肾上腺疾病的介入治疗

2022
06/13

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医学镜界
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随着 CT 和 MR 成像研究的增加,肾上腺偶发瘤越来越多地被发现。

Interventional Urology for Adrenal Gland Diseases

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Kearse, L.E., King, T., Jain, A.J., Coleman, P.W., Metwalli, A.R. (2021). Interventional Urology for Adrenal Gland Diseases. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_32

97681654816958335  

肾上腺疾病的介入治疗

     肾上腺可以发展出各种各样的病理情况,这些病理既有器官固有的,又有从其他器官转移的。随着横截面成像(如计算机断层扫描)的使用越来越多,在无症状的个体中越来越多地检测到肾上腺肿块。随着介入和微创技术的发展和完善,黄金标准干预已经从开放手术切除转变为在图像引导下经皮进行的病态较少的手术。进入肾上腺的介入技术具有挑战性,需要在介入前进行复杂的术前评估。鉴于腹膜后肾上腺体积小且位置靠近主动脉、腔静脉、肝脏、脾脏、膈肌、结肠和肾脏等关键结构,肾上腺疾病的介入手术需要高超的技术技能和广泛的临床知识。本章全面回顾了肾上腺的病理生理学,例如分泌皮质醇的腺瘤、醛固酮瘤、骨髓脂肪瘤、肾上腺皮质癌和嗜铬细胞瘤,并回顾了肾上腺转移瘤,重点是那些适合介入手术的病理学。肾上腺是肺、肾、前列腺和皮肤原发性恶性肿瘤转移的常见部位。详细介绍了适应症、检查、设备要求和并发症,包括成像、血液检查和术前注意事项。介入手术,例如肾上腺肿块活检和消融技术、肾上腺静脉取样、和血管栓塞术都进行了详尽的描述。详细描述了成像方式,并解释了它们在评估肾上腺疾病中的作用。这些成像方式,如计算机断层扫描和磁共振成像,不仅用于术前检查,还用于图像引导的介入程序。解决了患者选择的考虑,并总结了介入技术的好处。

关键词

  • 醛固酮瘤

  • 骨髓脂肪瘤

  • 肾上腺皮质癌

  • 嗜铬细胞瘤

  • 皮质醇分泌腺瘤

  • 肾上腺转移

  • 肾上腺肿块活检

  • 消融技术

  • 肾上腺静脉取样

  • 血管栓塞术

  • 介入技术

  • 肾上腺静脉取样

介绍

     随着 Seldinger 技术的出现,Sven Ivar Seldinger 于 1953 年奠定了现代介入泌尿外科的基础,该技术允许更安全地进入血管。随着这种技术的成功,正如 Charles Dotter 所见证的那样,狭窄的股浅动脉成功扩张,介入泌尿外科在   后不久成立。1976 年,Fernstrom 和 Johansson 建立了经皮肾结石切除术 [   2   ]。在过去的三年中,介入手术(如经皮活检、射频消融、血管栓塞和肾上腺静脉取样)仪器的技术进步显着改变了泌尿系统疾病(包括肾上腺疾病)的诊断和管理。  随着计算机断层扫描 (CT) 扫描的广泛应用和图像质量的显着提高,偶然发现的肾上腺肿块或偶然瘤的发现也成比例地增加。肾上腺偶发瘤 (AI) 是一个术语,用于描述肾上腺病变,该病变是在放射成像中因不相关的医学原因而发现的次要发现。4-5% 的影像检查患者发现肾上腺偶发瘤,而尸检研究发现 6% 的患者有肾上腺肿块 [   3   ,   4  ]。大多数 AI 是无功能的良性腺瘤,包括腺瘤、骨髓脂肪瘤、肾上腺囊肿和神经节神经瘤。其他常见的病理包括分泌皮质醇的腺瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌和转移性病变。肾上腺的常见转移来自肺、乳腺和前列腺 [   5   ]。一旦发现,应评估 AI 的功能和恶性肿瘤风险。人们普遍认为,所有功能性和恶性病变都应通过手术切除。为确保患者安全并优化手术结果,外科医生应与放射科医师和内分泌学家合作,帮助解读放射学研究和生化组。

肾上腺消融和血管栓塞术已被提议作为不适合手术的患者的替代治疗。已经使用了各种经皮消融技术,其中不可逆电穿孔和高强度聚焦超声作为有前途的方式出现。虽然很有希望,但两种治疗方法都不是没有风险,尤其是对于肾上腺出血 [   6   ]。

肾上腺病理学

肾上腺通常位于腹膜后,直接位于肾脏上方和内侧,并包裹在 Gerota 筋膜中。右肾上腺通常呈锥体状,而左肾上腺通常呈新月形。右肾上腺位于下腔静脉后方,左肾上腺位于小囊后方。肾上腺的动脉血液供应通过肾上腺上、中、下动脉,并通过左右肾上腺静脉返回静脉系统。右肾上腺静脉通常很短,直接流入下腔静脉。如果手术不适当控制,这会带来显着的出血风险。左肾上腺静脉最常流入左肾静脉。然而,肾上腺的位置存在变异性。当孤立肾或盆腔肾发育时,会在同一位置发现肾上腺,但在成像上可能会出现不同的表现。

在对 AI 进行活检之前,必须进行生化评估以确定它是无功能的还是功能性的、分泌激素的肿瘤,因为处理方式有很大不同。体格检查是一个重要的辅助手段,因为它可以建议进行适当的生化测试。例如,如果体格检查对多毛症或男性女性型乳房有显着影响,可能提示产生过多的雄激素,则除标准儿茶酚胺和盐皮质激素外,还应包括雄激素类固醇激素。

皮质醇分泌腺瘤

库欣综合征是由于皮质醇增多症,患者可能会出现月相、腹纹、肥胖、水牛驼峰、高血压、糖尿病和骨质疏松症。库欣病是库欣综合征的一个子集,由垂体腺瘤引起,导致促肾上腺皮质激素和皮质醇过度释放,不会导致所有库欣综合征症状的充分表现。库欣综合征是在 24 小时尿游离皮质醇水平升高或过夜低剂量地塞米松后未能抑制皮质醇产生后诊断的。原发性皮质醇产生腺瘤表现为皮质醇升高、ACTH 低和 CT 或其他放射成像上的肾上腺肿块。

醛固酮瘤

原发性醛固酮增多症是所有高血压患者继发性高血压的主要原因 [   7   ,   8  ]。重要的是要进行生化检查以排除患有高血压和低钾血症的患者的醛固酮增多症。筛查包括计算患者的血浆醛固酮浓度 (PAC) 与血浆肾素活性比 (PRA),称为 APR。APR > 30 表明醛固酮增多症,应进一步评估以证明原发性醛固酮增多症的亚型和分泌过多的位置。醛固酮瘤表现为同质的,通常是低密度的肾上腺肿块。本章稍后将详细讨论的肾上腺静脉取样 (AVS) 可以区分偏侧性醛固酮瘤和双侧肾上腺结节性增生。这种区分至关重要,因为管理策略因诊断而异。

骨髓脂肪瘤

骨髓脂肪瘤代表另一种类型的良性无功能肾上腺肿块。由于具有特征性的肉眼可见脂肪和骨髓含量,这些病变在 CT 成像中被识别出来。CT 成像中存在负的 Hounsfield 单位是良性骨髓脂肪瘤的特征 [   9   ]。手术干预的唯一指征是由于病灶较大引起的症状性占位效应。

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤通常表现为心动过速、高血压、心悸、焦虑和出汗。任何发现 AI 的患者都应进行嗜铬细胞瘤筛查,即使没有症状,因为如果最初进行活检,可能会导致危及生命的出血、高血压危象、包膜破裂和死亡。嗜铬细胞瘤通常表现为大的、异质的肿块,伴有坏死和囊性改变。无血浆变肾上腺素和去甲变肾上腺素水平很容易通过抽血获得,并且是嗜铬细胞瘤的可靠标志物。嗜铬细胞瘤的诊断可通过血浆游离变肾上腺素水平达到正常范围的 3 至 4 倍来进行。该评估的敏感性范围为 77% 至 97%,而特异性范围为 69% 至 98%。当与无血浆去甲肾上腺素水平一起使用时,  10   ]。尿血浆变肾上腺素测试是血浆测试的替代方法  ,但比较测试证明了仰卧血浆测试的优越性能特征 [   12   ]。一些药物可能会错误地增加血浆游离变肾上腺素水平,因此应在生化评估之前停药(表  32.1  )  。

表 32.1 影响血浆游离变肾上腺素水平的药物  

Class of drug

Effect on urine/plasma normetanephrine and metanephrine



Tricyclic antidepressants

Increase

Tricyclic antidepressants (acute administration)

Decrease

Selective serotonin reuptake inhibitors

Increase

α-Adrenergic receptor blockers (selective)

No effect

α-Adrenergic receptor blockers (nonspecific)

Increase

β-Adrenergic receptor blockers

Increase

Monoamine oxidase inhibitors (MAOI)

Large increase

肾上腺皮质癌

肾上腺皮质癌 (ACC) 是一种罕见的肿瘤,当病变大小 > 6 cm 且患者出现男性化症状时应怀疑该肿瘤。CT 成像特征通常表现出形状不规则的肾上腺肿块,在延迟增强 CT [   14   ] 上具有中心区域的坏死和出血和冲洗<70%。患有 AI 和可能的 ACC 的患者应进行生化筛查是否有分泌过多。虽然在大病变的 ACC 放射学诊断中存在最小的观察者间差异,但这些肿瘤在组织学上具有异质性,并且正在研究确定的生物标志物 [   15   ]。

