【专家共识】成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者术前筛查与评估专家共识(2021年)

成人阻塞性睡眠呼吸暂停

患者术前筛查与评估专家共识

    阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是最常见的睡眠相关呼吸障碍,由于睡眠过程中反复发作的部分或完全上呼吸道阻塞，临床表现 主要为睡眠期间打鼾伴呼吸暂停和日间嗜睡⑴。我国OSA患病率为2%-4%⑵，年龄和性别是OSA 的主要危险因素（3,4）。据估算，约25%的择期手术患者合并OSA,而减重手术患者患病率高达80%（5）。合并OSA患者术后并发症的风险增加，尤其是呼吸 循环系统不良事件发生率增加2~3倍⑹。而大多数 患者术前未识别是否合并OSA,即使OSA确诊患者亦有相当比例未接受规范治疗⑺，由于缺乏这类患者术前OSA风险分级、针对性预防措施及合理围术期 风险管理预案，导致围术期风险进一步增加。

该共识旨在为确诊或疑似OSA患者提供更经 济、有效的术前筛选方案。推荐意见在最大程度地 减少围术期并发症与提高医疗资源利用率之间寻求平衡,以期规范成人OSA患者术前筛查、评估及准 备工作流程,优化患者状态，提高围术期安全。由于没有足够的文献规范和指导与OSA无关的睡眠呼吸紊乱疾病术前管理，因此本共识不适用于低通气综合征、周期性呼吸及与OSA无关的中枢性睡眠呼吸暂停等疾病的术前管理。

   0 1  OSA术前诊断  

1.1成人OSA危险因素

成人OSA危险因素包括年龄、性别、肥胖、家族 史、上呼吸道解剖异常、吸烟史、饮酒史、使用镇静催眠药物、神经肌肉疾病及神经系统疾病⑹。

1.2成人OSA临床表现

睡眠打鼾伴间歇性鼾声和呼吸暂停是此类患者 典型的临床症状，多伴有睡眠质量下降、日间嗜睡、 睡眠不能解乏,可出现神经精神症状，如注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑、抑郁等;易并发多系统症状，如高血压、夜间心绞痛、代谢异常、夜间尿频、 性功能障碍、继发性红细胞增多症、眼睑松弛综合征、听力降低、面容改变等。

1.3成人OSA诊断标准

同时满足下述（1）和（2）或只满足条件 （3）。

（1）出现以下症状中1项或以上:①自 诉乏力、失眠、白天嗜睡、睡眠不能解乏;②夜间因憋 气或喘息从睡眠中醒来;③他人观察到患者睡眠期 间习惯性打鼾和/或呼吸暂停；④患者已存在高血 压、冠心病、心房颤动、脑血管疾病、充血性心力衰 竭、2型糖尿病、心境障碍、认知功能障碍。

（2）多导睡眠监测（polysomnography, PSG）或居家睡眠监测 中睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI） ≥5次/h,包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂 停、低通气。

（3） PSG或居家睡眠监测AHI≥15次/h, 包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气。

1.4术前评估、识别OSA患者的必要性

推荐意见:成人疑似OSA患者应在术前识别是否患有OSA。（证据级别:低;推荐强度:弱）

术前常规筛查可识别大多数OSA患者,进行适当的术前、术中及术后干预可降低潜在风险⑻。手 术患者中疑似OSA（ STOP-Bang问卷“是”≥3项，见 附件1）患者的比例很高⑵。与OSA低风险（STOP- Bang问卷“是” ≤ 2项）患者相比,STOP-Bang问卷 “是” ≥3项的患者围术期并发症的发生率显著增加（9）。这表明术前应用筛查工具对疑似OSA患者 进行风险分层是合理可行的。筛查工具可帮助手术 团队制订干预策略，降低围术期并发症的风险（10）在特殊患者中，如拟行减重手术的病态肥胖患者及疑似OSA的产科患者，进行OSA筛选也有助于改善预后（11）。因此建议将OSA筛查作为标准术前评 估的一部分。此外，建议加强对OSA筛査为阳性患者的气道评估，气道管理遵循可疑困难气道处理流 程;由于成人OSA患者并发心脑血管系统、呼吸系统、内分泌系统、泌尿生殖系统等多系统损伤的风险显著增加,因此术前要加强此类患者重要器官功能评估，并根据对应专科会诊的诊疗意见对受累器官进行治疗，优化受累器官功能状态。

