支付健康和医疗保健的公平性| 美国护理的未来(2020-2030 )：制定实现健康公平的途径连载6

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全文翻译（仅供参考）

健康不能是收入问题。这是一项基本人权。

——纳尔逊·曼德拉，社会权利活动家和政治家

最大化每个人的健康需要成为医疗保健和医疗保健支付系统的主要目标。今天的支付系统几乎没有改善健康公平，因此每个人都有公平和更好的机会过上更健康的生活。为了使护士能够解决影响健康的社会因素并促进健康公平，新兴的支付模式需要激励和支持护理管理和基于团队的护理，并扩大护士的执业范围、社区和学校护理以及远程医疗。还需要有意设计支付模式，以培养反映人口的更多样化的劳动力，并包括改进体验式培训以加速实现健康公平。

支付系统极大地影响了医疗保健系统是否以及如何使用包括护士在内的资源来改善公共卫生。1护士在社区中解决个人社会需求和健康的社会决定因素 (SDOH) 的能力，以及发挥作用和实施可以促进健康公平的干预措施的能力，可能会受到补偿组织和医疗费用的支付系统的支持或抑制。个别临床医生提供的护理。COVID-19 揭示了许多临床医生、政策制定者和患者组织多年来所知道的：具有更多健康和社会风险因素的个人，例如有色人种 (POC) 和低收入者，更有可能遭受更严重的痛苦由于缺乏强大的公共卫生基础设施，现有的健康和社会安全网经常无法防止这些差异。这些差距只会因健康、经济、COVID-19 造成的社会混乱，这将增加面临更大健康和社会风险的人数，推高成本和支出，并对已经不足的医疗保健和社会服务系统造成进一步压力。为应对 COVID-19 而实施的许多临时监管医疗保健改革突出了改善国家健康的创新改革的可行性和价值，例如增加远程医疗的灵活性和报销以及扩大实践范围。支付改革可以帮助改善人口健康，解决社会需求和 SDOH，并减少健康差异，支持在整个护理过程中为所有人提供有效、高效、公平和可及的护理，而不是激励护理量或低价值程序和实践。

本章重点关注支付系统的一般原则与护理的相关性，支付系统支付医疗保健组织和临床医生为个人提供的护理以及支持公共卫生和学校护理的支付系统。支付系统的设计会影响向个人和社区提供的医疗保健、提供医疗服务的地点以及由谁提供医疗服务。消除贫困和歧视等健康障碍及其后果并调整卫生系统以满足个人的特定健康和社会需求将有助于减少健康不平等（Braveman 等，2017）。支付系统可以直接影响护士在满足个人和社区的健康和社会需求方面充当变革推动者的能力。本章解释了现有和不断发展的支付系统如何为支持和激励护士解决 SDOH 和促进健康公平带来挑战和机遇。为此，它首先总结了前几章中确定的护理角色和功能。接下来，本章概述了当前占主导地位的按服务收费 (FFS) 和新兴的基于价值的支付 (VBP) 和替代支付模式 (APM) 如何支持这些护理角色和功能，以及它对医疗保健系统的重要性如果要进行改革，决策者要重视、优先考虑和接受这些角色和职能。本章还回顾了公共卫生资金和社会部门资源在支持护士解决社会因素和促进健康公平方面的潜在作用。然后，本章讨论了对财政支持的需求，以开发和推进进一步多样化和准备护理人员的机制。最后一节给出了结论。

去：
通过扩大护理角色和职能来解决健康问题的社会决定因素并促进健康公平

第 4 章和第5章确定了可以成功解决 SDOH 和促进健康公平的主要护理角色和职能，所有这些都可以通过本章讨论的不同支付模式（FFS、VBP 和 APM）得到支持和激励。支付模式可以支持护士的角色和职能，以解决 SDOH 问题并在四个关键领域促进健康公平：护理管理和基于团队的护理、扩大实践范围、社区护理和远程医疗。

护理管理和基于团队的护理

成功的护理管理计划需要全面了解患者的健康和社会需求，并密切监测和跟踪患者以解决这些问题。例如，医疗补助社区护理组织 (CCO) 健康计划 CareOregon 实施了一种称为 C-TRAIN 的过渡性护理模式和干预措施（Englander 和 Kansagara，2012）。该计划使用基于团队的护理来评估出院期间的患者，以确保他们得到适当的后续护理，主要关注医疗复杂的患者、新发现或未管理的慢性病患者，或面临无家可归和食物等社会心理障碍的人不安全感。注册护士 (RN) 是团队的重要成员，并与社会工作者配对进行后续跟进。通常情况下，护理团队的随访时间最长为 30 天，在某些情况下甚至更长。干预措施因参与者的需求而异，但护士可以协助导航医疗保健系统；提供药物协调、健康指导和教育；并确定特定需求，例如粮食不安全、无家可归和衣服不足。

有效的护理管理和基于团队的护理筛查患者的社会需求和社会风险。在南卡罗来纳州的斯巴达堡县，AccessHealth Spartanburg (AHS) 与缺乏保险且急诊科使用率很高的医疗复杂人群合作（Freundlich，2018 年）。通过筛选问卷，AHS 评估人们的需求并将他们分为低、中、高风险三类。被认为高风险的人被分配给 RN 病例经理，被认为中等风险的人被分配给社会工作者，被认为低风险的人被分配给社区卫生工作者（Freundlich，2018）。这些人员帮助管理和协调护理，并将客户转介到由 10 个地方、县和州组织和计划组成的网络，以帮助满足社会需求。

扩大执业范围

第二个领域可以通过不同的支付模式支持和激励护理角色和职能，以解决 SDOH 和促进健康公平，这涉及控制护士执业范围的法规。此类法规控制高级执业注册护士 (APRN) 如何提供初级保健并影响其服务的支付方式。有时，私人和公共卫生系统会限制护士在其设施内工作，阻止他们全面执业。大约 61.47% 的卫生专业人员短缺地区 (HPSA) 是农村地区 (HRSA, 2021)。如第 2 章所述，这些农村地区中的许多地区缺乏足够的初级保健，并且将受益于增加获得 APRN 的机会（Auerbach 等人，2018 年））。研究发现，执业护士 (NPs) 比医生更有可能在农村地区执业（Barnes 等人，2018 年；Buerhaus，2018 年）。如第 3 章所述，到 2030 年，NP 的数量预计每年增长 6.8%，相比之下，到 2030 年，在农村地区执业的医生数量将下降约 1%。此外，一些评论发现，在患者从 NP 和医生那里获得的护理质量（DesRoches 等人，2017 年；McCleery 等人，2014 年），并且在某些情况下发现患者从 NP 那里获得了更全面的护理方法（Moldestad 等人，2020 年））。

因此，不断增长的 APRN 和 RN 劳动力有可能改善农村健康差距。然而，目前尚不清楚，一旦 COVID-19 大流行结束，某些州2是否会继续实施限制护理人员能力的限制性执业范围法律（ Lai 等人，2020 年）。有强有力的证据表明 NP 对阿片类药物使用障碍患者的治疗提供精神保健、初级保健药物处方和丁丙诺啡豁免的有益效果。有证据表明，规范权威的扩大导致与心理健康相关的死亡率下降，这些改善特别发生在服务不足的地区（Alexander and Shnell，2019）。获得豁免的 NP 和医师助理 (PA) 有可能治疗 15% 以上的农村患者，将每 10,000 人接受治疗的人数从 15.4 人增加到 17.7 人（Andrilla 等人，2020 年）。

2016 年 12 月下旬，美国退伍军人事务部 (VA) 放宽了对三个 APRN 护理角色的执业范围限制：认证助产士、认证护士专家和认证执业护士。来自 VA 的一份证据简报指出，需要进行大规模而稳健的研究，检查 APRN 和医生之间的护理差异，从而提供继续跟踪患者结果的机会（McCleery 等人，2014 年）。