转移

肾上腺是恶性肿瘤转移扩散的常见部位。肺、乳腺、前列腺和恶性黑色素瘤代表了一些最常见的恶性肿瘤类型,这些恶性肿瘤会扩散到肾上腺 [   5   ]。对于既往有恶性肿瘤病史的患者,在儿茶酚胺评估阴性后应考虑进行肾上腺活检以确认诊断。一般来说,单一转移病灶的患者应接受手术切除。如果发现多个肿瘤,应将患者转诊给肿瘤科医生进行全身治疗。

经皮肾上腺活检

适应症

经皮肾上腺活检用于对原发性肾上腺病变进行分期或表征,并将病变区分为良性或恶性。影像学特征为腺瘤的病变,包括骨髓脂肪瘤和肾上腺囊肿,不需要活检,如果无功能,可以通过间隔成像进行监测。功能性腺瘤应手术切除。如果怀疑嗜铬细胞瘤,则在完成生化分析之前不应对病变进行活检。如果确认生化儿茶酚胺活性,则应在活检前进行适当的药物阻断(表  32.2  )。不能通过标准放射学或实验室标准确定的病灶以及大于 4 cm 的病灶和影像学表现明显异质性的病灶应考虑进行经皮活检 [   16   ]。对于先前诊断或合并其他器官系统癌症的患者,应进行经皮肾上腺活检以评估原发性癌症的肾上腺转移。如果高度怀疑肾上腺皮质癌 (ACC),则不应尝试经皮肾上腺活检,因为它的诊断准确性低,并且不太可能区分 ACC 和退行性腺瘤 [   17   ,   18  ]。相反,应考虑广泛的手术切除。马扎利亚等人。表明该人群中 40-75% 的 AI 表明存在转移性疾病 [   19   ]。相比之下,其他研究表明,在 973 名无癌症病史的肾上腺偶发瘤患者中,恶性肿瘤的发生率为 0%。

表 32.2 活检前抗凝药物和停药时间    

Anticoagulant

Length of time to be discontinued prior to procedure



Heparin

4–6 hours

Low-molecular-weight heparin (LMWH)

8–12 hours

Aspirin

5 days

Clopidogrel

5 days

Warfarin

5–7 days (bridge to LMWH until biopsy performed)

从历史上看,经皮肾上腺活检的适应症相对有限,原因是非诊断率高、肿瘤播种的风险以及如  果病变被确定为嗜铬细胞瘤可能导致儿茶酚胺激增。Mazzaglia 等人进行的一项回顾性研究。确定由于组织学相似性,AI 的针刺活检通常不足以区分良性病变和恶性病变,并建议仅考虑活检以诊断患有已知或疑似肾上腺外恶性肿瘤的患者的转移性疾病 [   19   ]。因此,这些病变通常表现为大(> 4 cm)的异质病变。

检查

除了进行生化评估以确定肾上腺病变的病因外,还应在活检前进行常规凝血研究,例如血小板计数和国际标准化比值 (INR),以降低出血风险。根据使用的具体药物,抗凝剂应在手术前至少 2-5 天停用。对于深静脉血栓形成高风险的患者,可在活检前后使用低分子肝素进行桥接技术 [   20  ]。在其他方面健康且没有凝血病史或使用抗凝剂的患者中,可以放弃这些实验室研究。肾上腺活检通常具有良好的耐受性,可以在局部麻醉或清醒镇静下进行。不建议使用预防性抗生素。

AI 的放射学研究可以帮助描述肾上腺病变的特征,并建议下一个适当的诊断研究以准确确定病理。如前所述,AI 具有某些表明良性或恶性病理的放射学特征。皮质腺瘤通常是均质的,衰减低,而骨髓脂肪瘤通常显示肉眼可见的脂肪。肾上腺囊肿会显示液体密度。恶性特征以周围组织局部浸润、肿瘤坏死、肿块异质性、边界不规则和区域淋巴结肿大为特征。肾上腺皮质癌通常是异质的、大的(> 6 cm)肿块,具有中央坏死和出血区域,伴有延迟冲洗。如果可供使用的话,

AI 患者的初始成像通常是对比增强 CT;然而,肾上腺病变最好使用肾上腺 CT 协议进行表征,该协议包括非增强 CT,然后是造影剂冲洗测量。在平扫 CT 上,肾上腺皮质腺瘤通常具有低衰减(<10 HU),表明富含脂质的病变,而 ACC 更常见具有更高的衰减(≥10 HU),表明低脂质病变。当评估造影剂冲洗水平时,可以确定恶性肿瘤的可能性增加。大多数恶性病变的绝对清除率<60%,相对清除率<40%,而良性病变的绝对清除率>60%,相对清除率>40% [   21  ]。绝对冲洗和相对冲洗与病变的特征有关,良性腺瘤显示出更快的造影剂冲洗,而恶性病变则相反。每个都可以计算如下:

MRI在区分良性和恶性肾上腺肿块方面的准确性与CT成像相似。在 MRI 上,正常肾上腺组织和腺瘤在 T1 和 T2 加权成像上表现出低至中等信号,而恶性病变通常在 T1 上呈低信号,在 T2 上呈高信号。肾上腺皮质癌在 CT 成像中表现出异质性,但在异相 MRI 图像上可能会出现信号强度损失,从而导致误诊为良性病变。典型的教导是嗜铬细胞瘤通常在 T2 加权图像上呈高信号,但在 T2 加权图像上也可能表现出低信号强度。用于区分良性和恶性病变的另一个有用工具是 18-氟-2-脱氧-d-葡萄糖正电子发射断层扫描,18F-FDG-PET。即使在适当执行 CT 后仍有持续不确定的肾上腺肿块的患者应接受 FDG-PET。当强度高于肝脏摄取时,肾上腺 FDG 摄取被认为是恶性的 [   22   ]。与良性病变相比,恶性肿瘤也表现出更大的 FDG 最大摄取量 [   23   ]。一项包括 77 名患者的大型多中心前瞻性研究表明,FDG-PET 成功地将 ACC 与腺瘤区分开来,敏感性为 100%,特异性为 88% [   23  ]。然而,FDG-PET 主要用于从不确定的无功能腺瘤诊断高度恶性 ACC,因为 FDG-PET 在对功能性腺瘤和嗜铬细胞瘤进行成像时可能导致假阳性,因为这些病变表现出与恶性病变相似的摄取。

技术

患者被置于卧位,通过减少横膈膜的运动来降低肺侵犯的风险。对于后肾上腺入路,患者可以俯卧。如果尝试从任一方法进行活检均不成功,则可以使用前路方法,尽管它与更高的并发症发生率相关 [   24   ]。可以使用从头到尾的方法来最大限度地减少卧位和俯卧位胸膜侵犯的风险。在椎旁间隙很小的情况下,将盐水注入椎旁间隙会使壁层胸膜横向移位,并有助于降低胸膜侵犯的风险。

右肾上腺肿块可以通过经肝、后路或右褥疮途径进行活检,而左肾上腺肿块可以通过左褥疮、后路、前路或经胃途径进行活检。对于嗜铬细胞瘤,活检前应使用苯氧苯甲胺或短效 α-拮抗剂(如哌唑嗪)阻断 α-肾上腺素能受体。临床上正在使用多种有效的儿茶酚胺阻断方案;阻断药物的选择由提供者自行决定(见表  32.2  )[   25   ,   26   ]。

超声引导

超声引导可用于较大的肾上腺肿块,并且具有优势,因为它允许实时观察。这种方式还避免了辐射,成本更低且便携,可用于快速诊断并发症 [   22   ]。尽管有其优势,但超声引导依赖于操作者,并且在可视化目标针、病变深度或介入肠气或骨结构方面受到限制。右肾上腺肿块的经皮活检最好通过超声引导完成,因为肝脏提供了一个声窗。

肾上腺肿块可以通过超声通过徒手、针引导或融合引导进行活检。最好使用能穿透目标病灶的最高频率换能器进行理想优化。对于线性阵列,针头应垂直放置,对于弯曲阵列,针头应以 45 度角放置。在左侧,首选从尾部到头部的方法以避免隔膜和肾脏。

在需要细针抽吸 (FNA) 的情况下,应使用小口径针头(20-22 号)。对于组织学分析,将使用切割针来提供核心活检样本。在肾上腺活检期间,使用 16-19 号导针的同轴技术用于取出细针抽吸物和核心活检。“毛细管通过”技术包括在没有注射器抽吸的情况下在质量块中来回移动针头,直到最后一次通过应该用于获取 FNA 样本。  带有略微弯曲尖端(21-23 号)的千叶针通常用于增强重定向,而如果预计盐水注射用于水分离 [ 24   ] ,则可以使用带有可互换尖端的霍金斯针。

CT引导

目前,CT 是最常用的肾上腺活检方式。已经描述了几种技术方法,包括跨器官方法、水分离、人工气胸和通过同侧定位减少隔膜运动 [   27   ]。三维锥形束 CT 已被描述,一项研究报告了 100% 的技术成功,在 CT 或超声引导不易接近的病变中出现轻微并发症 [   28 ]。  CT引导的活检会使患者暴露在辐射下,需要更长的时间才能完成,成本更高,并且实时观察的能力有限。

核磁共振引导

尽管 MRI 可以定位复杂的肾上腺病变,但 MRI 引导的肾上腺活检很少使用,因为它非常昂贵、耗时,并且并非在所有机构都容易获得。一项研究评估了 MRI 引导在准确诊断肾上腺肿块方面的效果 (95.8%)。完成了 24 例 MRI 引导下经皮肾上腺活检的回顾性研究,确定了特异性、敏感性、即刻和延迟并发症发生率分别为 95.5%、100% 和 0% [   29   ]。鉴于超声和 CT 引导活检技术的普及,详细介绍 MRI 引导的研究有限。

