北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之乳腺及胃肠手术麻醉

— 第九节 —

乳腺及胃肠手术麻醉

一、乳腺手术的麻醉

目前和麻醉医师相关的乳腺手术主要是恶性肿瘤的切除和根治，以及配合整形外科进行一期乳房再造术。对于乳腺肿物性质不明的患者，我院的乳腺外科一般是先在局麻下行活检、切除，然后行快速冰冻，根据病理结果以决定下一步治疗方案。因此在术前访视时，对于可能行全麻下乳腺癌根治的患者应该给予足够的重视。

（一）术前访视

对乳腺患者的术前访视，除了一般的访视项目（见术前访视章节），重点关注患者的心肺功能，还应该评估患者的插管条件。我科目前乳腺癌根治术多使用喉罩通气，术前访视时注意患者的张口度、颈部活动度以及下颌大小。在少数情况下，患者已经存在肿瘤的肺内转移，或者已经接受放、化疗治疗，对于这类患者，应该重点关注其肺功能、血象以及肝肾功能，预计拔管有困难的患者，应该事先和外科医师沟通，联系ICU备床。由于患者往往需要在手术期间接受肿物性质是恶性的可能，有时会情绪激动，此时适当的劝慰，甚至静脉使用镇静药物都是必要的。

（二）术中管理

对于乳腺肿物的活检操作，一般是由局部麻醉下完成，对于某些危重症患者，可能需要麻醉医师进行监护或者使用镇静药物。对这类患者应该慎用镇静药物，以免导致呼吸抑制，甚至循环波动。对于乳腺根治手术，我科普遍采用全身麻醉。

对于技术熟练的乳腺外科医师来说，乳癌根治术一般不会超过2小时，此时我们往往选择喉罩通气技术，该技术刺激小，患者术后咽喉部不适发生率较低。但是如果预计手术时间超过2小时、或者患者存在喉罩禁忌证（具体见喉罩章节）时，气管内插管仍然是首选气道技术；有些患者需要在乳腺癌根治术同时进行乳房再造，此时也应该选择气管内插管。

对于一般情况良好患者，经口快诱是常用方法，麻醉的维持可以使用吸入麻醉药，也可以使用异丙酚，同时静脉复合阿片类镇痛药物。是否使用肌肉松弛剂视患者的情况而定，如果患者在麻醉维持过程中没有自主呼吸，可以不使用肌松剂。但是由于手术时间相对较长，同时在外科操作过程中对神经、肌肉的牵拉往往会造成操作不便，因此建议在诱导时加用肌松剂，不仅方便插管、插喉罩，还方便外科医师的操作，同时可以确保喉罩的位置不会因为患者的体动而发生改变。在手术结束准备拔管时，注意最后一次肌松剂追加时间，同时加用新斯的明和阿托品合剂拮抗残余肌松剂。

在乳腺手术过程中，往往需要将手术侧的胳膊悬吊到头架上，因此在悬吊过程中务必仔细，防止骨骼肌肉拉伤以及神经损伤。在手术完成时，务必先松开悬吊的手臂，禁止暴力旋转头架。

在手术完成时，乳腺外科医师一般需要立刻打胸带，以便压迫止血。在此操作完成之前，适当的减浅麻醉是必要的，以便缩短患者苏醒时间，但是应该防止患者在打胸带时因为体位的变动、喉罩位置的变动而发生躁动。因此在打胸带完成之前，维持适当的麻醉深度是必要的。在打胸带过程中，患者上身是抬离床面的，麻醉医师应该注意保护患者的头部和颈部，同时暂时断开螺纹管，防止由于牵拉造成喉罩、气管插管的位置变动。胸带打完后，将患者放置于手术床后再进行苏醒以及拔除喉罩、气管插管。

（三）术后管理

术后疼痛多见于乳腺癌根治患者，可以采用静脉PCA技术或者高位硬膜外镇痛。对于不愿意使用PCA的患者，嘱外科医师术后根据需要使用肌注、口服镇痛药物。 

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》