专科团队。正常运行的设备的远程随访应被视为等同于患者的亲自随访；  

   [4] 当携带CIED的患者在接受可能涉及电磁干扰的手术时，应遵循一般预防措施，包括：监测；透热极板放置；使用短脉冲的透热疗法；备有适当的应急设备；  

   [5] 特殊的手术需要对CIED进行不同级别的重新编程，依据患者是否存在起搏器依赖而有所不同；  

   [6] 脐平面以下的手术可能不需要停用植入式心脏复律除颤器；  

   [7] 该指南认为，暂时性使用磁铁或采用编程停用除颤治疗均为可接受的停用除颤器的方法；  

   [8] 安全使用磁铁需要认识到正确放置和妥善固定医疗磁铁的重要性  

   [9] 对患者安全负责的仍然是患者入院接受治疗的临床团队（而非心脏专科医师和心脏病学团队）。临床团队需负责确保已通过编程停用的设备在手术后重新激活；  

   [10] 本指南包括牙科手术，且使用超声波洗牙设备不会导致心脏设备出现问题。  

1、介绍

     使用 CIED 进行节律治疗包括：用于治疗心动过缓的起搏器；用于治疗危及生命的室性心动过速的植入式心脏复律除颤器（ICD）；用于治疗心衰的双心室或再同步起搏器（CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（ICRT-D）；以及用于监测心律失常的植入式线圈记录仪（ILR）或可置入式心脏监护仪（ICM）。这些设备通常分为三类：植入式线圈记录器/心脏传感器，可进行有针对性的心电监测；心脏起搏器（单极、双极、双心室或无极）；和ICD（单极、双极或双心室）。

   由于可能受到电磁干扰（EMI）的影响从而导致设备功能不正常，因此体内携带此类设备的患者在手术期间可能出现问题。因此手术前需拟定预防措施以安全管理体内置入CIED的患者。

   起搏器和ICD自身的设计都对电磁干扰场具有高度耐受性，并有特殊的过滤元件以最大限度地减少其影响。但是，如果附近的电磁场能量极高，或具有接近心脏产生的频率分量，即可能对CIED的功能产生多种影响，包括：起搏抑制；诱发固定频率起搏；不适当的快速起搏；软件重置；或触发ICD电击。大多数类型的EMI仅对设备功能产生短暂的干扰，当干扰停止后设备可恢复正常。只有非常强大的电磁场才有可能对设备或导联功能产生永久性影响（例如，γ辐射或非常强的磁场如MRI）。手术环境中EMI的潜在来源包括：术中MRI、透热疗法/电外科、神经刺激仪、经皮神经电刺激（TENS）仪、用于手术器械检测的射频扫描仪、磁导系统和射频消融设备。

   起搏器感应EMI可能会抑制正确起搏，因为设备可能错误地将EMI解读为心脏固有节律。对于存在起搏器依赖且没有任何潜在节律的患者而言，这是最令人担忧的。此外，当CIED是基于阻抗的频率响应起搏功能（例如，分钟通气量传感器）时，其可能感应到来自透热疗法或设备操作的干扰，从而导致不适当的高频率起搏，尽管这可能并不会导致临床危害。

   植入式心脏复律除颤器旨在治疗心律失常，如室性心动过速或心室颤动；因此，EMI有可能被误读为室性心律失常，从而导致抗心动过速治疗或电击的不当启动。ICD的不适当电击可导致死亡率增加，因此避免这些电击至关重要，即使已接受麻醉的患者并不能感知这些电击。此外，与电击相关的意外体动在手术过程中可能造成损害。

   植入式起搏器和 ICD 的制造商禁止使用外科透热疗法/电灼疗法，或强烈警告不要使用，尤其是单极模式。然而，若必须使用外科透热疗法/电灼疗法时，如果使用部位远离植入设备且电极放置适当，则对设备造成影响从而导致不适当功能的风险很低。应尽可能考虑使用双极手术透热疗法/电灼疗法（优先于单极），尽管仍存在少量与此相关的风险。

   植入式线圈记录器和可插入式心脏监护仪可记录心脏信号，此类患者接受任何外科手术均无风险。该设备可能会将EMI解读为快速心律并记录为“心动过速”的发作，但这在设备被读取时会很明显。使用这些设备的患者不需要额外的预防措施。然而，在术前读取设备并随后清除诊断存储器可能有用，以免存储器被检测到的EMI事件填满。