并发症

肾上腺活检后,并发症发生率从 0% 到 12% 不等,其中气胸和出血是最常见的并发症 [   30   ]。最近的研究表明并发症发生率为 2.5%。针道播种、高血压危象和肾上腺脓肿是已注意到的其他不太常见的并发症 [   31   ]。为了监测并发症,观察患者 1-4 小时,并确保止血。活检后发生的出血通常发生在腹部或胸部,通常无需干预即可消退 [   32  ]。经肝入路增加血肿和主要并发症的发生率,而俯卧位观察到气胸。如果胰腺在前路过程中受伤,可以观察到胰腺炎 [   27   ]。

活检侵犯胸膜腔后对气胸的担忧应通过胸部 X 线 (CXR) 进行评估,然后在手术后 1-4 小时重复 CXR。如果发现气胸,如果在随后的胸部成像中气胸似乎增加或患者出现任何呼吸道症状,则可以放置小口径胸管或猪尾导管。肾上腺活检过程中可能发生的另一个严重并发症是由腺体释放儿茶酚胺引起的高血压危象。大约 2.4% 的嗜铬细胞瘤在影像学上不典型,因此可能导致对分泌儿茶酚胺的肿瘤进行毫无防备的活检 [   33  ]。如果活检期间发生急性高血压危象,可以通过静脉注射 1 mg 酚妥拉明治疗,然后静脉滴注酚妥拉明。静脉注射硝普钠也可用于控制高血压以及β-肾上腺素能阻滞剂以治疗心律失常或低血压。对于尚未最终排除嗜铬细胞瘤的病变,应考虑在手术前给予 α 受体阻滞剂(见表  32.2  )。

结果

细针抽吸活检显示在 0-28% 的病例中无法诊断,具体取决于操作者的经验、活检质量和活检技术。诊断 ACC 的敏感性和特异性分别为 70% 和 98% [   4   ]。发现肾上腺外原发性病理转移的诊断敏感性为 87%,特异性为 96%。FNA 在区分 ACC 和良性肾上腺肿瘤方面一直不可靠。先前的研究警告不要对嗜铬细胞瘤患者进行经皮肾上腺活检。然而,一项研究发现,在接受超声引导下肾上腺损伤 FNA 的 19 只犬中,有 9 只被诊断出患有嗜铬细胞瘤,只有一只犬出现室性心动过速 [   34  ]。就目前而言,对于在适当执行成像(CT/PET 和/或 MRI)和可能阻碍肾上腺活检的生化检测后仍不确定的 AI 病变,建议进行肾上腺活检。

肾上腺静脉取样

适应症

患有高血压并伴有低钾血症和代谢性碱中毒的患者应考虑原发性醛固酮增多症(PA),尽管患者可能没有这三种症状。内分泌学会制定了筛选特定患者人群的指南。患有高血压和低钾血症、难治性高血压、伴有肾上腺偶发瘤的高血压或有家族性/早发性高血压病史的高血压患者应筛查原发性醛固酮增多症  。  肾上腺静脉取样 (AVS) 是从双侧肾上腺采集血液样本以帮助比较每个肾上腺释放的激素量的过程。AVS 是目前用于识别和侧化由分泌醛固酮的肾上腺肿瘤引起的可手术治愈的醛固酮增多症病例的护理标准。当通过影像学对 PA 做出模棱两可的诊断或需要定位肾上腺时,继续证明需要 AVS。最近的研究表明,CT 和 MRI 在预测和定位产生醛固酮的腺瘤和双侧病变的来源方面不如 AVS [   37   ]。其在库欣综合征和嗜铬细胞瘤诊断中的作用仍存在争议。

检查

肾上腺静脉取样适用于明确诊断为原发性醛固酮增多症且适合手术的患者。原发性醛固酮增多症的诊断检查包括血浆肾素测定 (PRA) 和血浆醛固酮浓度 (PAC),均在外周进行。PAC/PRA 比值升高时血浆肾素降低提示原发性醛固酮增多症。正常的 PAC/PRA 比率通常在 4-10 的范围内,而 PA 患者的比率为 30-50 [   35   ]。一旦使用 PAC/PRA 比率来确认原发性醛固酮增多症的诊断,PRA、PAC 和基本代谢组可能表明 PA 的病因。PAC/PRA 比率 >32 诊断醛固酮瘤的敏感性和特异性分别为 100% 和 61% [   38  ]。侧化指数 (LI) 也可用于定位醛固酮分泌过多。

AVIS 研究显示中心使用 2.0 到 4.0 的 LI 截止值,这取决于使用或不使用 cosyntropin [   37   ]。马图尔等人。已经证明使用 cosyntropin 刺激与同时导尿和截止值 > 4.0 的侧向化是最准确的。这些作者报告使用 cosyntropin 的成功率为 98%,促肾上腺皮质激素刺激前的成功率为 95% [   38  ]。实现成功侧化的 LI 截止值仍然存在很大争议。使用较高的截止值与选择单侧肾上腺切除术成功治疗的可能性较高的患者有关,与促肾上腺皮质激素刺激无关。然而,这个截止值可能会导致醛固酮生成量低或不同的醛固酮瘤患者被排除在外。应该注意的是,由于大多数产生醛固酮的腺瘤是良性的,由于更严格的 LI 截断,假阴性将导致患者接受药物治疗。相反,假阳性将导致患者接受不必要的手术,使他们面临所有相关风险。因此,谨慎的做法是对 LI 指数使用更严格的截止值。

考虑可能导致 LI 变化的其他因素也很重要。对于大于 3 cm 的大型醛固酮产生腺瘤,腺瘤有时会共同分泌皮质醇,从而抑制对侧肾上腺皮质醇的产生。这种共同分泌降低了对侧的选择性指数 (SI),从而增加了 PAC/PCC 比率。大于 3 cm 的病变应进行生化分析以排除皮质醇增多症。如果确认皮质醇增多症,则应在没有事先 AVS 的情况下切除病变。

技术

没有用于执行 AVS 的通用标准协议。已经描述了几种技术,例如使用两个导管同时对两个肾上腺静脉进行采样,或者对每个静脉一次仅使用一个导管顺序采样。使用 cosyntropin(一种合成的促肾上腺皮质激素)也使用了术中促肾上腺皮质激素刺激。Cosyntropin 可以作为推注或作为连续静脉内输注给药。Cosyntropin 可用于诱导 ACTH 敏感腺瘤产生超过正常生理水平的醛固酮和/或皮质醇。过量产生是 AVS 的主要原理,并允许一个或两个肾上腺中的肾上腺病变偏侧化。通过推注、连续输注或两者的方式给予 cosyntropin 仍有争议。一些研究建议在 AVS 期间消除 ACTH,以尽量减少混杂结果。在一项评估低剂量、中剂量和高剂量 ACTH 剂量的研究中,发现中剂量组和高剂量组分别导致 12.5% 和 3% 的病例出现不正确的侧化,这可能是由于 ACTH 刺激的倾向正常肾上腺组织而不是腺瘤[  39   ]。

AVIS 研究表明,大约 66% 的中心使用带有 cosyntropin 刺激的顺序采样技术 [   37   ]。其余中心使用没有 cosyntropin 刺激的同时取样。尽管在顺序采样时可能会产生人工梯度,但当使用 cosyntropin 最大限度地刺激皮质醇分泌时,在评估选择性时,采样之间的时间差是无关紧要的。然而,醛固酮分泌的脉动特性使得测量容易受到每条肾上腺静脉中醛固酮浓度随时间变化的影响。这一事实对于确定侧化指数(LI) 很重要。

一旦放置了导管,就取出样品并进行分析以确定所谓的选择性指数(SI)。该指数用于通过比较肾上腺静脉样本和下腔静脉样本的皮质醇浓度来确认导管的放置。选择性指数,定义为血浆皮质醇浓度肾上腺静脉/血浆皮质醇浓度 IVC,≥2-5 表明皮质醇水平更集中在肾上腺静脉中,并确认选择性 [   37   ]。另一种确认导管位置的方法是使用温和的逆行静脉造影。填充左右肾上腺静脉的造影剂确认位置。下面描述同时和顺序技术。

当侧孔朝向远端的导管(通常是 4-F Simmons 1 和 4-F Simmons 2 导管(Cook, Bloomington, IN))时,同步技术开始,但有些人发现 Mickelson 在靠近末端的一侧有一个手工切割的侧孔尖端是可靠采样右肾上腺静脉的最佳方式,通常直接排空到 IVC 并且可能难以用其他导管形状进行导管插入)通过右股总静脉并放置在左右肾上腺静脉中 [   40  ]。注入少量非离子造影剂以验证导管的位置。在此期间,应给予 3000 单位静脉推注肝素。从左右肾上腺静脉同时取出基线样本,以测试醛固酮和皮质醇浓度。Cosyntropin 以 0.25 mg 推注给药,然后在 5 mL 生理盐水中 0.25 mg,在 10-15 分钟内输注。在通过 cosyntropin 刺激 ACTH 后,同时从左右肾上腺静脉中抽取血液。输注完成后,从 IVC 中抽取血液。