社区护理

护士可以解决 SDOH 和促进健康公平的第三个领域涉及他们在社区中的工作。社区护理使护士能够在家中、学校和社区场所与人们会面，并及时、方便地满足他们的医疗和社会需求。这些护士帮助弥合医疗保健系统和社区之间的差距，他们的实践反映了社区的需求。2016 年，Josiah Macy Jr. 基金会呼吁在初级保健中增加护士的使用，并扩大护士在社区环境中的作用。该基金会还建议护理教育者将初级保健纳入护士课程，并为学生提供更多在初级保健和社区环境中的临床经验（Bodenheimer 和 Mason，2016 年）。

远程医疗

远程医疗的使用是第四个领域，可以通过不同的支付模式来支持和激励护士，以帮助解决 SDOH 和促进健康公平问题。如第 4 章所述，远程医疗利用移动设备和技术的普及与人们联系。2016 年，远程医疗最常见的用途是就诊和心理健康就诊（MedPAC，2018 年）。最大比例的远程医疗用户是居住在农村地区、有残疾、有双重资格获得医疗保险和医疗补助的受益人（CMS，2020b)，或慢性精神健康状况的患病率较高。护理农村人口的 NP 和其他护士无法获得远程医疗服务的报销，也无法获得位于数百英里外的专家的支持（Skinner 等人，2019 年）。为护理远程医疗服务、移动护理和远程诊断技术付费可以增加农村人口和居家人员获得护理的机会。远程医疗使护士可以灵活地在办公时间和随叫随到，就治疗小问题或何时去急诊室进行症状评估和建议，从而减少不必要的急诊就诊。

去：

支持和激励解决健康的社会决定因素和促进健康公平的支付系统

美国的支付系统主要基于对护理量而非护理价值的奖励来支付医疗保健费用（米勒，2009 年）；治疗疾病而不是预防和促进健康；住院和专科护理，而不是初级保健、预防保健和社区/公共卫生。此外，支付系统主要用于直接报销医生服务，而很少认识到其他临床医生服务的明确价值，包括在各种环境中工作的护士和高级执业护士。护理是大多数护士雇主的劳动力成本的一部分，医疗保险认为是“医院服务”的一部分（ANA，2017)，一个低估护士工作并影响资源分配的职位。支付系统必须更好地与护士对改善临床表现和护理质量、增加收入和降低成本的贡献保持一致。

这些支付设计限制了当前系统解决社会需求和 SDOH 的能力。促进人口健康所需的投入是多种多样的，包括医疗保健、教育、住房、环境安全和就业。然而，促进人口健康的支付系统主要集中在一个单一的投入上：医疗保健（Horner 等人，2019）。此外，投资于解决社会因素的干预措施的主要标准通常是实现成本节约，而不是提供价值或成本效益。例如，医疗保健组织在其人口健康管理计划中通常关注相对较少的资源密集型、成本最高的患者（“超级利用者”），而不是可以从此类干预中受益的更广泛的患者。尽管跨种族、族裔和社会经济地位 (SES) 的健康差异使国家损失了数万亿美元的直接医疗成本、生产力损失等间接成本以及过早死亡的成本（CDC，2013 年；LaVeist 等人，2011 年）），个别医疗保健组织几乎没有动力减少服务不足人群的这些差异（Chin，2016）。

护士在过渡性护理、护理管理和护理协调中的作用还可以通过帮助防止再入院和急诊科就诊（Naylor等人， 2012；NSCL，2016；Ryan 等人，2019）。由于医疗服务机构雇用了全国大部分的护理人员（360 万护士），因此需要采取激励措施，以新颖的方式利用护士的专业知识来干预 SDOH，从而阻碍实现健康公平的进展。

越来越多的公共和私人政策制定者、保险公司、健康协会和医疗保健提供组织正在倡导各州取消对 APRN 的实践范围限制（NGA，2012 年）。以团队为基础的护理正在增加，特别是在初级保健中，APRN 可以进一步扩大获得医疗保健的机会，特别是对于居住在农村和城市 HPSA 的重要人群（Gilman 和 Koslov，2014 年；NGA，2012 年；Shekelle 和 Begashaw，2021 年）。

理论上，新的 VBP 和 APM 方法可以激励改善人口健康、预防、提高绩效和更好的健康结果。然而，使用这些方法向医疗保健组织支付的风险总额一直不大，而且提供的激励措施往往很弱（Damberg 等人，2014 年）。因此，迄今为止，VBP 和 APM 改善人口健康和促进健康公平的能力有限或几乎不存在（Hsu 等人，2020）。财政激励措施通常不足以对改变临床医生的行为或在医疗保健组织内引起需要解决 SDOH 和有意义地促进健康公平的运营变革产生实质性影响，有时对安全网医院的健康结果会更差（Damberg 等人）。等人，2014 年；Hsu 等人，2020 年）。此外，由于大多数医疗保健组织的付款人组合多样化，考虑到某些设施中服务的个人的复杂性，财务激励措施需要在付款人之间保持一致，以创造足以激励医疗保健组织投资于健康公平战略的奖励（斯通, 2020)，以及实施这些策略所需的工作人员，例如护士。然而，健康差异往往是政策制定者的事后考虑，被忽视或被视为卫生政策的意外负面后果。相比之下，需要主动设计政策以促进健康公平（Anderson 等人，2018 年；Chin 等人，2012 年；DeMeester 等人，2017 年；NASEM，2017 年；NQF，2017 年）。

设计支付系统以解决 SDOH 和促进健康公平的最有效方法是密集的政策和研究调查领域（DeMeester 等人，2017 年；NASEM，2017 年；NQF，2017 年）。关于支付功能3以协调激励和行为的关键问题包括以下（Gunter 等人，2021 年；Patel 等人，2021 年）：

医疗保健组织或健康计划将承担哪些医疗费用（例如，初级医疗费用、专科医疗费用、医疗总费用）？

有多少资金对医疗保健组织有风险？例如，许多现有的 VBP 和 APM 计划为医疗保健组织提供了相对较弱的激励，而将更多资金投入医疗保健组织可能对其行为产生更大的影响。（例如，激励或惩罚制度会影响支付的 5%、支付的 10% 还是支付的 50%？）

在根据这些指标确定质量绩效和成本以及随后的付款时，哪些患者/受益人归属于医疗保健组织（例如，责任医疗组织、医院）？• 如何确保组织在VBP 和APM 设置中有效运作所需的数据分析能力？例如，一些安全网提供者、小型诊所和农村诊所可能缺乏强大的数据基础设施和分析能力，使它们在 VBP 和 APM 模型中处于劣势。

医疗费用和质量与付款有何关系？例如，即使医疗保健组织节省了资金，它是否需要满足质量指标才能获得节省的资金份额？

应如何根据人群的社会风险调整绩效报告和支付方式，既不掩盖差异，也不惩罚为具有更大社会风险的患者提供护理的医疗保健组织（NASEM，2017；NQF，2017）？

如何确保改善公共卫生的长期社会效益反映在提供给医疗保健组织的短期激励措施中，以便为他们创建商业案例以解决 SDOH 和改善健康公平？

无论提供者如何，如何公平地支付相同的服务费用（例如，由认证助产士 [CNM] 与妇产科医生进行正常分娩；高级执业护士与医师）？

这些问题的答案正在不断发展，可能需要针对不同的人群、市场和政策环境进行调整，并且可以通过在解决 SDOH 和促进健康公平方面具有经验的护士的意见来提供信息。每个问题也可以从支付系统如何影响护士角色的角度提出。

确保提供者和健康计划的医疗保健服务费用根据患者群体的复杂性进行适当调整，这一点至关重要。当前的风险调整方法主要使用医学诊断，没有充分考虑社会风险因素（Ash et al., 2017 ; Meddings et al., 2017）。结果可能是对提供者和计划的支付不足，这些计划吸引了过多具有社会风险因素的患者，并可能阻碍创新。例如，如果一个健康计划或提供者针对复杂的无家可归患者制定了一项独特、新颖且有效的计划，并开始吸引更多此类患者，那么它将在财务上受到不利影响并可能倒闭。马萨诸塞州已尝试在其向健康计划支付的 Medicaid 保费中使用 SDOH 风险因素进行风险调整（UMN，2020）。纳入社会因素的一个关键挑战是从患者那里获取相关信息。仍有许多工作需要完善这些模型并将它们部署到各种付款人设置（Ash 等人，2017 年；欧文等人，2020）。