2、起搏器依赖    

   患者接受CIED治疗的原因很多（表1）。ECG上出现起搏刺激信号并不意味着该患者存在起搏器依赖，即，其心脏节律总是依赖起搏器的刺激方可避免潜在的心动过缓危害。

   CIED患者中起搏器依赖的比例取决于所使用的定义。心律学会将起搏器依赖性定义为无>40/min的固有节律或固有节律下存在血流动力学不稳定。在临床实践中，当患者的心脏固有节律不足或不存在，若CIED起搏功能（突然）丧失即出现症状，则认为其存在起搏器依赖。一个常用的定义是当 CIED暂时设定为 VVI 30~40次/min时，不存在任何自发心室活动或存在低频率且临床不能耐受的自发活动。根据此定义，大多数患者均非起搏器依赖，如果他们的设备暂时关闭或损坏，并不会因CIED突然故障而受到严重伤害甚至死亡。

   起搏器依赖者的起搏功能受到EMI抑制的风险更高，如果预期在设备附近进行长时间的透热治疗，则应考虑重新编程为固定频率起搏模式。

3、 CIED患者的择期手术

   3.1患者筛查

   由于大多数外科手术均为提前计划的，因此应通过术前筛查来识别携带此类设备的患者。尽管术前流程可能会要求患者自行声明其是否装有起搏器/ICD，但仍应单独验证并在病历记录中注明。携带这些设备的患者通常会获得一张登记卡，其中记录了设备及其制造商的详细信息。

   3.2 记录起搏器/ICD的详细信息

   当识别出起搏器/ICD时，应由外科/手术评估人员在临床病历中清楚记录，并加以标记以引起核心临床医师的注意。手术前，麻醉医师和外科医师应知晓患者装有CIED。

   在可能的情况下，应标注以下关键信息以供查阅（通过患者既往医院起搏诊所提供）：设备类型和制造商；植入医院；随访医院；最后一次随访的日期；设备是否处于或接近电池耗尽状态；如果该设备是临床研究的一部分，可能会受到的限制；设备位置。当考虑手术对设备的影响时，设备位置需考虑其中。CIED通常植入左侧或右侧胸前区；一些设备可能位于左胸侧壁（S-ICD），极少数情况下位于腹部。

   患者的随访诊所可确认起搏器/ICD的正确功能，并在手术前检查电池和导线的状态。如果定期随访未逾期，则不需要额外的术前检查。对设备进行随访的诊所应能告知患者是否存在起搏器依赖以及是否需要调整感应/起搏参数（大多数设备在手术前后不需要更改）。如果需要停用ICD，当地的随访中心应提供标准的操作流程，其中将详细说明两种选择：暂时使用磁铁或重新编程设备以防止电击治疗。

   目前许多设备都处于远程跟踪状态，且无需人员前往诊所进行面对面的设备随访。远程阈值检查等同于诊所内测试；导联参数稳定的患者如在远程监控下参数均满意，则在手术前不需要额外亲自前往诊所进行检查。如果需要重新编程，则无法通过远程系统执行此操作，必须面对面进行。

   3.3 考虑额外的围手术期支持

   在手术过程中，当对 CIED 患者使用外科透热疗法/电烙术或其他可能导致 EMI 的设备时，应注意以下事项。应从手术开始即实施心电监测，一些监护仪可能无法识别准确的心率，因此如有疑问，应检查脉搏和（或）使用脉搏血氧仪。应配备体外除颤设备、体外临时起搏和心肺复苏设备。对于停用 ICD 且切口位于前胸壁（干扰手术或设备位于无菌区）的患者，应考虑使用远程电极连接外部除颤器。除颤极板应尽可能远离 CIED（图 1），切勿置于设备（脉冲发生器）上方。在无可避免需实施透热疗法/电灼疗法时，应使用最低可行能量水平的短脉冲，并尽可能使用双极透热疗法。手术团队应明确返回电极的解剖位置，使透热电极和返回电极之间的电流通路尽可能远离起搏器/除颤器（和导线）。不推荐使用底部电极。如果发生可检测到的起搏器抑制，或有证据表明正在实施 ICD 治疗，则应立即通知外科医师，并间歇性地使用透热疗法以缩短脉冲时间或停止治疗。如果以上措施无法实现，可考虑使用磁铁（见下文）。如果为外科手术更改了设备编程，患者需进行心电监测，直至其设备参数恢复至手术前设置和（或）重新激活 ICD。这应在实际可行的情况下尽快完成，在麻醉后恢复室进行为最佳。此治疗的安排仍应由外科团队负责。

