麻醉外传 | 扒一扒麻醉医生的『分心瞬间』

对于麻醉医生而言，当一些患者在手术过程中长时间处于平稳状态时，虽然眼睛盯着闪烁而斑斓的监护仪，但内心只觉得无聊甚至度日如年。

这也造成了一种现象：在麻醉平稳维持期， 由于无需过于密切关注患者（和病情复杂及危重病人相比），麻醉医生的大脑可能会需要一剂解闷药，从而出现分心的情况。

但是大家也都心知肚明，『自发的分心活动』（如阅读、听音乐、放空、使用电子设备等）可能引起医生的警觉度降低、监护质量下降、专业精神缺乏，并增加医疗纠纷发生的风险。

然而随着信息技术以及人工智能的发展，医生们似乎有更多机会在手术室中分心。

为探究麻醉监护期间麻醉医生进行与麻醉监护工作无关的分心活动的性质和发生率，以及这些分心活动如何影响麻醉监护工作、临床工作量和警惕性，以及它们与非常规事件（nonroutine events，NRE，即任何特定情况下偏离患者预期或最佳监护工作的事件）之间的关系，Jason M等人组成的科研团队对一个大型医疗中心的麻醉医生（初级麻醉医生、麻醉科住院医师）和麻醉护士进行探究，对术中行为进行分析、录像，评估工作量和警觉度，以及追踪术中电子设备的使用情况。

该研究团队将分心活动定义为与监护或临床工作无关的任何可观察的术中活动。那么这项研究的结果如何呢？麻醉医生又有哪些分心瞬间呢？

在大部分手术病例中，患者ASA分级为2或3级，分心（n=171；即非临床分心病例）和无分心（n=48）队列在病例类型和或ASA分级（分别为P=0.705和P=0.451）方面不存在显著性差异。

但在总体平均时间和麻醉维持方面，麻醉医生发生分心的病例要显著长于无分心病例（分别为P＜0.001和P＜0.001）。分心病例中，分心时段要比无任何分心时段短得多（P＜0.001），在麻醉监护过程中，麻醉护士比麻醉住院医师更常出现分心情况（P=0.005）。

尽管分心活动耗时仅占总时间的约2%（中位数）和麻醉总维持时间的3%，但54%的病例至少有过一次非临床相关的分心活动。

在切换到另一项临床任务之前，每次分心活动的中位持续时间（即停留时间）为2.3s（25%=1.0s；75%=4.1s）。

几乎一半（49%）的分心活动是『个人性质』的（停留时间或活动持续时间为0~95.0s），而约有四分之一是『教育性质』的（0~117.5s）互联网浏览。

其他不太常见的分心活动包括使用个人电子设备（安排活动和查看提醒），个人电话呼叫、个人或教育性质的交谈、回复和发送个人页面，以及个人阅读。

表1.分组任务类别花费时间所占百分比

在每一例出现分心的病例中，都存在一些（例如，诱导或苏醒期）没有发生任何分心的时段。在仔细分析病例的时段，就会更清楚地看到分心和其他活动的分布情况（表1）。

患者监护中，各项任务时间远远长于分心活动所占时间（表1）。观察监护仪一直是最常见的任务（中位数=占总病例时间的13%），记录麻醉病历约占12%的时间，在分心病例中，这一比例稍低。

在出现分心的偶然时段内，大约三分之一的病例时间花费在个人性质的分心活动上，且无论是否存在分心，在各个时段和病例中，大量时间花在与工作相关的信息收集活动（如查找未来有关病例的信息）上，而非当前的病例（表1）。

警觉和工作量    

在分心病例中，在分心时段的工作量要显著低于无任何分心时段（通常包括诱导期和苏醒期这些已知工作量较高的时段）。

对工作月份、病例持续时间、睡眠时间、患者ASA分级、手术类型和病例类型（即分心与无分心病例）进行校正后发现，分心时段自我报告的工作量评分之间存在独立关联。未经校正的分析发现，对于任一病例类型（P=0.235）或分心病例内的时段类型（P=0.872），警觉延迟没有差异。