在撰写本文时，医疗保健政策和支付系统正在不断变化，正如推动卫生系统通过示范项目和赠款尝试新方法以鼓励创新方法所证明的那样。因此，目前尚不清楚 2030 年主要的支付模式是什么。因此，每种主要的支付模式（FFS、VBP、APM）都可以通过各种可能的机制来支持和激励医疗保健组织，使护士能够执行关键护理本章回顾了角色和功能。该委员会建议将支付系统的目标和目的扩展到传统医疗保健以及传统的政府和私人付款人之外，以探索公共卫生和社会部门如何支持护士利用他们的专业知识来消除健康和医疗保健方面的差距和差距。4但要举例说明可以调整当前和未来支付系统以更明智和有效地使用护士来改善人口健康和促进健康公平的一般原则。

服务费

从历史上看，美国的大多数医疗保健提供者都是通过 FFS 付款来支付的，其中每项服务都单独计费（Berenson 和 Ginsberg，2019 年）。要为这些 FFS 付款开具账单，所有类型的保险（Medicare、Medicaid 和商业）都要求提交两个组成部分：CPT（当前程序术语）代码和一个或多个 ICD-10（国际疾病分类，第 10 版）代码。CPT 代码描述了所提供的服务，而 ICD-10 代码描述了提供服务的原因。

有超过 7,600 种不同的 CPT 代码（Fuchs，2013 年），每家保险公司对每项服务都有独特的收费表。在与保险公司谈判时，供应商谈判所有单独代码的价格将是压倒性的。在许多情况下，提供者将协商他们的付款占医疗保险费用表的百分比（Clemens 和 Gottlieb，2017 年；Ginsburg，2012 年；MedPAC，2019 年）。Medicare 有一套全国性的收费表，每年由联邦政府机构 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 发布和更新。因此，Medicare 费用表已成为美国大部分医疗服务提供者支付系统的相对基准。研究人员已经证明医疗保险收费表与医疗保健领域的专业选择、投资决策和创新之间存在联系（Clemens 和 Gottlieb，2014 年，2017 年）。

尽管越来越多地使用 APM，例如按质量付费和基于风险的支付，但 FFS 支付结构是计算其中许多支付的基础（Berenson 和 Ginsburg，2019 年；Ginsburg，2012 年）。例如，共享储蓄计算通常基于实际与预期的 FFS 支出。此外，在许多医疗保健组织中，提供者通常使用基于所提供服务的数量和类型的激励性补偿来获得报酬（MGMA，2020 年）。因此，如果提供者拥有基于激励的合同，则可能会在经济上激励他们提供更多的昂贵服务。

CPT 代码由美国医学协会 (AMA) 创建、管理和拥有。CPT 代码受版权保护，是 AMA 最大的单一收入来源（Rosenthal，2017 年）。联邦政府、州和保险公司许可 CPT 代码集用于他们向提供商付款（AMA，2019b）。这些代码由 AMA 领导的 CPT 编辑小组监督，该小组有 17 名成员，其中 11 人必须是 AMA 的医师成员。两名成员必须是代表 CPT 医疗保健专业人员咨询委员会的非医师，例如护士。5 CPT 代码的存在和代码的定义对服务是否报销具有关键影响。

为 CPT 代码支付的估值和最终相对价格基于另一个 AMA 委员会的工作，即相对价值量表更新委员会 (RUC) ( AMA, 2019c )。该委员会就医疗保险支付的服务的相对价值和最终价格向联邦政府提出建议。2011 年至 2015 年间，美国政府问责局 (GAO) 的一项研究发现，69% 的 RUC 建议成为医疗保险支付政策 ( GAO, 2015 )。如前所述，这些估值随后成为美国所有保险公司支付的相对价格的基础。RUC有31名投票成员，他们都是医师；护士以顾问身份服务。6、7、8 _ _ _ _

Medicare 和其他保险公司的价格也基于称为相对价值单位 (RVU) 的衡量标准，该衡量标准由三个部分组成：劳动力、间接费用和医疗事故（Hsiao 等人，1987 年；MedPAC，2020 年）。大约 50% 的 RVU 测量基于提供医疗保健服务的劳动力，称为工作 RVU（Fuchs，2013 年）。这项工作-RVU 是由 AMA 的 RUC 通过医生自己的自愿、未经验证和自我报告的调查计算得出的，这些调查被发现是不准确和夸大的。调查返回率可能非常低且数据置信区间很宽（Laugesen，2014 年；MedPAC，2019 年）。开销-RVU 组件是计算的第二大组件，它基于来自 RUC 专家小组的输入，GAO 报告也发现该输入是不准确的。根据该报告，对于间接费用报告，“官员有时会根据单张或少量发票为项目定价”，而忽略了正常的规模经济（GAO，2015 年）。此外，随着医生在提供服务方面变得更加高效，并且服务交付量的开销下降，数据不会始终如一地重新计算以重新计算工作和开销 RVU。由于该系统，提供者花在执行程序上的 1 小时价值可能是花在与患者交谈或协调护理上的 1 小时的价值的三到五倍。根据Sinsky 和 Dugdale (2013), “两种常见的专科手术在一到两个小时的总时间内产生的收入比初级保健医生一整天的工作所获得的收入还要多。”

通过 CPT 编辑小组和 RUC，AMA 对美国医疗保健系统的报酬和这些服务的相对价值产生了独特而深远的影响（Laugesen，2014 年）。国会要求的 2015 年 GAO 报告指出：

GAO 发现，在大多数情况下，CMS 接受 RUC 的建议，其他利益相关者的参与有限。鉴于与 RUC 的建议相关的流程和数据相关的弱点，如此严重依赖 RUC 可能会导致不准确的医疗保险支付率。（高，2015 年，第 ii 页）

FFS 支付医疗保健服务的交易费用，这通常会鼓励反应性治疗，增加服务和程序的数量并导致超支。FFS 支付率表倾向于有利于专科和住院护理，而不是激励预防和初级保健（MedPAC，2019 年；Shi，2012 年）。

护理协调、患者评估、临终咨询、健康教育和预防服务规范的创建和评估滞后，重点是高薪、高价值的程序。然而，以前的服务对于经历重大 SDOH 风险因素的患者尤其重要。甚至谁可以提供服务并因此为该服务计费的选择也包含在代码的定义中。很少有代码允许直接报销 RN 级别的护士主导服务。相反，代码尝试在开销 RVU 组件中评估这些服务。长期以来，现行制度一直被批评为低估认知工作、高估程序性工作以及未能充分捕捉一系列非程序性工作（Berenson 和 Goodson，2016 年；Sullivan-Marx 和 Maislin，2000 年；Sullivan-Marx 等人，2000 年）。与医师根据费用表（ MLN，2020）获得的全额报销相比，APRN 的报销率为 80-85% 。

尽管存在许多弱点，但有可能改革 FFS 支付以支持关键护理角色——特别是，允许护士和医疗保健组织为解决 SDOH 的服务开具账单并获得报销，并在足以支持这些干预措施和激励的水平上促进健康公平组织坚持发起和维持这项工作。尽管如此，委员会认识到，虽然正在从 FFS 模式转变，但完全过渡到另一个系统可能需要数年时间。因此，有必要支持和激励护士在 FFS 系统下承担这些角色和职能。

为复杂的医疗保健服务赋予相对价值是一项具有挑战性的任务。在当前系统中，CPT 代码和相关的 RVU 是自下而上的成本估算，CMS 和其他保险公司将其用作衡量其向提供者付款的相对价值，而不参考服务的整体社会价值，服务的可用性/供应、从服务中受益的证据基础、所提供服务的质量以及个人的结果（Berenson 和 Lazaroff，2019 年）。