在顺序技术中,在双侧导管插入后获得一组输注后样本。患者接受以 100 mL/h 的速率连续静脉输注每 500 mL 生理盐水 0.25 mg 的 cosyntropin。在取样前 1 小时以及整个过程中开始输注。使用 4-F Simmons 1 和 4-F Simmons 2 导管(库克,布卢明顿,印第安纳州)40,通过右股总静脉进入右肾上腺静脉。示例见图  32.1  . 抽取样品以确定醛固酮和皮质醇浓度。如上所述,逆行注射用于验证导管位置。紧接着,将导管切换为 5-F Simmons 2 导管,并进行左肾上腺静脉的导管插入和取样。图  32.2  展示了左肾上腺静脉的通路。再次进行逆行注射以验证导管位置。测量抽取的血样的醛固酮和皮质醇浓度。然后将导管缩回 IVC,在其中抽取另一组样本进行醛固酮和皮质醇测量 [   40   ]。

图 32.1  

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静脉造影显示正确的导管位置,用于右肾上腺静脉取样并回流到 IVC(蓝框)。JR3.5(Cook Medical,布卢明顿,印第安纳州)和一个 6-French Pinnacle Destination® 引导护套(美国新泽西州泰尔莫)  

图 32.2  

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静脉造影显示左肾上腺静脉引流到左肾静脉的正确导管位置,使用 5-French cobra 导管和 6-French Pinnacle Destination® 引导鞘(美国新泽西州 Terumo)  

中央肾上腺静脉取样 (C-AVS) 是通过将 7-F 导引鞘插入双侧股总静脉来进行的。然后将一根 4-5-F 导管插入左侧肾上腺中央静脉,该静脉位于左侧膈下静脉分支远端和左侧股总静脉左肾上腺静脉外侧支分支近端。4-F 或 5-F 导管也通过右股总静脉插入右肾上腺中央静脉 [   41   ]。

最近,节段性肾上腺静脉取样 (S-AVS) 已被提议作为一种技术来区分双侧醛固酮分泌腺瘤和双侧醛固酮增多症发生的无功能结节。最近的研究表明,原发性醛固酮增多症占所有高血压患者的 5-13%,高达 62.3% 的原发性醛固酮增多症患者可以通过手术切除治愈 [   39   ,   42   ]。值得注意的是,原发性醛固酮增多症的两个最常见原因是双侧特发性增生和单侧产生醛固酮的腺瘤(以及双侧功能性腺瘤的机会)[   36  ]。这种区别至关重要,因为患者的临床管理取决于准确的诊断。由于无法进行手术治疗,双侧特发性增生患者必须通过终生盐皮质激素受体阻滞剂进行药物治疗 [   36  ]。节段性肾上腺静脉取样 (S-AVS) 是流出支流的取样,用于定位肾上腺内醛固酮分泌。一项研究通过将微导管插入一级支静脉来评估 S-AVS 的使用,并使用促肾上腺皮质激素刺激后的侧化指数来确定肾上腺中央静脉的单侧分泌过多。当醛固酮-皮质醇比率超过髂外静脉的比率时,确定存在肾上腺支静脉的醛固酮分泌过多。当髂外静脉醛固酮-皮质醇比率超过肾上腺支静脉时,表明肾上腺支静脉分泌受到抑制。诊断醛固酮增多症的成功率,  43   ]。

为执行 S-AVS,使用 0.016 英寸 Radiofocus 微导丝将 2.2-F Goldcrest 微导管分裂尖端导管插入每侧最多三个肾上腺内一级支静脉。为确认导管尖端位置,可使用 2.5 mL 注射器轻轻注射约 2 mL 半稀释碘造影剂。在手术过程中收集各种样本:促肾上腺皮质激素刺激前后的肾上腺中央静脉、促促肾上腺皮质激素刺激前后的髂外静脉以及促促肾上腺皮质激素刺激后的每个肾上腺支静脉。推注 Cosyntropin 200 μg,然后以每小时 50 μg 的速度连续输注,直至手术完成 [   44   ]。

并发症

当由熟练的介入放射科医师执行时,并发症发生率低于 0.61% [   38   ]。肾上腺静脉破裂是最常见的并发症,而其他并发症包括血管夹层、血栓形成以及腺内和肾上腺周围血肿。肾上腺静脉破裂在 AVS 后表现为持续疼痛,并通过影像学检查得到证实,通常保守治疗。正如 AVIS 研究得出的结论,肾上腺静脉破裂的次数与每位放射科医师和医疗中心进行的肾上腺静脉采样次数成反比 [   4  ]。其他不太常见的并发症可能导致永久性肾上腺功能不全,如果发生在产生醛固酮的腺瘤的同侧,则可以治愈。研究表明,由经验丰富的放射科医生执行 AVS 是一种安全且准确的技术,并发症发生率非常低。

结果

肾上腺静脉取样在技术上具有挑战性;然而,它是一种经过验证的原发性醛固酮增多症亚型诊断工具,建议将其用作诊断原发性醛固酮增多症的金标准。AVS 具有较高的诊断准确性和较低的并发症发生率,可用于最大限度地减少 CT/MR 成像和基础生化实验室研究的局限性。一项研究表明,与中央 AVS (C-AVS) 相比,使用节段性 AVS (S-AVS) 可以获得更精确的醛固酮增多症定位 [   42   ]。基于左肾上腺静脉和下腔静脉之间醛固酮-皮质醇水平 (A/C) 比值的偏侧化预测价值仍然存在争议 [   45   ,   46  ]。需要进一步研究以确定 ACTH 刺激与 AVS、分段与中央 AVS 技术的结合使用,并确定 SI 和 LI 值的标准。

经皮影像引导肾上腺消融术

介绍

肾上腺肿瘤包括大量异质性的原发性和转移性肿瘤。原发性肾上腺肿瘤包括无功能的腺瘤、分泌皮质醇的腺瘤、分泌醛固酮的腺瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌 [   47   ]。肾上腺也是肺、肾、前列腺和黑色素瘤转移性肿瘤的常见部位 [   5  ]。传统上,手术切除一直是治疗恶性和功能性肾上腺肿瘤的标准选择。最近,微创手术的使用有所增加,包括经皮图像引导的肾上腺消融术,旨在最大限度地减少肾上腺干预的发病率。这些程序已被证明对患有多灶性疾病的患者以及由于合并症而不能进行手术的患者有用。肾上腺肿瘤最常用的消融技术是射频消融(RFA)、冷冻消融(CA)、微波消融(MWA)和化学消融。还研究了更新的消融技术,其中包括不可逆电穿孔 (IRE) 和高强度聚焦超声 (HIFU)。

适应症和患者评估

在开始干预之前,肾上腺肿瘤患者应接受泌尿肿瘤科医师、介入放射科医师、放射肿瘤科医师和内分泌科医师的多专业会诊。跨学科方法对于管理肾上腺肿瘤经常伴随的复杂病理生理学至关重要。临床医生应逐个患者考虑肾上腺消融的风险、益处和可行性。需要消融干预的患者还必须通过多期 CT 或 MRI 进行术前成像研究,以便准确地对肿瘤进行分期和分级。  48   ]。与任何其他图像引导程序一样,肾上腺消融的主要风险是出血。手术前,应纠正所有凝血功能障碍(INR ≤ 1.5,血小板计数 >50,000/μl),以防止出血并发症 [   4   ]。或者,如果靶肿瘤血管广泛,肾上腺动脉栓塞和经皮消融可以一起应用,以防止出血[   4   ]。如果怀疑有功能性肿瘤,患者应进行适当的生化评估,以排除皮质醇、醛固酮或儿茶酚胺分泌过多 [   4  ]。目前,肾上腺肿瘤消融适用于不适合手术的患者、具有不可切除病变的患者、有尝试切除手术史的患者和/或拒绝手术的患者。消融疗法可能为有效治疗具有任何这些特征的患者提供替代方案。

尽管在肾上腺肿瘤的消融治疗中的使用有所增加,但护理的标准化仍在进行中。例如,在大多数情况下建议进行消融前活检,但如果可以根据患者的病史、临床表现、实验室评估和无创成像做出明确诊断,则可以避免活检 [   49   ]。为了代替活检进一步帮助诊断,氟脱氧葡萄糖 (FDG) 正电子发射断层扫描 (PET) 已被用于区分良性和恶性肾上腺肿瘤 [   3   ]。然而,其他研究表明,嗜铬细胞瘤和功能性腺瘤会在 FDG-PET 上产生假阳性结果 [   50  ]。一位作者建议,肾肿瘤消融前活检可以明确诊断,避免可能不必要的治疗,并允许正确解释消融效果和疗效 [   51   ]。其他作者在消融前立即通过 CT 引导活检获得诊断,并在手术完成后进行病理学评估 [   52   ,   53   ]。

在消融治疗之前,还必须考虑对术前、术中和术后治疗的需求。肾上腺是对刺激敏感的高度活跃的器官,它合成和释放激素,如儿茶酚胺和皮质类固醇,直接进入全身循环。肾上腺消融,即使没有诊断为嗜铬细胞瘤,也可能导致儿茶酚胺过量释放到血液中,并可能导致急性高血压危象或心脏和/脑缺血/梗塞。由于这些强效激素的释放,可能需要术前和术中肾上腺素能阻滞剂来预防这些不良事件。有人建议在消融期间和消融前数周内可能需要 α 和 β 肾上腺素能阻滞剂,  54   ]。这些药物通常保留用于怀疑或确诊嗜铬细胞瘤的情况下的预防性使用。然而,迄今为止还没有正式的建议。因此,虽然以前的研究强烈建议在任何肾上腺消融之前进行肾上腺素阻滞剂的生理学观点,但实践中的变化确实持续存在 [   55   ]。文卡特桑等人。研究了 6 名患有 7 种嗜铬细胞瘤肿瘤的患者的 RFA [   54  ]。六名患者中有五名在干预前预先用药 7-21 天,分别使用苯氧苄明、阿替洛尔和 α-甲基-副酪氨酸进行 α 阻断、β 阻断和抑制儿茶酚胺合成。7 个病灶中有 6 个被成功治疗,原因是随访时 CT 未发现肿瘤增强。作者还报告了只有一种并发症,即气胸,在术中得到了成功治疗。

