侧卧位硬质输尿管镜碎石术治疗上尿路结石

Rigid ureteroscopic lithotripsy in the lateral decubitus position for upper urinary tract stones

Zhang J, Li B, Li G, Yang Z, Ye N, Liu Y, Zhuo H, Hong J. Rigid ureteroscopic lithotripsy in the lateral decubitus position for upper urinary tract stones. BMC Urol. 2022 Feb 23;22(1):24. doi: 10.1186/s12894-022-00977-x. PMID: 35197025; PMCID: PMC8867793.

(仅用于内部学习交流）

侧卧位硬质输尿管镜碎石术治疗上尿路结石

背景目前的研究旨在评估一种新的输尿管镜技术，该技术基于一种特殊设计的侧卧体位来治疗上尿路结石，该技术可以通过调整重力的影响来避免结石丢失。方法 这项回顾性研究检查了 2008 年 11 月至 2020 年 1 月期间接受手术治疗的上尿路结石患者，他们使用了新的体位和刚性输尿管镜。评估了临床结果、无结石率、手术时间和并发症，并确定了可能影响治疗成功的因素。结果 共纳入 1080 例患者，进行了 1145 例手术。最大结石直径为 11.22 ± 5.01 mm。手术时间为 48.60 ± 27.44 分钟。共治疗成功1042例，无结石率91.00%。多变量分析显示女性（OR = .135, 95% CI 1.332–3.422, P  = 0.002），薄镜待命（OR = 1.643, 95% CI 1.074–2.514, P  = 0.022），激光碎石术（OR = 5.087， 95% CI 2.400–10.785, P  = 0.000) 和结石大小 (OR = 0.946, 95% CI 0.912–0.981, P  = 0.003) 与无结石结果独立相关。共观察到输尿管穿孔2例，输尿管撕脱伤2例，输尿管脓毒症4例，均治愈无后遗症。输尿管镜侧卧位碎石术是治疗上尿路结石，尤其是输尿管上段结石安全有效的技术。输尿管镜侧卧位碎石术是治疗上尿路结石，尤其是输尿管上段结石安全有效的技术。

背景

尿路结石是影响泌尿道的最常见病理，并增加慢性肾病、终末期肾功能衰竭、心血管疾病、糖尿病和高血压的风险。泌尿系结石的治疗有了很大的提高，新技术、新仪器为各类结石的管理提供了更多的选择。对于上尿路结石，可采用体外冲击波碎石术 (ESWL)、硬性输尿管镜碎石术、腹腔镜碎石术、经皮肾镜取石术 (PCNL)、软性输尿管镜碎石术和通常不需要的开腹手术。输尿管镜碎石术是无创、相对有效、安全、廉价的；然而，由于结石的逆行迁移，这种方法通常会失败，尤其是在使用刚性范围和弹道碎石机进行时]。在仰卧位或截石位，肾脏的正常旋转轴与水平面成大约 30° 的角度 [ 5 ]。骨盆和肾盏低于输尿管；因此，逆行迁移的输尿管结石往往会沿着骨盆的斜坡落入肾脏（图1）。）。因此，仪器将无法再接触到石头。使用激光，这个问题变得稍微不那么突出，但仍然会发生输尿管结石反冲。

图1

不同身体位置的计算机断层扫描 (CT) 图像上显示的肾盂。A在仰卧位，肾盂形成一个角度，如果在手术过程中松动，则倾向于将结石引导到肾脏中。B在侧卧位，左侧输尿管盆腔交界处移动到最低点。结石往往不会迁移到肾脏中，如果迁移了，它会回落.近年来，输尿管软镜成为研究热点，发展迅速[ 7、8 ]。事实上，柔性输尿管镜具有许多优点，包括即使在进入杯状体后也能治疗输尿管结石[ 7、9 ]。但是，这种方法有一些不可忽视的局限性。例如，输尿管软镜的耐用性不理想，需要经常维修[ 10 , 11 ]。此外，范围和配件以及维修的成本很高 [ 12 ]。为了避免维护和维修成本，我们开发了一次性示波器和球头激光光纤 [ 8 , 13]。尽管有上述努力，但输尿管软镜检查的成本仍然高于硬性输尿管镜检查。此外，柔性输尿管镜不像刚性输尿管镜那样容易控制，特别是对于没有经验的操作者 [ 14 ]。大多数柔性镜的直径比刚性镜大，并且通常需要护套，使它们更难通过输尿管 [ 15 ]。相关并发症，如撕裂和破裂，在柔性镜中比刚性镜更常见 [ 15 ]。最后，灵活的范围比刚性范围更难清洁 。