改革在 FFS 环境中创建、定义和评估医疗保健服务的过程的可能方法可能包括以下变化：（1）改革现有的两个委员会（CPT 执行小组和 RUC），以包括来自护理的有意义的代表，或（2 ) 创建一个由 CMS 或独立非营利组织赞助的新的多学科委员会。鉴于 CPT 代码的所有权以及开发代码和评估服务的复杂性，任何解决方案都不是一件容易的事。委员会认识到这个问题的重要性，并强调了开发新方法的潜力。

CPT 代码、护理管理和基于团队的护理

可以更改 CPT 计费代码，以包括护理管理和基于团队的护理中的护理特定功能。如上所述，FFS 模型经常无法充分或根本无法补偿花费在认知活动和协调服务上的时间，例如筛查人们的社会风险因素并将他们与适当的社会服务联系起来（NASEM，2019 年）。为护理协调等服务添加 CPT 代码可以为支持社会需求的护理提供机会和经济激励。

在某些情况下，已经制定了计费代码（例如，用于慢性护理管理），允许医生以外的护理团队成员计费或允许“事件到”计费（NASEM，2019 年，第 118 页）。Medicare 对“医生服务事故”类别的非医生进行报销，这需要在医生的监督下工作。记录将医生记录为提供了服务（Rapsilber，2019 年），因此报销记入帐单提供者——医生——而不是当时的实际服务提供者。结果是低估了 NP 和 PA 实际提供的服务（Morgan 等人，2019）。2019 年，医疗保险支付咨询委员会 (MedPAC) 发现，NP 和 PA 越来越多地在“事件到”计费、结论和推荐下提供更多的初级和一些专业服务（ Coldiron 和 Ratnarathorn，2014 年；Muteanu 等人，2020 年）国会完全消除了“事故发生”的做法，因此 NP 和 PA 可以直接向 Medicare 收费，并且可以衡量其服务的价值（MedPAC，2019 年）。

如第 3 章所述，非医师执业和收费的程度因州执业法而异（Larson 等人，2017 年），对人口的影响也不同。例如，在 CNM 实行自主和助产的州，妇女的低出生体重和早产率较低（NASEM，2020a；Yang 等人，2016）。在由助产士提供护理的其他国家也发现了这些结果（Renfrew 等人，2014 年）。目前，Medicare 使用 CPT 代码 99495 和 99496 作为 FFS 模型下过渡性护理管理的一部分，为 APRN 报销出院前和出院后护理（Fels 等人，2015 年）); 然而，这些计费代码在实践中常常难以实施。

虽然大多数卫生系统不允许注册护士或社会工作者为护理管理或其他基于团队的服务计费（Dormond 和 Afayee，2016 年），但至少有一个创新者设计流程以允许此类计费的例子。CareOregon 允许 RN 和社会工作者使用 CPT 代码 99368 和 99366 以自定义定价为每期护理管理服务向 Medicaid 收费，而无需通过医生或 APRN 进行事故计费。尽管该系统受到电子健康记录的挑战，无法记录未从事初级保健（即“初级保健”）的人的服务，但项目工作人员、计费部门和信息技术 (IT) 部门之间的合作产生了独特的文件和支持程序的编码结构。9

扩大护士执业范围

根据物质滥用和心理健康服务管理局 2018 年的一项调查（ SAMHSA，2018 年） ，美国近四分之一的成年人患有行为健康障碍。缺乏行为健康服务导致发病率和死亡率增加，农村地区面临着医疗保健提供者短缺的特殊负担。近一半的农村地区被发现缺乏美国缉毒署 (DEA) 豁免开具丁丙诺啡的医生（Andrilla 等人，2019 年），并且非常需要有物质使用障碍的人能够获得一系列治疗，包括丁丙诺啡（Velander，2018）。如果更多的 NP 获得豁免，可以开具丁丙诺啡和其他药物治疗药物滥用障碍的药物（ Barnett 等人，2019 年；Moore，2019 年），获得挽救生命的药物滥用障碍治疗的机会可能会显着增加，特别是在农村地区。授权和支持所有州的 NP、APRN、CNM 和护士麻醉师在其执照和培训的最大范围内执业，特别是在医疗保健提供者分布不均的地区，可以为服务不足的人群扩大获得一系列重要医疗服务的机会（UM 行为健康劳动力研究中心，2018 年）。改革 RUC 的收费表以从经验上反映当前的工作价值将更好地支持 NP 的工作（沙利文-马克思，2008 年）。

扩大学校护理服务资金

2014 年，美国卫生与公众服务部 (HHS) 取消了一项政策，该政策禁止学校护士就其服务向 Medicaid 收费（CMS，2014 年；Maughan，2018 年；Ollove，2019 年；Wang，2014 年）。截至 2019 年，七个州对其 Medicaid 政策进行了更改，以允许学校护士收费——这是一项重要的政策变化，影响了学校护士的执业方式并将其服务扩展到所有儿童（见第 4 章）。医学协会、护理协会和其他机构一直在倡导允许所有学生获得医疗服务的政策（学校健康委员会，2016 年；Largent，2019 年））。尽管遵循 FFS 模式，但各州之间的实施是不规则的，学区和地方县将不得不决定如何支付向学生提供的医疗服务费用。

远程医疗

作为 2018 年两党预算法案的一部分，扩大了远程医疗和合格服务的医疗保险覆盖范围；但是，这些服务仅限于某些地理区域（指定为 HPSA 的农村地区或大都市统计区之外）或作为 CMS 示范项目的一部分提供的服务（CMS，2018 年）。从历史上看，远程医疗服务的支付也受到提供者类别的限制，对护士和高级执业护士有限制。

2020 年 3 月，在 COVID-19 大流行初期，CMS 发布了临时豁免，以扩大远程医疗服务的使用范围，以便受益人无需前往医疗机构即可获得服务。因此，受益人可以在就地避难的同时继续接受常规服务并与他们的提供者保持联系（CMS，2020a）。CMS 政策包括对广泛的临床医生的远程医疗报销，包括“医师、执业护士、医师助理、助产士、认证护士麻醉师、临床心理学家、临床社会工作者、注册营养师和营养专业人士，但是，这取决于国家规定的执业范围”（CMS，2020a）。一些州鼓励私人付款人也涵盖远程医疗服务，但各州的立法指南和实施情况各不相同（CCHP，2017 年，2019 年）。一些针对私人付款人的远程医疗法律要求在承保服务中实现平等，这意味着还涵盖了亲自就诊的服务（CCHP，2019 年）。最终，并非所有人在所有州都能获得相同的服务。

远程医疗可以最大限度地提高护理团队与个人的互动，并加强农村地区的协作护理。例如，一项研究发现，由护士主导的城市环境中医疗复杂儿童的远程医疗保健管理提高了父母对如何照顾孩子健康问题的理解（Cady 等人，2015 年））。ECHO 项目（社区医疗保健成果扩展）是另一项远程医疗创新，旨在通过使用视频会议将专家与包括护士在内的初级保健提供者和护理团队联系起来，从而改善临床医生的协作。虽然目前在 FFS 系统下很难支付临床医生参加远程 ECHO 诊所的时间，但 Project ECHO 可以通过协作护理 CPT 代码帮助护士或中介提供者报销（Hager 等人，2018 年）。

基于价值的支付

由于基于 FFS 的支付是导致服务过度使用、效率低下和医疗保健支出增加的最重要因素，奥巴马和特朗普政府在两党国会的支持下，都在寻求改变联邦支付系统，以强调医疗保健服务的价值超过提供的服务量（CMS，2019a）。相比之下，VBP 链接到质量和价值（Werner 等人，2021）。从本质上讲，考虑到用于产生结果的资源成本，使用 VBP 意味着向提供者支付更多费用，以提供更高质量的护理和实现更好的患者结果。同样，提供者因提供较低质量的护理和较差的结果而获得的报酬较少，再次考虑到用于产生结果的资源成本。通过这种方式，与以较高成本产生较差结果的提供者相比，使用成本较低的资源产生更好结果的提供者会获得奖励。一个常见的例子是按绩效付费，如果提供者和医疗保健组织满足预先确定的临床绩效问责制指标，他们将获得更多报酬。