图1 装有CIED患者除颤极板放置位置建议  

   3.4 针对特定手术的 CIED 编程/问询指南

   表1展示了针对不同临床情况下所需操作的建议指南。特定类型手术的证据相对较少。这些指南根据专家意见共识，基于有限的可用数据和设备制造商提供的信息，为常见情况提供实用指导。有证据表明，如果在脉冲发生器或电极附近使用 EMI，则更有可能影响设备功能。此情况通常发生于脐水平以上的手术中，而脐水平以下手术中极少发生。因此，在脐水平以下的手术不停用ICD或重编程起搏器是合理的，但应备有磁铁以供紧急使用。除非程序已被改变，否则通常不需要术后检查。

   如果 ICD 因手术而禁用，应确保其在手术后重新启用。手术后未能重新启用心动过速治疗将使患者失去其对室性心律失常的保护，可能导致患者死亡。如果需暂停ICD功能进行手术，外科团队必须建立程序以确保设备在手术后尽快恢复正常运行，并进行核查以确保患者不会在此之前被转运至无监护的环境中甚至出院返家。这些事务的安排仍由外科团队负责。

   暂停ICD 治疗可通过心脏团队成员使用编程器停用设备或临时使用医疗磁铁来实现。这些方法均存在实际的优缺点。停用设备是更为确切的方法，可确保治疗暂停或程序更改；然而此方法需要心脏团队在手术前后的参与（这在人力方面可能具有挑战性），并且在设备等待重新激活期间，不会对潜在的严重心律失常进行治疗。另一种实现方式为使用磁铁，建议在紧急情况下或在使用编程停用设备不可行的情况下使用。使用磁铁可在心脏专科医师不在场的情况下进行，并降低患者在手术后无法恢复治疗的风险。使用磁铁的一个潜在缺点是磁铁可能放置位置不当或在无意中远离设备。在这种情况下可能会使设备不恰当地开始抗心动过速治疗。医疗机构应制定标准操作流程以指导使用何种设备停用方法以及具体操作。对于极精细的手术，如神经外科手术，建议停用设备，因ICD电击引起的任何体动都可能导致危害。

   3.5 外科磁性铺单  

   使用磁性铺单固定手术设备时应谨慎，因其可能会导致 CIED 的磁效应。应避免在胸部放置磁性铺单。使用单独底部磁性铺单可降低与植入装置相互作用的风险。  

   3.6 磁性锚定和导航系统  

   磁性锚定和导航系统用于腹腔镜和内窥镜外科手术，使用外部磁铁在手术环境中提供牵引和控制以操控置于体内的器械。这些系统需要使用强力的外部磁铁。目前尚无这些系统对 CIED 影响的直接数据，但除潜在EMI之外，设备治疗很可能会受到磁铁本身的影响。该系统制造商声明CIED是其使用的禁忌证。在特定患者中，可能可通过对设备进行编程以降低这种风险，但通常不建议在CIED患者中使用此类磁系统。  

   3.7 胶囊内窥镜  

   有人提出，胶囊内窥镜检查可能存在理论上的EMI风险，但欧洲指南和对现有文献的回顾未显示存在任何临床风险的证据。图像质量极少受到影响。  

   3.8 牙科程序和超声波清洁  

   关于CIED和各类牙科设备之间潜在相互作用的证据存在矛盾。目前尚无明确和广为接受的国家或国际指南。报告主要基于对老一代心脏设备和老一代牙科设备的体外研究。目前的心脏设备旨在最大限度地减少EMI的影响。最近的证据表明，在至少15cm的距离内，来自超声波洁牙机、根尖定位仪、牙髓测试仪和钻头的干扰不太可能对CIED患者造成任何临床风险。  

   操作者应避免将任何导线或电线悬垂于患者身上。此外，使用这些设备进行短时间操作可最大限度地降低潜在风险。英国使用最广泛的CIED的制造商在其文献中支持这一结论。在牙科操作过程中，应仔细监测携带CIED的患者。如果EMI导致起搏器抑制从而使患者出现任何症状，或设备发出蜂鸣声或振动，则立即停止使用牙科工具并将其从患者身边移开，可恢复正常的设备功能。因此，如果使用牙科设备对患者具有益处，这很可能超过对其心脏设备带来的理论上的微小风险。  

4、急诊手术

   在条件允许的情况下，所有的急诊手术均应遵循上文所述步骤。同时应提供符合高级生命支持指导的临时起搏。  

   4.1 心搏骤停  

   如发生心搏骤停，应以无CIED患者相同的方式进行复苏。这与心搏骤停发生时设备的编程功能无关。如果由ICD提供电击除颤，对执行心肺复苏术或接触患者的人无明显风险。如果需要对体内有CIED的患者进行外部除颤，除颤电极应放置于尽可能远离装置的位置，最好是前-后轴位置（图1）。来自外部除颤的能量可能会损坏植入式设备，因此如果复苏成功，则应在之后检查设备以确认其功能。  