分泌皮质醇的肿瘤患者应在围手术期使用氢化可的松。应考虑并监测这些患者诱发肾上腺功能不全的可能性。同样,由于缺乏技术标准化,据报道,在对分泌皮质醇的肿瘤进行 RFA 后长达 1-3 年的消融后氢化可的松替代治疗  。

技术考虑

当患者处于同侧卧位时,通常可以从后路进入肾上腺。这个位置可以减少横膈膜运动和同侧肺扩张。肿瘤同侧呼吸功引起的运动减少可将膈肌损伤和气胸的风险降至最低。仰卧经肝和椎旁是肾上腺消融的另外两种可能的方法。进行消融时必须考虑的一个主要因素是为避免损坏周围结构而采取的措施。Hydrodissection 是一种可用于通过使用流体在相邻结构和肾上腺之间创建空间边界来避免损坏附近结构的方法。在超声或CT引导下,在肾上腺和受保护结构之间放置一根 18-20 号的针头。将碘化造影剂添加到水中的 5% 葡萄糖中有助于在 CT 成像中显示溶液 [  47   ]。注射的碘化对比液的量取决于避免损坏非目标结构所需的位移程度。盐水和其他离子溶液导电,因此不是 RFA 的好选择,但可用于微波或冷冻消融。

至关重要的是,在手术过程中,介入放射科医师和麻醉师在肾上腺消融期间保持持续沟通,但在嗜铬细胞瘤病例中尤为重要。肾上腺或肿瘤的所有技术操作(插入/调整/移除消融探针/启动电流)都应告知麻醉师,为任何潜在的血流动力学后果做好准备。如前所述,在确诊或疑似嗜铬细胞瘤的情况下,应为患者预防性使用 α-肾上腺素能和 β-肾上腺素能阻滞剂,以预防高血压危象。

并发症

出血、感染、高血压危象和邻近器官的热损伤是肾上腺消融术最常见的并发症 [   47   ]。肾上腺功能不全是另一种可能的并发症,可能导致使用适当激素进行长期医疗管理 [   56   ]。通过针路播种肿瘤细胞是一种理论上的并发症,但在经皮肾上腺消融后的文献中尚未报道。为了防止播种的风险,探针轨道可以在移除过程中被烧蚀,尽管没有证据支持这种技术。

射频消融

射频消融是治疗肾上腺病变最常用的消融技术 [   47   ]。RFA 使用射频范围内的能量来形成交流电以产生热能。患者、射频发生器、针电极和接地垫全部串联放置以形成闭合电路。当施加交流电时,热能导致肿瘤凝固性坏死。组织损伤的程度将取决于消融的温度和持续时间。有效肿瘤坏死所需的温度为 50–60 °C [   57   ]。大多数作者发现 8-10 分钟的治疗时间足以达到适当的温度并完全破坏肿瘤  。在消融期间和消融后应监测肿瘤内的温度,以确保达到产生肿瘤坏死所需的足够温度。  RFA 在治疗恶性和功能性肾上腺肿瘤中的功效已在文献中得到充分证明。除了 Venkatesan 等人先前引用的小系列文章之外,Arima 及其同事还报告了治疗肾上腺皮质腺瘤和库欣综合征的疗效 [   56  ]。4 名患者均患有大小从 2 到 3.5 厘米不等的左肾上腺肿瘤,接受了 RFA 治疗。四名患者中的三名在一次 RFA 手术后的肿瘤消融中表现出技术成功(定义为在 RFA 后 1 周内 CT 上的肿瘤增强消失),其余患者在第二次 RFA 后取得了技术成功。临床成功定义为所有四名患者在随访结束时血清皮质醇和ACTH值和症状的改善。该研究仅报告了一种并发症,即气胸,通过放置临时胸管成功治疗。沃尔夫等人。报道了 RFA 和 MWA 治疗 22 名患者 23 处转移性病灶的疗效 [   49   ,   58  ]。RFA 治疗的 16 例肿瘤中,13 例消融成功,3 例证实消融不完全。三个肿瘤中的两个后来成功地重新治疗。作者在接受 RFA 治疗的患者队列中报告了两种并发症,即腹膜后血肿和术中高血压危象和 MI。另一项研究报告了 8 名患者 15 例原发性肾上腺皮质癌或转移性疾病的治疗 [   59   ,   60  ]。作者指出,在考虑病变≤5 cm 且未引起重大并发症时,技术成功率为 53%,成功率为 67%。本研究中的所有患者均不适合手术或患有无法切除的肿瘤,需要微创替代疗法。门迪拉塔-拉拉等人。在一项对 13 名功能性肾上腺肿瘤患者的回顾性研究中报道了 100% 的临床成功率。临床成功的定义是临床症状的解决和生化失衡的正常化 [   59   ]。

长谷川等人。发表了迄今为止规模最大的 RFA 系列,其中 35 名不适合手术的患者中有 41 例肾上腺肿瘤,其中三分之二的患者转移对化疗耐药[   61  ]。患者在消融前接受或不接受肾上腺动脉栓塞的射频消融治疗,总并发症发生率为 8.3%。在 94% 的患者中,CT 显示第一次 RFA 手术未实现肿瘤增强,其余患者通过二次 RFA 获得了技术成功。8 名患者出现局部肿瘤进展,导致 77% 的患者在最后一次随访时肾上腺肿瘤得到控制(平均 30.1 ± 27.5 个月;范围 1.2-96.8 个月)。1年、3年和5年生存率分别为75%、34%和30%,中位生存时间为26个月。在最近的一项研究中,33 名患有 38 个平均直径为 3.0 ± 1.6 cm 的转移性肾上腺肿瘤的患者接受了 RFA [   62  ]。术后CT影像显示30个肿瘤无肿瘤强化,成功率为78.9%。在七个肿瘤中发现了残留疾病。有趣的是,小于 3.0 cm 的肿瘤的残留病灶率显着降低,这表明在治疗较小的肾上腺转移瘤时具有更高的手术效果。该研究的平均随访时间为 27.4 个月,76.3% 的患者无复发生存率,这一百分比与手术切除的比率相当 [   48   ,   63   ]。

射频消融技术的成功被广泛接受,因为在手术后立即和随访 1-3 个月时消融区的 CT 成像缺乏增强 [   47   ]。虽然 RFA 是最常用的肾上腺消融方式,但技术标准化需要更大的系列和更长的随访时间。

冷冻消融

冷冻疗法的图像引导消融包括应用低于冰点的温度来促进肿瘤坏死。细胞破坏是由膜破坏以及缺血引起的凝固性坏死引起的[   64   ]。大多数冷冻消融设备通过内部孔使用氩气来冷却冷冻消融探针并形成冷冻肿瘤组织的“冰球”。气体膨胀导致快速冷却,使探头的温度范围为 -80 °C 至 -150 °C [   47  ]。可以使用 1-15 个涂抹器,更多的涂抹器用于达到较低的温度。冷冻消融治疗包括两个交替的冷冻和解冻循环,分别为 10 分钟和 8 分钟,以引起破坏细胞膜的机械应力。冷冻消融与其他消融手术相比的一个优势是它允许介入放射科医师使用 CT 成像或超声来监测热损伤区域。这种差异降低了损坏相邻结构的风险。冷冻消融的局限性在于微血管血栓形成引起的出血风险增加以及在冷冻消融探针撤出期间无法凝固组织 [   65  ]。目前,有希望但有限的数据可以检查冷冻消融对肾上腺肿瘤的疗效。在一项关于冷冻消融治疗非小细胞肺癌 (NSCLC) 转移性病变有效性的研究中,7 名患有 7 种肾上腺肿瘤的患者接受了冷冻消融治疗 [   66  ]。平均肿瘤大小为 4.3 cm,平均消融直径为 5.9 cm。在平均 11 个月的随访期内,所有患者均接受了一次冷冻消融手术,没有复发迹象。有趣的是,该研究显示冷冻消融在治疗大型肺肿瘤中的有效性,对≥3.0 cm 的肿瘤的完全消融率为 63%。这与 RFA 形成对比,后者仅显示 23-30% 的肿瘤 ≥3.0 cm 的完全消融率,表明冷冻消融可能在治疗已证明难以用其他消融手术治疗的大肿瘤中发挥作用 [   67   ,   68   ]。韦尔奇等人。报告在冷冻消融模型中成功获得 12 例肾上腺转移灶中的 11 例的局部控制 [   69   ,   70  ]。在最近的一项回顾性研究中,在 2 个学术机构的 38 名肿瘤 <5.0 cm 的患者中评估了肾上腺消融后的局部控制和生存率 [   71  ]。研究中使用了多种消融技术,尽管数据没有根据消融类型进行分层,但有 30 例(59%)的手术是冷冻消融。96% 的患者取得了技术成功,其中 76% 的肿瘤在整个随访期间没有进展的证据。1、3 和 5 年的局部肿瘤无进展生存率分别为 82%、69% 和 55%,1、3 和 5 年总生存率分别为 82%、44% 和 34% , 分别。与所有微创热消融技术一样,不仅需要更多数据来确定疗效与手术摘除的金标准,还需要区分任何特定的热消融方法是否有利。