在这种情况下，绩效指标对激励解决 SDOH 和促进人口健康和健康公平的护理角色和职能非常重要。护士敏感指标可以使用 Donabedian 的结构-过程-结果框架进行质量评估（Gallagher 和 Rowell，2003 年）。护理知识：2018 年大数据科学会议的一项建议包括创建国家护士标识符。国家护士标识符会很有用，因为

[H] 医院和卫生系统需要能够在 EHR [电子健康记录] 企业资源规划系统 (ERP) 和其他卫生 IT 系统中识别护士，以用于文档、教育、研究和培训目的；EHR、ERP 和其他健康 IT 系统中的护理文档可以展示护士在医疗保健向基于价值的报销模式过渡时的价值；护理文件可以证明护士的价值和对改善患者/人群结果、患者安全、运营效率和临床有效性的影响；护士和雇主需要一种机制来跟踪工作和地点变化的护理执照；机构需要能够验证其护士雇员的执照状态。（UMN，2018 年，第 21 页）

能够跟踪提供者对患者的结果将有利于卫生系统、成本效益以及跟踪护士的集体和个人对结果的贡献（Sensmeier 等人，2019 年）。独特的护士标识符还有助于旨在衡量和量化护理的研究，并为未来的护士教育和培训提供信息（Sensmeier 等人，2019 年）。

健康差异指标的测量已被推荐作为护理质量的一部分（IOM，2015）。在评估干预措施的有效性时，绩效指标可以阐明现有的差距和差距（NQF，2017）。国家质量论坛 (NQF) (2019) 建议制定措施，使 SDOH 测量和跨医疗保健、临床和社区环境的活动保持一致。短期和长期目标将建立在这些措施的基础上，旨在让一半 (50%) 的卫生系统使用具有可衡量 SDOH 改进的一致筛查数据（NQF，2020 年）。临床表现指标可用于通过对种族、民族和 SES 测量等风险因素进行分层来识别和跟踪差异。对于支付者来说，奖励减少临床和人群健康绩效衡量的健康差异、改进高危人群的衡量标准以及达到高质量绩效的绝对目标水平是至关重要的。

包含差异敏感措施的绩效指标是评估干预措施的关键。例如，护理协调和基于团队的护理的指标可以激励对护士主导的护理管理计划的投资，从而减少健康差异。慢性病和门诊护理敏感状况——包括哮喘、糖尿病、心力衰竭、高血压和抑郁症——在 POC 和服务不足的人群中普遍存在，并且与更有优势的人群相比在结果上表现出差异，通常非常适合护士护理管理/团队基于护理计划（Davis 等人，2007 年；Lasater 等人，2016 年；Mose 和 Jones，2018 年；Peek 等人，2007 年）。与护理干预相关的另一项差异敏感措施是防止因门诊护理敏感条件而入院和再入院。一些具有 APRN 领导者的过渡性护理模式 (TCM) 被发现可以减少住院人数，研究发现，在 NP 拥有完全执业权限的州，医疗保险和医疗补助受益人的再入院率和可避免的住院率较低（Naylor，2012 年；Oliver等人，2014 年）。例如，由护士领导的佛蒙特州过渡护理护士计划是一种既定的最佳实践（Fels 等人，2015）。在该计划中，为了支持从医院转院的高风险患者，APRN 设计并协调与患者、他们的家人和护理人员、医生和其他医疗保健专业人员的护理（Hirschman 等人，2015 年）。

人口健康的措施可以反映解决 SDOH 的影响。例如，NQF 在 2019 年建议公共和私人支付者、社会服务提供者、医疗保健组织和社区组织等利益相关者改进其社区中有关 SDOH 的数据收集。收集的数据应包括优先考虑当地社区需求的关键措施，然后用于创建临床和社区结果措施（NQF，2012 年，2019 年）。在 2019 年的一份报告中，全国护士教育和实践咨询委员会 (NACNEP) 通过资助措施或发展护士能力的举措大力支持基于价值的护理 ( NACNEP, 2019); 鼓励护士护理管理和基于团队的护理；并包括人口健康措施、确定和解决 SDOH 程度的措施，以及奖励减少健康差异的措施（NASEM，2020b）。

替代支付模式

APM 主要是非 FFS 模型，旨在提高价值和成本效率。APM 经常包含 VBP 原则，例如承担“以较低成本提供高质量护理的巨大财务风险”（Werner 等人，2021 年），并且在实践中，许多人仍然使用 FFS 模型来分配付款。APM 可以提供有效的机制和激励措施来资助护理，以解决 SDOH 和促进健康公平（DeMeester 等人，2017）。例如，各种形式的按人头付费和全球预算可以提供前期资金来支持这些关键的护理角色和职能，支付系统也可以为每个成员每月向医疗保健组织提供付款。APM 成本效益和护理投资的价值论据是，这些护理干预措施中有许多可以防止临床恶化和昂贵的急诊科就诊、住院护理和程序。

APM 提供了 FFS 所没有的特殊机会和灵活性来奖励高价值的护理活动。这些支付机制可以支持护士开展与 SDOH 相关的工作，例如增加家访、健康教育以及从预防到慢性护理和姑息治疗的护理协调（Dahlin 和 Coyne，2019 年）。

责任关怀组织

一些 APM 是共享储蓄计划，其中付款人和医疗保健组织共享任何成本节省。可以激励护理价值和成本效率的 APM 的一个例子是责任护理组织 (ACO)（Albright 等人，2016 年），其中许多已经迅速扩大了对 NP 的使用（Nyweide 等人，2020 年））。ACO 负责预定患者群体的健康和费用。他们经常使用固定预算工作，并且经常需要满足临床绩效指标，以便与付款人分享任何成本节约。ACO 在支持护士解决 SDOH 和促进健康公平方面的潜在作用的最早有希望的例子之一来自俄勒冈州的州医疗补助计划（参见本章前面对 C-TRAIN 过渡护理模型的描述）。ACO 必须满足CMS（2019b）制定的标准质量措施，这些措施针对高风险受益人进行了调整（AMA，2019a；CMS，2019b）。总体而言，与医院综合 ACO 相比，Medicare 共享储蓄计划证明了与医院综合 ACO 相比可节省成本（McWilliams 等人，2018 年），以及高平均综合质量得分（Gonzalez-Smith 等人。, 2019 年）。

负责任的卫生社区

责任健康社区 (AHC)，也称为健康责任社区、责任关怀社区或社区健康创新区域，是来自“卫生、社会服务和其他部门的合作伙伴联盟，共同致力于改善人口健康和临床与社区之间的联系”在一个地理区域内”（Spencer 和 Freda，2016 年，第 2 页）。AHC 的实施需要一个桥梁组织，该组织可以作为一个枢纽来协调合作伙伴之间的努力、进行筛查并进行转诊，以解决医疗保险和医疗补助受益人与健康相关的社会需求（CMS，2019b）。

明尼苏达州被认为是 CMS 的先驱州之一，创建了 15 个 AHC——8 个在城市地区，6 个在农村地区，1 个在城市和农村地区都有存在（Au-Yeung 和 Warell，2018 年；Spencer 和 Freda，2016 年）。明尼苏达州的 AHC 在社区护理协调和基于团队的护理角色中使用护士。在莫里森县社区护理协调中心，一个由社会工作者、护士和医生组成的团队帮助老年人和其他成年人减轻处方麻醉剂的过度使用（Au-Yeung 和 Worrall，2018 年）。另一个 AHC 使用社区卫生工作者和医疗助理来处理不太复杂的患者和任务，并雇用 RN 来护理更严重的病例（Au-Yeung 和 Worrall，2018）。护士存在于社区和卫生系统环境中，他们加入这些团队可能会简化从治疗到随访再到转诊的复杂病例。