PCNL 还可用于治疗输尿管上段结石，并进行了创新改进 [ 17 ]。然而，PCNL 显然会带来高风险，导致多种并发症并且成本高昂 [ 18 ]。使用篮子或气球是避免输尿管上段结石迁移的另一种方法。然而，这种方法带来了特定的问题。例如，篮子或球囊不易放置在合适的位置，容易造成输尿管壁损伤，甚至可能被碎石器械破坏[ 19 ]。放射性照射也是与这些技术相关的一个问题。因此，本研究旨在评估一种新的输尿管镜技术，用于治疗上尿路结石。

方法

研究设计和参与者

这是一项回顾性研究，评估了 2008 年 11 月 1 日至 2020 年 1 月 31 日在南方医科大学中山市小榄人民医院使用新开发的方法治疗的 1000 多例上尿路结石。本研究中的上尿路结石是指根据现行标准通过计算机断层扫描 (CT) 诊断出的一个或多个上输尿管或盆腔结石 [ 20]。纳入标准为年龄 > 16 岁，输尿管镜碎石术采用侧卧位体位，术后随访 1 个月。排除标准是不完整的临床和/或随访数据。本研究经中山市小榄人民医院医学伦理委员会批准。由于本研究的回顾性，放弃了知情同意的要求。

数据采集

在这里，我们应用了一种新的治疗程序，即硬性输尿管镜碎石术，患者采用特殊设计的侧卧位体位。

该技术的关键特征是将患者放置在同侧侧卧位。因此，骨盆和输尿管之间的交界处移动到上尿路的最低水平（图1）。 1乙）；这个位置通常可以通过硬性输尿管镜到达。手术过程中向近端移动的结石会留在那里而不是落入肾脏。即使石头因碎石术的影响而暂时弹入肾脏，大部分时间它也会在重力的影响下回落（图1）。因此，石头从范围中逃逸在理论上是不可能的。

图 2 侧卧位输尿管镜碎石机制示意图

体位被设计为相当于截石位旋转 90°。麻醉后，主要是全身麻醉，有时是腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，同侧卧位，髋关节位于手术台边缘。对于同侧腿，髋关节屈曲至 80°–90°，外展至 20°–30°，膝关节屈曲至 30°–45°。对侧腿髋关节屈曲60°～80°，外展20°～30°，膝关节屈曲最大。躯干保持笔直，脊椎略微伸展。上肢固定为普通侧卧位。腋窝和大转子周围的区域被小心地缓冲。患者固定。

图 3 专为输尿管镜检查设计的独特横向位置

最常用的输尿管镜是 8703.534 型，8/9.8 Fr（Richard Wolf，德国）。结石可以追到肾脏，有时甚至追到上杯。弹道碎石术和激光都被使用。激光来自 SRM-H3B 钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光系统（Raykeen，中国），通常以 20 Hz 的频率和 1.6 W 的能量使用。术后支架为 5 Fr例行使用每个案例。为避免严重的手术相关感染，术前对患者进行了仔细检查和准备。他们被要求连续3天以上没有发烧。此外，常规尿液分析预计会显示少于 2 个以上的白细胞并且没有亚硝酸盐。预计尿培养或复查结果为阴性。否则，患者将接受抗生素治疗，直到满足上述所有要求。每次手术前 0.5 h 至术后 48 h 常规使用抗生素。此外，如果患者出现发烧，直到发烧退去 3 天后才停止抗生素治疗。由于发现输尿管狭窄阻碍手术，2013年11月开始应用薄型输尿管镜。薄型镜可以在正常尺寸镜被口径过小的部件阻塞的情况下移动。第一个瞄准镜是 6.0 Fr (Shoelly®)，后来使用了 8702.534 型、6.0/7.5 Fr 瞄准镜 (Richard Wolf)。

术后及随访评估

术后 1 个月，在移除支架管之前，常规进行腹部 X 线摄影或 CT 以评估剩余的结石。“无结石”状态定义为手术侧无残留物≥2mm；否则，即使对结石进行了部分处理，也认为处理失败。

统计分析

连续变量表示为平均值±标准差，并通过Student's t检验进行比较。分类变量表示为数字和频率，并通过卡方检验进行分析。进行单变量和多变量逻辑回归分析以确定无结石结果的独立危险因素。社会科学统计软件包 17.0 (SPSS 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 用于数据分析。

结果

参与者的特征

本研究共纳入了 1080 名患有尿路结石病史 1 天至 13 年的患者的 1145 次手术。表中总结了所有基线特征1.