微波消融

微波消融涉及使用微波范围内的电磁能(频率至少为 900 MHz)来诱导细胞死亡 [   72  ]。当电磁能搅动目标组织中的水分子产生摩擦热,最终导致细胞因凝固性坏死而死亡时,就会实现这种坏死。与其他一些消融技术相比,MWA 有几个优点。它能够治疗更大的肿瘤体积,从而缩短手术时间。不需要接地垫,消除了接地垫烧伤的风险。此外,MWA 具有成功消融囊性肿瘤的能力。然而,MWA 中的快速温度升高使得难以实现对温度升高的严格控制,因此这种方法被认为在技术上更具挑战性。MWA 程序包括将微波探头直接放入肿瘤中,然后产生电磁微波。在一项研究中,  58   ]。在唯一的其他系列中,李等人。成功获得 10 种肾上腺恶性肿瘤的 100% 局部控制,平均随访 11.3 个月 [   73   ]。在一项大型单一机构回顾性研究中,RFA 和 MWA 在 5 年时间框架内接受 99 次手术的 71 名患者的 NSCLC 治疗中显示出相似的结果 [   74  ]。在 71 名患者中,36 名接受了 MWA,而其余 35 名接受了 RFA 治疗肿瘤。基于立即的术后成像,所有程序在技术上都是成功的。3个月随访影像显示,RFA组局部肿瘤进展率为22.8%,MWA组为19.4%,所有肿瘤进展患者均成功进行了二次消融。在 1 年评估中,RFA 组 17.1% 的患者和 MWA 组 19.4% 的患者显示局部肿瘤复发。RFA组(14.0个月)和MWA组(14.6个月)的中位生存时间无显着差异。与冷冻消融一样,文献中关于 MWA 在肾上腺消融中的使用证据有限,

化学消融

肾上腺的化学消融可以通过将乙醇或乙酸直接注射到肿瘤中或通过通过同侧肾上腺动脉进入的栓塞来进行。乙醇消融通过蛋白质变性诱导微血管血栓形成和凝固性坏死。尽管化学消融在美国并未广泛使用,但迄今为止最大的研究检查了 46 种原发性和转移性肿瘤的化学消融。作者报告说,治疗原发性肿瘤的成功率为 92.3%,治疗转移性肿瘤的成功率较低,为 30% [   75   ]。

其他消融技术

不可逆电穿孔 (IRE)

 IRE 是一种很有前途的新型消融技术,它使用电能脉冲而不是热能来破坏肿瘤细胞。它已在消融肝脏 [76, 77]、胰腺 [76, 78, 79] 和前列腺 [80] 中的实体瘤方面显示出疗效。电穿孔通过孔形成破坏细胞膜,导致细胞死亡。IRE 和热消融的主要区别在于它可能仅影响细胞膜并保留细胞外空间。据推测,对非细胞环境的破坏较少,可减少热消融所见的炎症和纤维化 [81]。有趣的是,  最近一项关于 IRE 治疗肝脏肿瘤的研究表明,正常肝脏结构的再生速度比热消融快得多。佩奇等人。报道了 IRE 对患有肾细胞癌 (RCC) 的人类受试者的可行性和安全性 [   82   ]。在肿瘤切除前对六名患有 cT1a 肿瘤的患者进行了 IRE。使用苏木精和伊红染色检查消融的病变。在这项研究中,作者确定,为了进行 IRE,需要产生肌肉麻痹的麻醉,以及 ECG 与 IRE 产生的脉冲同步以防止心律失常。目前正在进行两项前瞻性 2a 期临床试验,进一步检查 IRE 在 RCC 治疗中的作用 [   83   ,   84  ]。在 IRENE 试验中,研究人员正在寻求确定经皮 IRE 在 20 名 cT1aN0M0 期肾肿瘤患者中的有效性和可行性。第二项试验是检查在根治性肾切除术前 4 周用 IRE 治疗 10 名实体增强肿瘤患者的效果 [   83   ,   84   ]。尽管目前还没有研究检查 IRE 对肾上腺肿瘤的影响,但它似乎是一项有前途的技术,可能在未来的消融中发挥作用。

随访

消融后,患者应进行短期随访,包括影像学和临床评估。需要使用对比增强模式的定期间隔成像来检测消融的成功,以及监测肿瘤复发。消融后的随访时间和间隔没有既定的指导方针;然而,几位作者成功地使用了各种后续计划。沃尔夫等人。报道了消融后 30 天内、消融后 3 个月和消融后 6 个月的随访 [   58   ]。其他作者建议在消融后 1-3 个月进行随访,然后每隔 6-12 个月进行一次随访 [   49  ]。后一种时间表可能更普遍采用,并允许进行充分监测,同时减少不必要的门诊就诊和成像。成功的消融被定义为通过 CT 或 MRI 成像在消融区域内缺乏增强,并且消融区域的大小逐渐减小。消融区的增强和/或扩大可能表明肿瘤复发或消融失败。因功能性肿瘤而接受治疗的患者还应进行全面的生化评估。临床上成功的治疗应减少疾病的任何临床症状,并使患者的血液水平恢复在正常范围内。

栓塞

适应症

血管栓塞术是一种微创手术,介入放射科医生在图像引导下进入外周动脉,以选择性地阻塞目标组织的血液供应。  自 1970 年代出现 [ 85   ]以来,它已成为泌尿系统疾病治疗库中越来越重要的工具。肾上腺动脉栓塞术 (AAE) 可用作肾上腺肿瘤(姑息、出血和激素抑制)、创伤性肾上腺出血和肾上腺动脉瘤的手术治疗的替代方法或辅助方法   .

AAE 的大多数适应症涉及肿瘤缓解,即缓解疼痛和减少肿瘤体积,因为大的肾上腺肿瘤可能是痛苦的。此外,所述肿瘤的血管分布增加会导致手术切除的挑战和风险增加[   4   ,   86   ,   87   ,   88   ]。据报道,原发性肾上腺皮质癌和肾细胞癌、肝细胞癌和黑色素瘤的肾上腺转移性病变的动脉栓塞可减少肿瘤体积、缓解疼痛和术前减少血管分布 [   4   ,   86   ,   87   ,   88   ,   89  ]。此外,有几个病例报告表明 AAE 可能在肝细胞癌 (HCC) 转移至肾上腺的多学科方法中发挥作用  。

肾上腺肿瘤快速生长可导致包膜内压力升高,从而导致包膜撕裂、自发性出血和大量腹膜后出血。可能增加出血机会的因素包括败血症、抗凝剂、创伤、不受控制的高血压、出血性疾病和正在进行的α-拮抗剂治疗。然而,出血性肾上腺肿块相对罕见,因此缺乏标准化的治疗策略 [   4   ,   86   ,   87   ]。一些病例报告描述了 AAE 成功用于治疗肾上腺肿瘤引起的腹膜后出血,即使在保守方法失败后也是如此。在大多数情况下,在肾上腺切除术之前进行 AAE 止血 [   93   ,   94  ,   95   ,   96   ,   97   ,   98   ,   99   ,   100   ]。在对 133 例报告病例的回顾中,嗜铬细胞瘤是最常见的导致大量出血的原发性肾上腺肿瘤,占肾上腺出血性肿块的 48% [   93   ]。虽然破裂的嗜铬细胞瘤的紧急肾上腺切除术与高死亡率相关,但在择期手术前使用 AAE 止血和患者稳定的病例中没有死亡报告 [   90   ,   92   ,   93  ]。骨髓脂肪瘤是由脂肪和骨髓成分组成的良性肿瘤。尽管大多数骨髓脂肪瘤是无症状的并且是偶然发现的,但它们可以出血,约占报告的出血性肾上腺肿块的 10% [   93   ]。AAE 已被用于两名肾上腺骨髓脂肪瘤引起的腹膜后出血患者的肾上腺切除术前止血 [   99   ,   100   ]。肾上腺转移性疾病很常见,但仅占报告的出血性肾上腺肿块的 13%。两份已发表的报告分别描述了使用 AAE 治疗 HCC 和非小细胞肺癌 (NSCLC) 引起的肾上腺转移引起的出血 [   101   ,   102   ]。

据报道,有几种内分泌活动性肾上腺肿瘤(嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质癌 (ACC) 和肾上腺腺瘤)用 AAE 治疗。这种使用 AAE 的报道于 1978 年首次报道,1983 年再次报道用于嗜铬细胞瘤患者,其分泌过量的儿茶酚胺,导致危及生命的高血压危象和/或心律失常。预期目标是减少与血压控制相关的术中和围手术期并发症,并减少肿瘤的血管分布,以尽量减少肾上腺切除术期间的失血 [   103   ,   104  ]。不幸的是,仅 AAE 不足以治疗嗜铬细胞瘤,因为大约 15-17% 的嗜铬细胞瘤在病理检查中被发现是恶性的;因此,手术切除仍然是治疗的金标准 [   10   ]。也有报道使用 AAE 治疗醛固酮瘤,其醛固酮分泌过多会导致 Conn 综合征、低钾血症和高血压。肾上腺切除术是醛固酮瘤的首选治疗方法,但 AAE 已用于手术并发症风险较高的患者 [   105   ,   106  ]。AAE 还被用于治疗库欣综合征(肾上腺腺瘤和 ACC)的各种原因,该综合征表现为中心性肥胖、高血压和由于皮质醇产生过多导致的胰岛素抵抗 [   107   ,   108   ]。