医疗保险优势

自 2000 年以来，联邦政府每月向私人保险公司支付固定金额以照顾受益人的 Medicare Advantage 计划已推出。这些计划具有更大的灵活性，允许资金超越传统的 A 部分和 B 部分服务，以支持此类非医疗福利作为慢性病受益人的交通和家庭改善、健康膳食和其他服务（Green 和 Zook，2019 年）。灵活的资金支持使医疗保健组织能够调整解决 SDOH 的服务并促进健康公平，以适应当地情况和受益人（Thomas 等人，2019 年）。

老年全包式护理计划

老年人全包护理计划 (PACE) 是另一种替代模式，它使具有 Medicare 和 Medicaid 双重资格、需要长期支持服务并有资格获得基于护理机构的护理的老年人受益。Medicare 和 Medicaid 向提供者提供按人头付费的参保者。10 个跨学科团队，通常包括一名护士，提供饮食和营养咨询、社会服务、交通、物理治疗和个人护理服务等综合服务（ CMS，2020b ）（ CMS，ndb；NPA，nd）。

健康保险合同要求

医疗保险和医疗补助等支付方可以在与保险公司的合同要求中加入激励措施来解决 SDOH。例如，《患者保护和平价医疗法案》（ACA）的医疗损失率规定要求大多数覆盖个人和小型企业的健康保险公司将至少 80% 的保费用于医疗保健索赔和质量改进，而不是用于管理，营销和利润（KFF，2012 年）。随后对法规的澄清允许解决 SDOH 的投资计入所需的医疗损失率支出（Machledt，2017）。2020 年 3 月对 404 项研究的审查表明，ACA 下的医疗补助扩张改善了各州获得护理、财务安全、一些健康结果和经济利益的机会（Guth 等人，2020 年）。例如，医疗补助的扩张与孕产妇和婴儿死亡率的降低有关（Searing 和 Ross，2019 年）。因此，APM 可以使付款人能够激励解决 SDOH 并为此支持护理基础设施。

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支持学校和公共卫生护士解决健康的社会决定因素并推进健康公平

学校和公共卫生护士在改善学龄儿童及其家庭的健康以及更有可能通过社区资源接受预防性护理或治疗的社区成员的健康方面发挥着至关重要的作用（APHN，2016 年；Bogaert 等人） ., 2020 ;纳乔, 2020 ; NASN , 2016）。这些护士提供直接护理和宣传，向合作组织推荐，并与与儿童和其他人的福祉相关的非卫生部门建立联系。他们定期解决个人的社会需求，促进健康，并努力预防疾病。因此，学校和公共卫生护士可以减少在昂贵的医疗保健服务系统中对个人下游治疗的需求。护理人员是公共卫生 3.0 的重要组成部分，11提供医疗保健和支持社区（DeSalvo 等人，2017 年）。

一些最有价值的健康和社会成果来自儿童在很小的时候接受的护理。因此，学校和公共卫生护士是解决人口健康和健康公平问题的宝贵资源；然而，它们的资金不足（IOM，2011；Sessions，2012）。在美国，每个地方都控制着学校和公共卫生基金，结构性不平等加剧了许多低收入和边缘化社区的资金不足（Beitsch 等，2015）。一些州需要学校护士，而另一些州则将这些决定留给当地学区，而当地学区通常面临的资金非常有限。那些具有最复杂的健康问题和社会风险的社区通常会应对通常有限的公共卫生服务特别严重的资金不足（Welker-Hood，2014 年）。

通常，现有的资金流不足以支持学校、公共卫生部门和其他以社区为基础的卫生工作，而 COVID-19 大流行加剧了这些工作的影响。事实上，公共卫生部门在每个社区和州内的运作方式都不同（Beitsch 等人，2015 年）。因此，需要为这些服务分配更多的政府普通资金或确定其他专门的收入来源（Sessions，2012 年）。在目前的情况下，通过利用学校和公共卫生护士的专业知识来创建支持儿童和社区健康的一致资金流可能是实现健康公平的关键组成部分。

学校护士

如第 4 章所述，普通学校护士同时在三所学校工作，负责照顾具有复杂医疗、健康和社会需求的不同学生（Willgerodt 等人，2018 年）。美国儿科学会 (AAP)、美国护士协会 (ANA) 和全国学校护士协会 (NASN) 建议所有学生都可以充分接触可以协调护理、提供健康教育、管理药物、直接护理，并帮助满足社区和公共卫生需求（ANA，2007 年；学校健康委员会，2016 年；NASN，2016 年）。马萨诸塞州基本学校健康服务 (ESHS) 计划的成本/收益研究发现护士健康服务的净收益。该研究将项目成本（包括护士人员和用品的成本）与项目收益进行了比较，通过与避免医疗程序相关的节省、教师或讲师生产力损失以及父母生产力损失来衡量（Wang et al., 2014）。该研究最终发现，投资于 ESHS 计划的每一美元将为每位学生节省 2.20 美元。

然而，大约 25% 的学校不雇用学校护士，大约 35% 的学校只雇用一名兼职护士（Willgerodt 等人，2018 年）。平均而言，有更多学生有资格获得免费或减价午餐的学校较少获得学校护士（NCES，nd）。为弱势社区服务的学校缺乏学校护士反映了学校资金和学校资源之间的更大关联，这对来自低收入家庭的儿童产生了不利影响（Jackson 等人，2016 年）。此外，根据 NASN 2015 年的一项调查，学校护士的可用性因地区而异：调查发现，西部各州没有学校护士的学校比例最高（Mangena 和 Maughan，2015 年）。

此外，学校护士的薪酬方式和总体监督方式也存在不一致之处。学校护理仍然资金不足，因为学区预算限制迫使管理人员每年决定削减或保留哪些资源（Leachman 等人，2017 年）。NASN 调查发现，85% 的回应学校护士在公立学区工作；90% 的受访者表示，他们的大部分资金来自公共教育部门的资金，其余来自特殊教育基金（Mangena 和 Maughan，2015 年）。除了教育资金之外，公共卫生部门和私立或非营利性医院是学校护士的主要资助者（Becker 和 Maughan，2017）。例如，在马萨诸塞州，ESHS 计划自 1993 年以来一直得到公共卫生部的支持，以支持和资助护士管理的卫生服务和以学校为基础的卫生中心（马萨诸塞州卫生署，2012 年）。

大约有 4500 万儿童参加了医疗补助计划。自 2014 年 12 月以来，联邦法律允许学校护士为受益人的服务向 Medicaid 收费（CMS，2014 年），但只有少数几个州利用了这一机会（Ollove，2019 年）。目前，只有七个州允许学生在 Medicaid 下获得免费护理（Ollove，2019 年）。在 NASN 对学校护士的调查中，57.6% 的受访者确认他们或他们的雇主向 Medicaid 收取报销费用，但三分之二的人不知道如何使用报销费用（Mangena 和 Maughan，2015 年））。在 2018 年对学校负责人的调查中，70% 的受访者表示，通过医疗补助计费产生的任何收入都用于支付卫生专业人员的工资。然而，计费的行政负担给学校带来了巨大的挑战；不利用医疗补助资金的学校往往位于小型农村学区（AASA，2019 年）。鉴于农村医院熟悉医疗补助计费，这些机构可以探索与当地小型农村学区合作开发计费基础设施。

学校可能需要利用多种资金来源来支持强大的学校健康计划和学校护士。例如，密歇根州的大急流城公立学校与 Spectrum Health 合作，以改善学生的健康状况，并为此目的使用学区预算、Spectrum Health、当地中学学区和州教育部提供的资金（Spectrum Health，nd ; TFAH, nd )。大急流城公立学校使用一种模式，其中 34 名注册护士指导有执照的实习护士 (LPN)、健康助理和其他健康专业人员进行健康检查和跟进、管理免疫接种，并通过转介将学生与外部医疗服务联系起来 ( TFAH, nd）。

可以在学校环境中进行更密集的工作，以弥合社会和卫生服务，并更广泛地让 SDOH 参与社区。薪水最低的护士往往是在社区环境中工作的护士，与医疗保险和医疗补助相比，这些环境的资金流通常与当地税基和拨款资金挂钩。