虽然支持术前常规筛查OSA以减少患者并发 症的证据有限，但专家组达成的共识是:术前识别疑 似OSA患者并采取针对性的预防及干预措施，有助 于减少OSA相关并发症，同时需要开发特异度更高 的OSA筛査工具。

1.5术前识别疑似OSA患者的工具

推荐意见：STOP-Bang问卷、P-SAP评分、Berlin 问卷和ASA核查表可作为术前筛查疑似OSA患者的工具。（证据级别：中；推荐强度:强）

大多数OSA患者在术前没有被确诊，而且术前 也没有足够的时间行PSG。已发表的系统评价、 meta分析和指南均推荐手术患者行术前OSA筛査（7，12）。虽然PSG是诊断OSA的金标准⑵，但尚无 足够的证据支持术前常规行PSG检测。STOP-Bang 问卷、P-SAP评分（见附件2）,Berlin问卷（见附件 3）和ASA核査表等已在手术患者中被证实可作为 OSA筛査工具,且具备一定的准确性。STOP- Bang 问卷是最有效的OSA筛查工具，评分越高，中重度OSA的可能性越大。当STOP-Bang问卷 “是” ≥2项时，如果患者是男性和/或BMI > 35 kg/m2 ,则提示OSA风险更高（16）。

1.6疑似OSA患者是否需要延期手术并进行 更多筛査？

推荐意见:没有足够证据支持为行更多OSA筛 查而取消或推迟手术，除非有证据表明患者存在严 重或未控制的全身性疾病以及其他通气/换气障碍。（证据级别:低;推荐强度:弱）

当缺乏PSG检查时,OSA越严重,筛查工具检 出率越高;将筛查阈值设定较高时，筛查阳性患者应 考虑是中重度OSA患者（13）。若将术前HCO3-水平纳入筛查工具则可提高预测的准确性（17）。虽然 AHI是评价OSA严重程度最常用的指标（13） ,但氧 减指数或血氧饱和度<90%持续时间等参数也有助 于提高预测术后并发症的准确性（18）。推荐意见并不适用于术前需常规行PSG检查的患者，如拟行减 重手术、扁桃体切除术或上呼吸道手术治疗的OSA 患者。

  0 2  确诊OSA患者、规范治疗依从性差的确诊 OSA患者及疑似OSA患者的术前管理推荐意见  

    临床工作中多数疑似OSA患者是在术前筛査 过程中首次被发现⑻，包括已确诊OSA但拒绝接受 治疗或对规范治疗依从性差的患者（19）。支持术前 行持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）、自动调节气道压力的气道正压通 气 （autotitrated positive airway pressure, APAP） 或双 相气道正压通气治疗OSA而改善预后的证据 有限（20-21）。

    理想情况下,择期手术患者无论是否接受规范的气道正压通气（positive airway pressure, PAP ）治 疗，都应在术前尽早确定是否合并OSA。然而许多 患者在术前几天甚至是术前即刻才被识别为OSA 或疑似OSA。由于缺乏指导临床决策的证据，很难 决策此类患者术前是否需要进一步干预。这部分内 容（推荐意见2.2-2.4）是为确诊或疑似OSA患者提 供术前管理建议，以减少围术期并发症。

    本部分推荐意见适用以下三类患者：（1）已确诊为OSA并接 受PAP规范治疗的手术患者;（2）已确诊为OSA但 对PAP治疗依从性差的手术患者;（3）疑似OSA患 者。值得注意的是，由于关于确诊或疑似OSA患者 最佳术前管理的文献较少,推荐意见多源于非手术 患者的数据或证据。

2.1围术期CPAP用于治疗OSA患者的有效性

    在临床实践中，确诊OSA患者接受CPAP治疗 比例不足20%［13］。研究表明，OSA患者术前和/或 术后接受CPAP治疗可减少术后并发症(22),证据级 别低到中等。与术前基础水平比较，围术期CPAP 治疗不仅可降低术后AHI,还可缩短住院时间(19)。回顾性研究发现,CPAP治疗可显著降低OSA患者 心血管不良事件的发生率(20-21)。这2项研究结果 为术前识别OSA并进行CPAP治疗提供了初始证 据。初次确诊为OSA且未接受治疗的患者，对围术 期APAP治疗的依从性普遍较低（45%）(19)，目前缺少围术期使用APAP对OSA患者预后影响的临床证据。