由于肾上腺体积小且位于腹膜后较深的位置,因此相对保护免受钝挫伤。然而,Sevitt 等人的案例系列。在 50 名死于严重钝挫伤的患者的尸检中,有 13 名 (26%) 发现了肾上腺出血 [   109   ]。不幸的是,临床体征/症状是非特异性的,在危重患者中,最初通常通过计算机断层扫描 (CT) 进行诊断 [   110   ]。然而,随着成像方式(特别是 CT)的有效性和使用的提高,严重创伤患者遭受的肾上腺损伤的检出率增加了约 25%,并且还在上升 [   111  ]。解释肾上腺出血发生的拟议机制包括腺体直接压迫脊柱,下腔静脉受压导致肾上腺内静脉压力急剧增加,以及减速力剪切穿透腺体囊的小血管 [   109   ,   112   ]。此外,90% 的外伤性肾上腺出血是单侧的,右侧肾上腺更常见. 右肾上腺更容易受到基于两种机制的创伤性损伤:较短的右肾上腺静脉更容易出现静脉充血损伤以及右肾上腺在肝脏和脊柱之间的压迫[113]。目前尚无治疗钝性肾上腺损伤的算法/共识,但一些病例报告报道成功使用 AAE 治疗钝性损伤后的孤立性肾上腺出血。  肾上腺动脉瘤很少见,记录的病例有限;然而,有几个案例报告描述了使用 AAE 成功治疗所述疾病  。假性动脉瘤被定义为包含血管壁的破裂,也很少见,但 Ikeda 等人。报道了在患有上述疾病的患者中使用 AAE  。

检查

如前所述,AAE 的适应症包括肾上腺肿瘤(姑息治疗、激素抑制)、肾上腺出血(由于肿瘤和/或外伤)和肾上腺动脉瘤的治疗。成像在识别/诊断这些疾病中起着重要的作用,而且通常是关键的作用。  有几种肾上腺肿瘤/肿瘤可以用 AAE 治疗,每一种都有独特的成像特征。ACCs 是侵袭性肿瘤,在表现时通常很大,并且在 CT 和磁共振成像 (MRI) 上表现为中央坏死和出血区域的不均匀强化。在 MRI 上,嗜铬细胞瘤是典型的 T2 高信号病变,由于细胞内水。它们通常在造影剂给药后迅速增强;然而,许多嗜铬细胞瘤并不具有这种“经典”外观。在高血压和儿茶酚胺升高的临床情况下,应怀疑嗜铬细胞瘤  ]。肾上腺腺瘤通常是同质的,大小小于 3 厘米,边缘清晰  。大约 70% 的肾上腺腺瘤富含脂质,含有大量的细胞质脂肪,在 CT 平扫(通过 CT 衰减低于 10 Hounsfield 单位)或化学位移 MRI(通过外场信号丢失)很容易表征。相位成像)  。30% 的腺瘤脂质贫乏,含有少量细胞质脂肪,更难与其他肾上腺病变区分开来。然而,已发现 CT 上大于 60% 的绝对增强清除阈值和大于 40% 的相对增强清除阈值对于诊断肾上腺腺瘤具有高度敏感性和特异性,而与脂质含量无关  。大多数肾上腺腺瘤没有功能亢进;然而,对侧肾上腺萎缩提示功能亢进病变  。

肾上腺出血,通常是由于肾上腺肿块破裂或钝挫伤,是 AAE 的另一个适应症  。最初可能在几种成像方式上发现出血,包括超声、CT 和 MRI。如果目的仅仅是确认肾上腺或肾出血的消退,单纯的平扫 CT 可能就足够了。利用 CT 对比前后成像可能有助于证明是否存在潜在的增强肿块。在肾上腺出血病例的随访和检测潜在的强化肿块方面,MRI 也同样有效。与 CT 相比,MRI 的优势包括缺乏电离辐射,以及出色的对比度分辨率以及不同 MRI 序列有助于组织表征的能力。对于肾上腺出血病例的随访,CT 和 MR 是影像学的主要手段  。  有几种与肾上腺出血相关的肿瘤性肾上腺病变(骨髓脂肪瘤、腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌和转移瘤)可以通过AAE进行治疗  。增强的肾上腺肿块内 MR 上 T1 高信号的非增强区域或 CT 上的非增强高密度区域表明肿瘤内存在出血。导致包膜破裂和腹膜后或腹膜内出血的自发性出血可能是灾难性的,据报道死亡率很高 [ 98 , 129]。当存在自发性肾上腺出血时,潜在的肿瘤可能难以观察。评估潜在的增强区域至关重要,因为增强的存在应该引起对潜在肿瘤的怀疑。PET 扫描还可以通过显示出血性肾上腺肿块内的高代谢活动来帮助诊断肾上腺出血环境中的潜在肿瘤性肿块  。

如果出血是由于初始成像中明显的潜在肿块引起的,则可能需要影像引导活检进行诊断。在其他病因不明的出血病例中,随访横断面成像对于确保解决至关重要。如果通过质量分辨率未检测到潜在质量,则无需采取进一步措施。如果根据后续成像存在或怀疑存在潜在肿块,则可能需要影像引导活检  。  创伤性肾上腺出血并不常见,但如果出现,通常是由钝性创伤引起的,可以通过 AAE 进行治疗  ]。创伤性肾上腺出血通常是单侧的 (>90%)  。右侧肾上腺比左侧更常见。非增强 CT 显示高密度肿块,周围有脂肪绞合。在急性出血的情况下,对比后成像可能会显示活跃的对比剂外渗。Rana 等人的一项研究。对比增强 CT 显示肾上腺血肿呈圆形或卵圆形,平均直径为 2.8 厘米,衰减 52 HU [   132  ]。随着时间的推移,血肿的大小和衰减通常会减小,并且可能会完全消退。慢性血肿也可见钙化 [   133   ]。

肾上腺动脉瘤虽然非常罕见,文献中也很少报道,但也是 AAE 的一个指征 [   118   ,   120   ]。真正的发病率未知,因为大多数肾上腺动脉瘤是无症状的,但由于先进的诊断成像技术的可用性 - 更广泛地使用改进的超声、CT、MRI 和造影血管造影,这些无症状病变的诊断越来越多。破裂的第一个临床表现是不稳定的生命体征和由于肾上腺血肿急性增加引起的腹部不适,这可以通过前面提到的成像方法进行可视化 [   121   ,   134   ]。

在执行 AAE 之前,无论适应症如何,都应通过后处理 CT 最大强度投影和动脉期多平面重建来可视化肾上腺动脉。应该这样做以帮助规划程序策略和识别造成/供应病变的动脉 [   87   ]。如果对醛固酮瘤进行 AAE,应进行静脉取样以避免激素释放 [   88   ]。

技术

在尝试 AAE 之前,对供应肾上腺的正常脉管系统有充分的了解至关重要。这些肾上腺由三个主要动脉(肾上腺上、中、下动脉)供应,分为 50-60 个分支。在所有情况下,总是存在肾上腺上动脉和下动脉,但肾上腺中动脉和中间血管可能不存在 [   135   ]。肾上腺上动脉通常来自同侧的膈下动脉,很少来自主动脉或腹腔神经丛,并供应腺体的上内侧部分 [   136  ]。肾上腺中动脉通常起源于外主动脉,很少起源于同侧肾动脉或膈下动脉,并供应前内侧腺体。膈下动脉通常来自同侧肾动脉,很少来自主动脉或肾极动脉,并供应腺体的后部和下外侧部分。前面提到的三个主要肾上腺动脉的分支大多在囊上形成,形成囊丛。来自所述神经丛的相对直的毛细血管穿过束状带,在网状带附近形成毛细血管窦的深层血管丛 [   137  ]。由于肾上腺的这种复杂血管化,单个肾上腺动脉的栓塞不太可能导致肾上腺梗塞或功能不全。然而,如果发生梗塞,对侧肾上腺功能正常可防止肾上腺功能不全 [   4   ,   86   ]。

在血管通路部位给予患者适度镇静和局部麻醉。类似于肾动脉栓塞,通过股总动脉穿刺实现通路。通常在超声引导下使用 18 号针在单壁改进的 Seldinger 技术中实现访问。导丝在透视引导下穿过中央,放置 6-French 血管鞘并连接到低压肝素盐水冲洗。通过护套,5-French 猪尾导管可用于非选择性主动脉造影,以确定肾上腺的动脉供应。由于脉管系统的解剖结构不同,可以获得膈下动脉和肾动脉的额外动脉造影。用于膈下动脉、肾主动脉、和起源于主动脉的肾上腺中动脉,可使用 5-French 导管。对于肾上腺动脉的超选择性血管造影,使用同轴技术的 2.4-French 微导管系统。进行数字减影血管造影以确认适当的导管放置,然后通过流量控制技术施用栓塞剂[  138   ]。

目前在文献中没有报告清楚地说明/传达一种栓塞剂优于其他栓塞剂和/或适用于所有 AAE 适应症。相反,某些栓塞剂的使用取决于它们的独特特性、临床情况、血管大小、期望的终点(永久与暂时性闭塞)以及医生的偏好。微线圈可以阻塞动脉的近端部分,同时保留远端和实质循环。不幸的是,如果容器是小口径或曲折的,线圈就没有用了。线圈主要用于永久性近端血管闭塞和治疗肾上腺动脉瘤、外伤性肾上腺动脉损伤和出血性肾上腺肿块。半永久性颗粒剂,例如聚乙烯醇 (PVA) 和 Trisacryl 明胶微球,主要用于肿瘤栓塞和外伤性肾上腺出血。不幸的是,PVA 颗粒偶尔会结块并因此堵塞导管,但 Trisacryl 明胶微球因其亲水性而不易受此影响。微线圈和 PVA 颗粒的组合已用于肾上腺动脉瘤破裂。在这些情况下,弹簧圈在近端阻塞主要动脉供血以阻止急性出血,而 PVA 颗粒向远端起作用以防止以后从远端动脉侧支供血再通。微线圈和 PVA 颗粒的组合已用于肾上腺动脉瘤破裂。在这些情况下,弹簧圈在近端阻塞主要动脉供血以阻止急性出血,而 PVA 颗粒向远端起作用以防止以后从远端动脉侧支供血再通。微线圈和 PVA 颗粒的组合已用于肾上腺动脉瘤破裂。在这些情况下,弹簧圈在近端阻塞主要动脉供血以阻止急性出血,而 PVA 颗粒向远端起作用以防止以后从远端动脉侧支供血再通。  120   ]。液体栓塞剂,如乙醇、丁二酸盐和 N-丁基-2-氰基丙烯酸酯,粘度低,更易于在小或曲折的容器中使用。未并发出血的肿瘤栓塞通常使用乙醇进行。由于乙醇是非颗粒性的,它可以渗透并导致组织床凝固性坏死,而粘合剂(丁二酸盐和氰基丙烯酸正丁酯)不会渗透到毛细血管水平,从而避免组织梗塞。然而,粘合剂的一个缺点是导管可能会卡在栓塞动脉中 [   86   ]。