但在矫正分析发现，工作经验月份、病例持续时间和手术类型均与自我报告的工作量和警觉度延迟显著相关（表2），而麻醉医师或护士的睡眠时间及患者ASA分级与自我报告的工作量或警觉延迟无显著相关。

表2.自我报告工作量和警觉度多元回归分析结果汇总

非常规事件和分心事件    

出现分心的病例有88例（52%），148例无分心病例中有105例（71%）出现至少1次NRE（非常规事件）（P＜0.001）。52例分心病例（30%）和53例无分心病例（36%）中出现1次以上NRE。

临床专家们明确，没有任何分心活动被证实会导致NREs的发生，三种自发个人分心活动（即非患者监护活动）与NREs呈时间相关（3.4%的分心病例；表3) 。然而这些分心活动中有一项与NREs同时发生，可能会影响到事件的管理。

表3.被认为与自发分心活动相关的3例非常规事件

讨论    

在大多数病例中，即使麻醉医生/护士知道自己正在被观察，仍然会进行个人/教育性质的潜在分心活动。

最常见的分心活动是个人互联网的使用。这些分心活动绝大多数发生在临床工作量较少的麻醉维持期，特别是持续时间较长的病例中。但是令人惊讶的是，相对于那些没有分心活动的人而言，有分心活动的警惕性反而更好。

这些数据表明，在患者稳定的低工作量时段，自发分心活动可能比外界干扰引起的问题更少。然而，这取决于麻醉专业人士的合理判断。

本研究中，分心活动几乎全部发生在『麻醉维持阶段』（99.6%），该阶段的特点是工作量较低，但医护人员在分心阶段仍然能保持警觉度。

作者将这一发现归因于『定期切换策略』，这使得他们能够在需要时有效维持警惕性，并作出有效反应。在模拟的长时间麻醉监护实验中，睡眠不足的麻醉住院医师也有相似的表现。

尽管各种电子通信技术的潜在临床价值受到了好评，但它们的使用却带来了意想不到的后果，其中包括在医务人员自发分心活动中占据大部分精力。

分心活动的诱发原因不一（外部诱发或自发），被忽略、控制或终止的难易及迅速程度也有所不同。因此在患者平稳阶段，麻醉专业人员完全控制下的分心活动（例如，互联网搜索和浏览）可能更利于开展多项任务工作，比如麻醉监护和病例记录等多项任务。

这种策略的有效性一部分取决于分心活动占据精力的程度。占据更多精力的分心活动（例如，在智能手机上玩视频游戏）将干扰有效时间共享，从而降低基本临床任务的表现。

分心的其他后果    

分心可能有其他不利影响。在临床工作中，如果需要重新调整注意力，分心可能具有破坏性。当从一个任务切换到另一个任务时，任务之间的认知调整（称为转换成本）会影响降低响应速度，增加出错风险。

中断之后，重新开始更加困难，与常规任务相比，更复杂的工作甚至需要花费两倍的时间重新回到原来状态。麻醉医生需要额外的努力来抵消分心并专注于当前任务和目标。根据『疲劳认知模型』，意外的任务中断会增加认知负荷，产生信息超载，并导致疲劳和更负面的情绪。

不难看出，重视并正确认识麻醉工作中的分心行为，调整我们的临床工作方式是保证工作质量、安全的一个必要步骤。

参考文献：

[1] Jason M. Slagle, Eric S. Porterfield, Amanda N. Lorinc, David Afshartous, Matthew S. Shotwell, Matthew B. Weinger; Prevalence of Potentially Distracting Noncare Activities and Their Effects on Vigilance, Workload, and Nonroutine Events during Anesthesia Care. Anesthesiology 2018; 128:44–54.

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