表格1 研究人群的临床和人口统计学特征

治疗结果

手术总数 (1145) 与患者 (1080) 不同，因为分别有 59 名和 3 名患者接受了两次和三次手术，间隔从 1 周到 3 年不等。在汇总数据（例如年龄、手术时间和患者性别）时，对同一个人进行的手术被视为不同的病例。最大石头直径是指单颗石头的最长直径或多颗石头最长直径的总和。它们的范围从 3 到 38 毫米，平均为 11.33 ± 5.12 毫米。男性698例，女性447例，左右侧分别进行587例和558例。成功治疗单肾结石（883例）、单肾结石（65例）、多肾结石（72例）和单肾/输尿管结石（22例）。平均手术时间（从镜筒引入到碎石术后导管插入）为 48.60 ± 27.44 分钟。对于全身麻醉或椎管内麻醉，没有观察到由麻醉师的位置引起的困难。

同时，共有 103 例病例无法通过当前手术成功治疗，随后根据具体疾病状况和患者偏好接受了 PCNL、ESWL 或开放手术。无结石率为91.00%（1042/1145）。

失败原因（表2) 根据手术发生情况和术后影像学检查进行分析。最常记录的原因是输尿管狭窄。第二个最常见的是肾脏中的结石或其碎片的丢失，尽管新技术试图避免这种情况。3例失败病例未纳入分析，因为相关原因（仪器故障、因严重膀胱炎截石位仍无法辨认输尿管口、与位置无关的输尿管畸形）不被认为与技术。

表 2失败案例的原因

原因

案例

*使操作无法在合理的时间内完成

**结石沉到扩大骨盆的最低点，输尿管镜无法触及

***由于担心可能的败血症，手术被中止

与治疗结果相关的因素

男性698例中失败77例，女性447例中失败26例。在 587 例左侧手术和 558 例右侧手术中，分别记录了 54 例和 49 例失败病例。多变量分析（表3) 表明女性 (OR = 2.135, 95% CI 1.332–3.422, P  = 0.002) 与无结石结果显着相关。使用细型输尿管镜 68 次，其中 15 例失败。这种程序修改极大地提高了成功率，从 86.9% 提高到 93.5%，通过卡方检验评估具有统计学意义的差异 (P < 0.001)。多变量分析（表3) 支持无结石结果的这种显着性（细范围备用：OR = 1.643, 95% CI 1.074–2.514, P  = 0.022）。由于结石硬度或经济原因，部分患者接受了激光治疗。多元回归分析（表3) 表明激光碎石术与无结石结果独立相关（OR = 5.087, 95% CI 2.400–10.785, P  = 0.000）。

并发症

出于技术原因，641 例术后温度只能在 2013 年 12 月至 2020 年 1 月期间复查。共有 102 名患者 (15.9%) 出现发烧（表4）。本研究共有4例尿毒症病例，其中1例发生于2013年12月之前。患者随后均经保守治疗治愈。

表 4术后发热（2013年12月-2020年1月）

温度*

普通的

37–38.4 °C

38.5–39.9 °C

 ≥40℃

*达到最高腋窝温度**包括3例尿毒症确诊病例

其他并发症信息见表1. 发生两例显着的输尿管穿孔，并在导尿管辅助下接受了输尿管支架置入治疗。术后14天拔除导尿管和输尿管支架，1个月。通过想象检查证明了康复。2例输尿管撕脱发生于输尿管与膀胱连接处，经开腹手术治愈。围手术期未见明显出血。一名患者因败血症而不是手术出血而需要输血。1例结石同侧腿部麻木，认为是神经受压所致，经保守治疗1.5个月后缓解。未发现内脏、血管、尿道或膀胱损伤，未观察到死亡。