公共卫生护士

公共卫生护士通过政策制定、规划和宣传以及社区参与来解决社会问题（APHA，2013 年）。如第 3 章所述，在 2018 年全国注册护士抽样调查中，1.7% 的答复注册护士（n = 47,060）报告提供公共/社区医疗保健。公共卫生护士由联邦、州和地方公共卫生预算以及特定项目的拨款资助。当前的公共卫生资金很复杂，来源包括联邦政府；所有 50 个州和华盛顿特区；和数千个地方自治市（国际移民组织，2012 年）。公共卫生资金是可自由支配的支出，通常会减少（TFAH，2018a）。联邦公共卫生资金是来自疾病控制和预防中心 (CDC)、HHS 和美国农业部 (USDA) 的资金的组合。大多数联邦资金流经 CDC，在调整通货膨胀后，CDC 的公共卫生资金在 2010 年至 2019 年间下降了 10%（TFAH，2019 年）。过去几年，州级公共卫生资金也有所减少，只有 19 个州和华盛顿特区维持其预算。在地方层面，2008 年的经济衰退导致当地卫生部门因裁员或减员而失去 55,000 多名员工职位，其中大部分裁员没有得到恢复（TFAH，2018a）。在 2017 财年，五分之一的地方卫生部门报告其公共卫生预算有所减少。

面对这些削减，公共卫生领导论坛估计“当前资金与在全国建立强大的公共卫生基础设施所需资金之间存在 45 亿美元的差距”（DeSalvo 等人，2018 年；TFAH，2019 年，p . 18). 截至 2017 年，公共卫生支出仅占健康相关支出的 2.5%（人均约 274 美元）（TFAH，2019 年）。在对 377 个州和地方卫生部门进行的一项调查中，大多数公共卫生护士报告说在他们的部门中发现了优势。然而，他们也提到了“障碍，例如注册护士缺乏晋升机会、工作不安全、缺乏聘用注册护士空缺职位的预算以及无法为注册护士提供有竞争力的薪水”（Beck 和 Boulton，2016 年），页。149)。

通过持续的资金支持公共卫生护士的工作来维持公共卫生基础设施对于健康社区至关重要，特别是对于有色人种社区和社会经济地位较低的社区。此外，据估计，公共卫生资金的投资回报率可能高达 14 比 1（TFAH，2019 年）。

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卫生和社会部门在支持护士解决健康的社会决定因素和推进健康公平方面的作用

从历史上看，卫生和社会部门（例如，住房、交通、粮食不安全、就业、教育、刑事司法）一直有孤立的资金流和用于判断和财务奖励组织的问责制指标。政策制定者、卫生保健管理者、临床医生、社会部门领导人和社区越来越认识到协调卫生和社会部门以解决 SDOH 和促进卫生公平的重要性。然而，加强两个部门之间的沟通、协作和协同作用的努力在治理等领域提出了难题（例如，谁应该参加谈判？谁负责？谁有权力？）。此外，设计合适的联合问责制指标来调整和奖励理想行为一直具有挑战性，在目前的情况下，

编织和混合资金

编织和混合是可以支持社区干预和服务的两种筹资机制（TFAH，2018b）。Braiding 协调两个或多个资金流，同时对这些资金的使用施加限制和规定。可以跟踪活动和数据，包括费用和绩效指标，并将其归因于原始资金来源。将两个或多个资金来源混合到一个资金流中，并且由于更少的限制和法规（Cabello，2018），可以更灵活地使用资金。通过这些机制，卫生和非医学社会部门的共同努力可以支持护士跨环境和领域工作——社区组织、公共卫生、教育、卫生系统等。克拉里和莱利，2016 年）。

Early Head Start、Head Start 和其他儿童发展计划是此类联合资助战略的例子，这些战略解决了公共、私人非营利、社区和信仰组织的社区需求（OHS，2020 年；Wallen 和 Hubbard，2013 年）。以类似的方式，将来自卫生和社会部门的资金混合起来，可以支持地方公共卫生部门优先考虑卫生公平。乔治亚州卫生政策中心的健康蓝图桥接报告（2019 年）评估一系列案例研究，以确定当地卫生部门和社区需要什么样的技术援助来维持对卫生项目的资助。案例研究中确定的一个共同特征是社区健康基金的汇集，以及对前期资金的要求以及来自多种来源的资金的编织和混合。

在罗德岛州，发起了一项健康公平区 (HEZ) 计划，利用来自地方、州和联邦来源的编织资金，利用基于地方的社区努力解决当地的健康需求（ RIDOH，2018 年）。全州设立了 11 个 HEZ 区域，每个区域都侧重于当地的优先问题和服务，包括提供心理急救、筛查抑郁症患者和识别有自杀风险的患者、开发更安全的道路、禁止在城镇公园吸烟和使用电子烟以确保无烟地区，改善空置或废弃的房产并将住房作为社会决定因素，通过使用社区卫生工作者建立社区联系，并为患有药物滥用障碍的成年人创建社区临时诊所（RIDOH，2018）。该倡议为已经在其社区生活和工作的人们创造机会，以改善医疗保健的可及性和健康公平。护士可以在此类社区项目中发挥关键作用，为改善健康公平提供资金（例如，在第一线工作以筛查卫生保健机构或学校的人员，或担任卫生保健代表以支持住房政策）。

路易斯安那州在卡特里娜飓风的破坏和破坏之后制定了路易斯安那州永久支持性住房 (PSH) 计划，这加剧了已经患有复杂身体和行为健康状况的人们的困境。PSH 计划将稳定和安全的住房视为支持人们健康的基本需求。Medicaid 与州住房管理局之间的这种跨机构合作伙伴关系将资金来源编入了灾难恢复基金、住房援助计划（如第 811 节、Medicaid 和 SAMHSA）中。近一半的受益人在参与该计划之前无家可归（Clary 和 Kartika，2017）。住房提供者专注于住房需求，而参加 Medicaid 的临床医生则为租户提供医疗保健。虽然护士的角色和责任并未被列为 PSH 计划的一部分，但护士仍有机会提供过渡性护理，以补充人们所需的社会服务，例如住房。

为成功/社会影响付费债券

为成功付费 (PFS) 模式，有时也称为社会影响债券 ( Galloway, 2014 )，允许私人投资者而不是政府等传统投资者提供前期资本，以扩大有利于公共部门的社会干预——特别是服务不足的人群（Iovan 等人，2018 年；城市研究所，nd）。PFS 模型已用于工作培训、刑事司法改革、以前被监禁的人再入狱和早期教育等干预措施（Golden，2014 年；NFF，nd）。当达到预定的结果时，干预被认为是成功的，然后投资者会得到回报（城市研究所，nd）。

Iovan 及其同事（2018 年）评估了 80 多项 PFS 干预措施，其中一些涉及健康的多个决定因素，主要关注下游和中游因素。大多数干预措施最初由公共和私人投资者共同支持，并在联邦或州或省一级实施。在美国，Lantz 及其同事（2016 年）分析的 11 项干预措施涉及不止一位投资者，其中包括银行和私人基金会或慈善组织。

一个为成功付费的例子是南卡罗来纳州的护士家庭伙伴关系 (NFP)。NFP 是一项国家公共卫生干预措施，允许护士与新妈妈建立关系。该计划改善了幼儿的行为和在校表现（Karoly 等人，2005 年；Kitzman 等人，2019 年），并提高了母亲的受教育程度和就业率（Flowers 等人，2020 年），并证明了成本效益（Dawley 等，2007）。NFP 重点关注 46 个州县中 29 个县的首次低收入母亲。投资者包括南卡罗来纳基金会的 BlueCross Blue-Shield、杜克基金会和其他私人资助者，以及南卡罗来纳州卫生与公共服务部（城市研究所，2016 年）。与社会金融合作，南卡罗来纳州的 NFP 重点关注将产生付款的结果，包括减少早产、减少儿童住院、增加生育间隔以及针对邮政编码中贫困程度高的初次母亲（SCDHHS，2016）。

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劳动力和教育

需要对劳动力发展（见第 3 章）和教育（见第 10 章）进行改革，以支持护理专业显着扩大和加强解决 SDOH 和促进健康公平所需的角色和职能。实现这些改革需要财政投资来激励和支持负责教育护士做出必要改变的护理教育项目。