并发症

AAE 是一种安全、侵入性较小且安全的辅助手术或替代疗法,用于治疗肾上腺肿瘤控制/缓解、肾上腺激素分泌过多、肾上腺肿瘤破裂、创伤性肾上腺损伤和肾上腺动脉瘤。然而,有一些自限性并发症/副作用可以保守治疗。

轻度至中度的腰痛和低烧是 AAE 最常见的并发症,分别发生在 29-82% 和 22-30% 的患者中 [   4   ,   86   ,   88   ,   89   ]。一过性高血压和胸腔积液是该手术的其他常见并发症。这些常见并发症通常出现在 AAE 后的前 2 周内。

认为胸腔积液是由于膈下动脉栓塞导致的膈肌短暂缺血所致。膈下动脉栓塞也导致了由于膈肌刺激引起的持续性呃逆的副作用。

避免栓塞剂回流到正常和/或非靶动脉中至关重要,以避免不必要的/计划外的缺血。此外,精确的微线圈放置很重要,因为线圈可以作为血栓的潜在来源 [   86   ]。

AAE 后既没有肾上腺梗塞也没有肾上腺功能不全的报道,这可能是由于肾上腺的侧支脉管系统令人印象深刻。幸运的是,也没有关于 AAE 后立即死亡或严重并发症的报告。

结果

AAE 可以作为一种更安全、侵入性更小的辅助手段,甚至可以替代手术来治疗各种肾上腺病变和病症。文献报道的适应症包括肾上腺肿瘤的缓解、肾上腺出血(外伤性和肿瘤相关)、激素抑制和罕见的肾上腺动脉瘤。通过适当的技术,患者可以耐受具有自限性症状和相对成功的结果的手术 [   4   ,   85   ,   86   ,   87   ,   88   ]。

如前所述,AAE 的主要适应症是缓解肾上腺肿瘤,以减少肿瘤大小、血管分布和疼痛。几份病例报告和病例系列记录了该程序在原发性和转移性肾上腺肿瘤姑息治疗中的成功应用。奥基夫等人。报道了在 5 名肾上腺转移患者中使用 AAE,这导致疼痛缓解和减少肿瘤血管分布,以及在接受 CT 随访的 3 名患者中减少肿瘤体积 [   89   ]。Prabhasavat 等人。对 3 名患者进行了回顾性病例系列研究,得出的结论是 AAE 可有效减少肿瘤血管分布和患者疼痛 [   139  ]。索马兹等人。报道了在高度血管化的肾上腺肿瘤的肾上腺切除术之前接受 AAE 的一系列三名患者。他们发现侧支血管的血管分布和大小显着减少,这有助于减少肾上腺切除术期间的失血 [   140   ]。山门等人。对 6 例 HCC 肾上腺转移患者进行了一系列病例研究,发现射频联合 AAE 是一种安全有效的治疗方法 [   141   ]。舒托等人。报道了 AAE 治疗后 HCC 肾上腺转移的最长生存时间为 68 个月,这是一名 66 岁的男性患者  。

如果肾上腺肿瘤没有得到妥善处理,它们可能会出血,导致大量腹膜后出血。由于其稀有性,没有标准化的治疗策略,但 AAE 已在多个病例中成功使用。嗜铬细胞瘤是最常见的导致出血的原发性肾上腺肿瘤,肾上腺切除术是最终的治疗方法。然而,在手术前使用 AAE 止血和稳定的 5 例病例中,没有死亡报告。有两例肾上腺骨髓脂肪瘤引起的腹膜后出血,其中带有 PVA 颗粒或明胶海绵颗粒的 AAE 在肾上腺切除术前成功用于止血 [   99   ,   100  ]。杨等人。报道了在肾上腺切除术之前使用 AAE 来治疗一名患有 HCC 转移的患者,该患者在治疗后存活了 18 个月 [   102   ]。安比卡等人。报道了唯一使用 AAE 治疗一名患有 SCLC 转移的患者,该患者后来在治疗后 3 个月死于脑转移。值得注意的是,上述大多数患者在肾上腺切除术前接受了 AAE 止血 [   100  ]。Giurazza 等人。对 17 例接受 AAE 治疗急性肾上腺出血的患者进行了回顾性分析,其中 8 例患者继发于肾上腺肿瘤出血。8 例肾上腺肿瘤性出血患者中,5 例出现肾上腺转移(1 例来自 HCC,4 例来自肺癌),2 例出现嗜铬细胞瘤,1 例出现肾上腺腺癌。在分析的所有 17 名患者中,临床成功率(定义为手术后 24 小时内血流动力学稳定性恢复)为 82.3%。没有患者因手术而出现梗塞、坏死或脓肿形成或需要长期补充类固醇  。

AAE 还被用于抑制肾上腺的几种活动性内分泌肿瘤中过多的激素分泌。这在 1978 年和 1983 年首次报道,其中嗜铬细胞瘤患者接受 AAE 以减少最终肾上腺切除术的术中和围手术期并发症。这些患者的预后良好,术后 5 个月和 1 年症状均未复发 [   103   ,   104  ]。肾上腺切除术也是醛固酮瘤的首选治疗方法,但有报道称,在拒绝手术的患者和手术并发症风险增加的患者中使用酒精引起的 AAE。Hokotate 等人。发表了一个病例系列,包括 33 例用 AAE 治疗的醛固酮瘤病例。他们报告说,使用高浓度乙醇进行超选择性肾上腺动脉栓塞术的成功率为 82%,并且没有观察到严重的并发症 [   105   ,   106   ]。AAE 也已成功用于治疗由肾上腺腺瘤和 ACC 引起的库欣综合征。乌弗莱克等人。据报道,一名因 ACC 继发于库欣综合征而接受右中 AAE 的患者出现症状和激素减少至少 1 年 [   108  ]。上野等人。报道了一名因继发于肾上腺腺瘤的库欣综合征而接受左下 AAE 的患者的症状和激素减少至少 9 个月  。奥基夫等人。还记录了其病例系列中一名继发于肾上腺腺瘤的患者库欣综合征的进展。不幸的是,患者的库欣综合征有最初的临床和生化反应,但 1 年后复发  。

由于腺体位于腹膜后并受到其他器官的保护,肾上腺外伤很少见。然而,对肾上腺的钝性损伤会导致致命的出血 [   109   ]。四份已发表的病例报告描述了成功使用 AAE 治疗孤立性肾上腺动脉出血。所述病例报告中描述的栓塞是使用微线圈、PVA 颗粒和氰基丙烯酸正丁酯胶进行的  。在 Giurazza 等人报道的 17 例接受 AAE 治疗的肾上腺出血患者的上述回顾性分析中,有 7 例患者继发于创伤后出现肾上腺出血。所有 17 名患者的临床成功率为 82.3%(17 名患者中有 14 名),所有 2 名患者因相关的重大外伤而在康复中死亡,1 名因晚期肿瘤疾病而死亡  。  内脏动脉瘤,尤其是肾上腺动脉瘤,虽然很少见,但有很高的破裂风险,会导致危及生命的出血。三份已发表的病例报告描述了成功使用 AAE 治疗男性高血压患者自发破裂的肾上腺动脉瘤。其中一名患者将在 12 天后接受肾上腺切除术,而另外两名仅接受 AAE 治疗并存活至少 11 个月 [   118   ,   120   ,   121  ]。假性动脉瘤也可能发生在肾上腺动脉中,Ikeda 等人。报道了成功使用 AAE 治疗一名患有外伤性肾上腺动脉假性动脉瘤的 49 岁男性。成功实施了包括假性动脉瘤远端和近端血管线圈栓塞的隔离技术  。

总结与结论

       随着 CT 和 MR 成像研究的增加,肾上腺偶发瘤越来越多地被发现。适当时,除经皮肾上腺活检外,还应完成生化检查。肾上腺活检前应注意排除嗜铬细胞瘤,以降低出血风险。与 CT 和 MR 成像相比,肾上腺静脉取样被证明是准确定位肾上腺病变的可靠技术。肾上腺消融已被提议作为肾上腺肿瘤的治疗方法。据报道,出血、感染、高血压危象和邻近器官的热损伤是肾上腺消融术后最常见的并发症。栓塞在缓解肾上腺肿瘤、肾上腺出血、激素抑制和肾上腺动脉瘤中的作用正在研究中,结果很有希望。每种技术都不是没有复杂性。然而,研究表明并发症发生率很低,并证明在适当的患者中显示出显着的益处。

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肾上腺,患者,使用,肿瘤,进行

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