讨论

使用目前的技术，相当大比例的上尿路结石病例，尤其是涉及上输尿管结石的病例，可以使用刚性镜进行治疗。因此，可以减少灵活范围的消耗，从而降低医疗保健成本。这对于无法负担灵活范围的发展中国家的大多数医院来说尤其重要。由于侧卧位手术长期以来一直是我院的常规手术，因此尚无同中心上尿路结石截石位输尿管镜碎石术的比较资料。一项半刚性输尿管镜气动碎石术治疗 75 例输尿管近端大结石的研究显示，初始结石清除率为 90.6%，但 14 例（18.6%）患者由于整个输尿管移位，初次手术未能完全清除结石。或部分肾结石 [ 21 ]。在一项激光治疗输尿管上段结石的半刚性输尿管镜碎石术研究中，据报道无结石率为 86.6% [ 22]。尽管他们都使用了扩张器，但无结石率均低于本研究中的水平。

目前的研究涵盖了如此长的时间，以至于有一些机会观察初学者学习在侧卧位进行输尿管镜碎石术。尽管最初将输尿管镜穿过男性尿道并找到正确的孔口存在困难，但熟练的输尿管镜使用者在老手的指导下应用 2 至 3 次后即可习惯该技术。根据我们的观察，侧卧位对患者来说相当耐用，因为它与仰卧位一样舒适，甚至可能对某些患者更好，例如肥胖或脊柱疾病患者。这种技术失败的最常见原因是输尿管狭窄也就不足为奇了。输尿管最窄的部分通常是末端部分 [ 5 ]。然而，输尿管镜的基部比其尖端厚。由于该手术旨在治疗输尿管上段或肾盂结石，因此内窥镜必须走得很深。因此，内窥镜最厚的部分必须通过输尿管的最窄部分，这肯定有卡住的趋势。不出所料，薄型输尿管镜的使用大大提高了手术的成功率。据报道，输尿管镜碎石术中结石的迁移发生在 2-60% 的病例中 [ 23 ]。输尿管结石处理尤其是近端输尿管结石是一个挑战，受冲洗液压力、近端输尿管扩张程度、结石部位、结石嵌塞程度、碎石机类型、抗反推等多种因素的影响。设备和外科医生的经验 [ 24 ]。在目前的研究中，并没有刻意阻止石头的迁移，因此它很常见。然而，由于这种手术技术的优势，它对手术的成功影响不大。许多输尿管上段结石最终在肾盂内碎裂。

尽管本研究中采用的体位旨在防止迁移的结石落入肾脏，但仍有部分结石在侧位落入肾脏后没有返回的情况。通过比较术后和术前情况，认为主要原因是集合系统的畸形。进入肾脏后，结石被捕获在由扩大的杯或骨盆形成的凹处中。最初设计当前的手术方法时，假设碎石术选项不会影响手术的成功率。令人惊讶的是，统计结果表明，激光碎石的成功率实际上高于弹道碎石。提出的原因是激光可以粉化石头，而弹道碎石使较大的颗粒容易积聚，干扰观察，导致遗漏大块石头碎片。石头越大，越难以彻底均匀地粉碎。这也可以解释为什么在本研究中结石大小与无结石率呈负相关。前列腺尿道相对固定，比女性尿道硬，与输尿管不对齐，说明男女尿道存在差异[ 25 ]。因此，在男性患者进行手术时，输尿管镜不像女性患者那样可移动，这使得治疗输尿管迂曲、盆腔畸形、结石消失等问题变得更加困难。这可以解释女性患者的成功率高于男性。

目前的技术有一个显着的缺点。如上所述，它需要非常深入地插入范围。因此，手术过程中不易流出，导致骨盆压力升高。因此，应仔细监测和预防感染。在这项研究中，感染被小心地预防了。总共只记录了 4 例尿毒症病例。此外，治疗结果是可以接受的，没有死亡。自2003年以来，南方医科大学附属小榄医院将输尿管镜侧卧位碎石术作为治疗输尿管上段或肾结石的常规方法。2006 年，该技术在早期被报道[ 7 ]。不幸的是，本研究是一项单中心回顾性试验，没有对照组，许多因素不能随机化。然而，它的大样本量可以部分弥补这个问题。需要进一步的前瞻性研究来证实这些发现。然而，随着输尿管软镜等泌尿外科技术的不断进步，未来会有越来越多更好的选择。

结论

输尿管镜侧卧位碎石术是治疗上尿路结石，尤其是输尿管上段结石的一种安全、有效、相对经济的技术。此外，它产生令人满意的无结石率。此程序强烈推荐用于上尿路结石，但不适用于复杂或大的肾结石。总体而言，侧卧位输尿管镜碎石术更适合女性患者，并且优先使用激光。

侧卧位硬质输尿管镜碎石术治疗上尿路结石 

- PMC  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8867793/