2.2确诊OSA并接受PAP规范治疗患者的术前管理推荐意见

推荐意见2.2.1：患者、手术医生、麻醉医生和医疗团队术前应知晓OSA会增加手术相关并发症。（证据级别:低;推荐等级:强）

    专家组共识：围术期医疗团队和患者均应知晓 OSA会给疾病预后带来不利影响(20)。同时关注患者是否接受居家PAP或其他替代治疗。曾接受规 范PAP治疗但疗效不明的患者应视为未经治疗的OSA。术前明确诊断将有助于采取针对性措施以最 大程度地降低围术期并发症的发生率。

推荐意见2.2.2:医疗团队术前应获得患者既往 睡眠检查结果及PAP治疗参数。（证据级别:低;推 荐程度:弱）

    术前了解患者既往睡眠检查结果和PAP设置 参数的作用尚未得到证实。专家组共识:应追溯患 者既往睡眠检查结果和当时推荐的PAP设置参数。睡眠检查结果，如是否存在OSA、OSA类型和严重 程度，有助于制订患者术后监测和阿片类药物使用 等临床决策。掌握正确的PAP通气参数设置可提 高OSA患者的术后治疗依从性。

    推荐意见2.2.3:医疗机构应配备可供围术期使 用的PAP设备或允许患者自带PAP设备到医疗机构。（证据级别:低;推荐强度:强）

    推荐意见2.2.4：OSA患者在住院睡眠期间应常 规使用PAP装置，包括术前和术后。（证据级别：中等;推荐强度:强）

    PAP治疗可降低OSA患者术后并发症,虽然相 关文献数量有限但在持续增长。若突然中断PAP 治疗,将导致OSA患者在1~3 d内复发,2周内出 现生理功能紊乱(21)。建议患者在住院睡眠期间继 续按既往呼吸机参数进行PAP治疗,同时依据患者 围术期病理生理变化，如面部肿胀、上呼吸道水肿、 体液转移、药物治疗和呼吸功能等变化调整PAP治 疗参数。PAP治疗不能代替必要的监测(22)。

    应鼓励术前接受非PAP治疗的患者围术期坚 持使用原有治疗方法。如果术后对这些治疗的有效 性、设置或是否使用存在疑问，可咨询睡眠医学专家。

    2.3确诊OSA但拒绝PAP治疗的患者或PAP 治疗依从性差的患者术前管理推荐意见

  推荐意见2.3.1-2.3.3：见推荐意见2.2.1-2.2.3。

    推荐意见2.3.4：患者若确诊OSA但未接受 PAP治疗，或治疗依从性差及存在未控制的全身性 疾病或其他通气/换气障碍，术前应对其心肺功能进 行重点评估,包括但不限于低通气综合征、严重肺动 脉高压、无其他心肺疾病的静息性低氧血症。（证据级别:低;推荐强度:弱）

    目前支持未接受治疗的OSA患者延期手术的 证据很少，但患者若伴有显著低通气综合征或肺动 脉高压等合并症,或无其他已知心肺疾病的静息性 低氧血症则应考虑行进一步术前评估[23］,同时还需 考虑患者是否同时患有OSA和其他急/慢性心肺疾 病。此外，对未经治疗的OSA患者，启动和优化 PAP治疗可改善OSA患者低氧状态并增强术后 吸功能。

    推荐意见2.3.5：对于其他合并症已控制良好但 未接受OSA相关治疗的OSA患者，在实施预防 OSA术后并发症措施的前提下，可按计划手术。决 策的风险与获益应与手术医生进行充分讨论，并告知患者或家属。（证据级别:低;推荐强度:弱）。

    在决策过程中，需要考虑患者是否伴有合并症 （如推荐意见2.3.4中所述）、手术紧迫性、手术类型、术后是否需要大剂量阿片类药物镇痛,以及是否 具备监测阿片类药物相关不良事件的条件等因素。同时充分告知患者OSA未经治疗可能增加术后并 发症（如再次气管插管和呼吸衰竭）风险（25）。

    睡眠医学医生对OSA的评估和指导可减少 PAP治疗中断情况发生并提高患者对治疗的依从性（23）。不宜行PAP治疗的患者，可考虑其他治疗方式，如口腔矫治器、体位治疗（如调整体位、抬高床头）、鼻阻阀、上呼吸道手术、口腔负压装置和舌下神经刺激器，但围术期应用这些治疗方法的证据不足，术后应用也存在局限性。

推荐意见2.3.6:鼓励患者在住院期间包括术前 和术后应用PAP设备。（证据级别：中等；推荐强 度:强）

    越来越多的证据表明，对OSA患者行PAP治疗 可减少术后并发症。建议患者在住院睡眠期间继续按院前已设定的参数进行PAP治疗。采用调整面罩、使用加温加湿器或类固醇激素喷雾剂等措施控 制鼻塞症状，有助于提高患者PAP治疗的依从性。