5、磁铁和 CIED

   可植入设备对放置于其上方的磁铁有多种响应方式。起搏器和ICD对磁铁的反应是暂时的，一旦移除磁铁，设备即可恢复正常功能。磁铁可以很容易地移出功能位置区域，且不能对设备编程提供可靠或个性化的修改。磁铁应用的优点是简单且无需在手术后对设备进行重新编程（从而避免了无法重新编程ICD导致治疗失败的可能）。此方法对于没有心脏生理专科治疗的机构较为实用。  

   就目前指南而言，磁铁是指专门设计的环形或块状磁铁，所有医院均应备有。环形磁铁应放置于CIED上方。需要进行检查并触及装置，因其可能已从可见的植入切口疤痕附近移开。此外，S-ICD 发生器通常位于腋下附近（而非胸前）。  

   大多数在英国使用的植入ICD设备的制造商（美国Medtronic、美国Boston Scientific和英国Biotronik UK Ltd）建议将磁铁直接放置于设备上方。而美国St Jude Medical/Abbott公司则建议将磁铁从设备上方偏移开，使环形磁铁的曲线位于设备的顶部或底部上方（图2）。英国LivaNova公司建议磁铁应偏心放置，避免磁铁头部置于其设备顶部上方。在大多数临床情况下，直接放置于ICD上方的磁铁可以有效地停止电击治疗。但有许多重要的因素需考虑。首先，必须充分了解和明确磁铁的用途和作用；其次，只有在正确放置磁铁时方可有效抑制电击治疗，且应在手术期间使用手术胶带将磁铁妥善固定于患者身体上。磁铁容易移动位置，需要正确定位放置。如果手术过程延长（>8h），Biotronik的ICD将恢复正常功能，此情况下，需移除磁铁然后重新放置；第三，任何后续的室性心律失常均需使用体外除颤设备进行治疗，对于停用ICD的患者，应放置体外除颤极板并将其连接至外部除颤器；最后，当靠近强磁场或在发射器上方放置磁铁时，ICD可能会发出警报/哔哔声/振动声。  

图2 医疗磁铁及其正确放置位置（依据各制造商的建议）

(a) 环形/甜甜圈状磁铁和条形磁铁；(b) St. Jude磁铁位于遥感勘测棒上，可取下；(c) Medtronic智能磁铁TM； (d) Sorin 植入式心脏复律除颤器，环形磁铁应偏心放置，避免磁铁头部置于其设备顶部上方；(e) Medtronic、Boston Scientific 和 Biotronik 植入式心脏复律除颤器：环形磁铁直接放置于设备上方；(f) St. Jude 植入式心脏复律除颤器：环形/甜甜圈状磁铁的曲线置于装置底部的上方。  

5.1 起搏器对磁铁的响应

当将磁铁放置于发射器上方时，大多数起搏器（简单和再同步）的响应为以固定速率（异步）起搏。尽管这在起搏被透热疗法抑制的极少见情况下是有效的，但通常不建议在起搏器上方放置磁铁。对于具有潜在内部节律（R-on-T）的患者，异步起搏有时会导致心律失常。无导线的起搏器对磁铁不发生响应，因此任何程序的更改均需使用特定的设备编程实现。

5.2 ICD对磁铁的响应

对于 ICD，在设备上方放置磁铁可抑制抗心动过速起搏和电击治疗，但对心动过缓的起搏没有影响。可从当地心脏起搏中心获得此种应用方式的医疗磁铁以及正确使用说明。冠心病监护病房也备有磁铁，且医疗机构应制定指南以详细说明其放置位置。 

指南对越来越多的CIED患者进行围手术期管理的最佳实践加以概述。如果患者在术前得到正确的识别，则应确定是否需要采取额外措施以使手术安全进行。对于每个医疗机构，与院内心脏专科团队进行良好的沟通对于有效开展此项工作至关重要。存在起搏器依赖和使用植入式除颤器的患者可能需要在手术过程中重新编程设备或使用磁铁。鼓励各医疗中心根据自身基础设施和资源对这些指南加以调整。

编译 孟岩

审校 孟岩 邓小明

原文：  Thomas H, Plummer C, Wright IJ, Foley P, Turley AJ. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: Guidelines from the British Heart Rhythm Society.  Anaesthesia. 2022 Apr  16. doi: 10.1111/anae.15728.

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