2.4疑似OSA患者的术前管理推荐意见

推荐意见2.4.1：患者、手术医生、麻醉医生以及 医疗团队术前应知晓存在OSA高危因素患者手术相关并发症的风险增高。（证据等级：低；推荐强 度:强）

所有围术期医疗参与者,包括患者都应知晓存 在OSA高危因素会对疾病转归产生不良影响。术前识别疑似OSA患者有利于制订针对性干预措施和管理流程,从而最大限度降低围术期并发症。

推荐意见2.4.2：对于疑似OSA且存在未控制 的全身性疾病或其他通气/换气障碍患者,术前应行 心肺功能优化并做进一步评估。这些疾患包括但不 限于低通气综合征、重度肺动脉高压、无其他心肺 疾病的静息性低氧血症。（证据等级：低；推荐强 度:弱）

    目前缺乏证据支持推迟疑似OSA患者手术。但正如推荐意见2.3.4所述,某些特殊合并症常与 OSA共存⑺，这类患者术后风险显著增加，因此需要进一步术前评估。

推荐意见2.4.3：在实施与确诊OSA患者相同 的预防措施后，疑似OSA患者可按计划手术，或进一步评估和治疗。决策的风险与获益应与手术医生 进行讨论,并告知患者和/或家属。（证据等级:低；推荐强度:弱）

    尚缺乏证据支持推迟疑似OSA患者手术，临床 实践中需考虑是否存在合并症（如推荐意见2.4.2 指出）、手术紧迫性、手术类型、术后是否需要大剂 量阿片类药物镇痛及术后监测阿片类药物相关不良 事件的条件等因素决定是否按计划手术[25，27-28］。建 议根据患者病情且与医疗团队充分商讨后决定，同 时充分告知患者和/或家属OSA未经治疗增加术后 并发症的风险。此外，可根据患者PACU停留时长 设置术后氧合和辅助通气的目标值。

    疑似OSA患者若需行进一步筛査，可考虑选择居家睡眠监测（30）。

推荐意见2.4.4：患者应告诉接诊医生其为确诊 或疑似OSA患者,从而尽早寻求专科医生会诊，并决定是否行进一步筛查。（证据等级：低；推荐强 度:弱）

    OSA与多种不良临床结局相关[31］,在疑似OSA 患者中筛査出OSA患者并进行规范CPAP治疗，可 减少并发症的发生、降低治疗费用，并改善患者临床转归(31-33)。

    准确诊断OSA是合理治疗的必要前提。应该 认识到问卷调査或其他形式的筛査都不是完善的诊断工具，仅具有低到中等特异度⑻。因此建议术前筛查为疑似OSA的患者，今后就诊时应提醒接诊医 生其OSA诊疗过程，以便决定是否需要专科医生会诊。

 0 3 小结  

    2019年我国住院患者手术量已达6 930万人次［34］。已有证据表明,OSA可显著增加围术期并发症风险[5-6］。由于我国临床实践中对患者术前OSA筛查关注不够，缺乏OSA患者术前风险评估分层的培训及围术期风险管控的预案。参考发达国家经验[35］，本共识专家组建议围术期医疗团队在临床工作中应关注以下问题：

（1）加强临床医生术前OSA 筛査和识别的培训；

（2）术前充分评估OSA患者风险；

（3）对存在OSA高危因素的患者进行合理监测；

（4） 医疗机构间应共享确诊或疑似OSA患者信息；

（5） 强化OSA患者术后的评估与治疗。

    术前评估最好在麻醉门诊进行，适时启动OSA 筛查，并力求识别OSA患者,必要时请专科医生会诊，从而加强OSA患者的围术期管理[36］。麻醉医 生和手术医生应知晓OSA增加患者术后并发症风险,应警惕患者是否合并OSA,并尽量在术前及早 发现，以优化术前准备和围术期管理。

    经过睡眠医学专科培训后，麻醉医生可进行围 术期OSA诊断和治疗,从而降低术后并发症和医疗费用[37］。总之，麻醉医生、手术医生和医疗机构都 应为确诊或疑似OSA患者制订围术期管理流程，包 括麻醉方式及麻醉药物的选择、术后镇痛方案、围术 期监测、合理的术前/术后会诊[38］,以减少并发症并保证患者获得最佳的临床结局。