使护士队伍多样化

如第 3 章所述，多元化的劳动力有助于减少健康差距。来自不同种族、民族和社会经济背景的护士更有可能与不同的、服务不足的社区合作，并提供针对文化的定制护理（IOM，2004 年）。这包括为劳动力多样化提供财政支持，并为原本没有资源资助教育的学生创造机会。

收入分享协议 (ISA) 是一种为成功付费的计划，为护士的教育和培训提供学费援助，以帮助劳动力多样化。ISAs 对低收入护理学生特别有用。对于许多人来说，护理劳动力管道通常始于社区学院和护理副学士学位 (ADN) 或 LPN 计划。社区学院通常比 4 年制公立机构更实惠12并且为更高比例的非白人学生提供服务（Mann Levesque，2018 年；NCES，2020 年）。然而，经济负担沉重的学生通常难以弥合 ADN 或 LPN 课程与护理学学士 (BSN) 教育之间的差距 ( NASEM, 2016）。有了 ISA，学费的前期费用由私人资助者支付，受训者有责任根据他们的收入偿还学费。ISA 以学生获得好工作为前提；当他们的收入达到最低门槛时，他们开始在固定期限内偿还固定金额或直到达到还款上限（Social Finance，2020 年）。

职业影响债券 (CIB) 是一种特定于教育投资的 ISA，涵盖项目成本并将还款与结果联系起来。与 ISA 一样，学生只有在获得就业时才负责还款，此时他们开始在固定期限内还款或直到达到还款上限（社会金融，2020 年）。ISA 和 CIB 都包括咨询和交通补贴等全方位服务。

就健康和健康公平的社会决定因素对护理人员进行教育

如第 10 章所述，在 2018 年全国注册护士抽样调查中接受调查的公共或社区卫生或学校卫生注册护士表示，他们的角色表现将受益于更多的 SDOH 培训。例如，除了在与不同人群合作时进行有效沟通、共同决策和文化谦逊方面的培训（Foronda，2020 年），护士还需要在筛查社会风险因素、与社区组织合作解决社会需求方面进行培训，提供创伤知情护理，并了解结构性种族主义和社会特权等不平等现象的潜在结构性驱动因素（Peek 等人，2020）。例如，结构性种族主义反映了这样一个事实，即不平等并非偶然发生，而是由于政府和私营企业的具体决定，例如由于分区法导致的非裔美国人与白人在住房方面的隔离，公共住房的集中、抵押贷款实践中的歧视以及房地产经纪人将客户优先引导到特定社区（Rothstein，2017 年）。正如第 7 章所讨论的，护士理解和处理这段历史及其复杂遗产的能力将取决于教师发展、学术-实践合作伙伴关系和其他投资，以创建包括实质性、持续关注 SDOH 问题的优质教育和健康公平。

联邦政府计划

几十年来，包括 HHS、退伍军人健康管理局 (VHA) 和美国国防部在内的联邦政府机构一直支持普通研究生医学教育 (GME)，近年来，CMS 为研究生护士教育提供了适度的支持。GNE)。VHA 为所有进入其第一个护理角色的新护士提供了一个过渡到执业护士居住计划，包括 ADN、BSN 和入门级硕士学位课程的新毕业生（弗吉尼亚州，2019 年）。虽然 HHS 的大部分资金用于医师医疗培训，但 HHS 通过一系列计划为 APRN 提供支持，包括高级护理教育住院医师、护士教师贷款、高级护理教育劳动力和护理劳动力多样性（GAO，2019）。ACA 支持了一项资助 APRN 住院医师培训的试点计划，CMS 资助了对该计划的评估，但没有继续为该计划提供资金。此外，护士培训因缺乏导师和仍然存在的有限临床实习地点而受到阻碍（Copeland，2020 年）。

2016 年国家科学院报告 ( NASEM, 2016 ) 评估了 2011 年护理的未来报告 ( IOM, 2011 ) 中建议的行动取得的进展，确实注意到年轻护士的多样性增加，这一趋势预计将持续到当前十年 ( NASEM , 2016 年）（见第 3 章）。公共和私人付款人可以通过集中招聘和周到的招聘实践来支持护理人员的多元化。护理管道也可以通过增加对教育护士进行 SDOH 和 SDOH 研究的资助，特别是在来自和与服务不足社区有个人联系的护士科学家中，并扩大护士在促进健康公平方面的作用而多样化。BCBSIL，2019；福建师范大学，2017；卫生与公众服务部，2011 年；杰克逊和加西亚，2014 年；NQF，2017）。HRSA 内的培训计划可以进行调整，以进一步激励护理人员的多元化，并改善解决 SDOH 和促进健康公平的培训（Strickland 等人，2014 年）。HRSA 提供资助以资助多个健康专业项目，其中六个专注于护士。一项拨款专门针对护士管道和劳动力的多样化，而其他拨款则针对专业发展。2015 年至 2019 年间，HRSA 提供了 180 多项专注于护理多样性的赠款（HRSA，2020）。

HRSA 管理和监督护士团贷款偿还计划 (LRP) 和奖学金计划 (SP)，这些计划为护士在 HPSA 工作和服务提供了激励。对于 LRP，参与者承诺在 2 个服务年限内偿还其护理教育贷款的 60% 未偿还本金和利息，并为工作第三年的参与者额外偿还 25%（HRSA，2018a）。然而，LRP 和 SP 计划面临挑战，例如获奖者数量有限以及某些群体的代表性低（HRSA，2018a）。2018 年，LRP 和 SP 计划的申请数量是奖励数量的 7 倍（7,833 份申请，而 49 个州和哥伦比亚特区的居民为 1,042 份）。此外，只有 7 名美洲印第安人/阿拉斯加原住民护士、40 名亚洲护士和 183 名黑人/非裔美国护士获得 LRP 和 SP 奖，而白人护士为 698 名（HRSA，2018a）。因此，投资于类似计划对于增加接受适当教育和培训的护士数量非常重要，以便为包括农村地区在内的严重短缺地区的服务不足的人群以及需要获得药物滥用障碍治疗的人提供护理（HRSA，2018b）。

印度卫生服务 (IHS) 拥有的资源可能会增加护理人员的多样性和在农村地区工作的护士人数，包括公务员 ( IHS, nd )，在美国委托军团任职 2 年IHS 内的公共卫生服务和直接部落雇佣 ( IHS, nd )。还有一些计划每年可以奖励高达 20,000 美元的健康教育贷款，包括 IHS 贷款还款计划和补充贷款还款计划，这些计划可以激励注册护理计划和完成护理学位。

限制高级实践课程入学的主要因素之一是缺乏导师，这与相对于医学教育而言，高级护理教育的联邦资金不足有关。GNE 示范13项目授权 CMS 资助五家医院与临床教育场所、护理学校和社区护理机构 (CCS) 合作，例如 FQHC 和农村卫生诊所，目标是扩大对 APRN 学生的临床教育（Hesgrove 等人，2019 年；HHS，2018 年）。从 2012 年到 2015 年，CMS 每年向 GNE 的五个站点报销，为期 3 年。每个站点，包括医院、护理学院和 CCS，都被指定为“网络”，并以各种方式使用资金，包括聘请临床安置协调员; 创建或支持管理数据库以监督临床安置过程；并实施创新的教育模式，例如跨专业教育，使 APRN 学生能够与药学、医学和心理学学生一起工作。跨专业教育，在 2011 年护理的未来报告 ( IOM, 2011 ) 中推荐，并在 2016 年报告中进行了审查，评估了 2011 年报告建议的进展情况 ( NASEM, 2016)，提高了医学生对护士、基于团队的护理、自我效能感和以患者为中心的护理的看法（Butterworth 等人，2018 年；Homeyer 等人，2018 年；Nash 等人，2018 年）。GNE 示范项目加强了医院和护理学院之间的关系，增加了 APRN 学生的入学率和毕业率（HHS，2018 年），增加了 APRN 学生的临床教育时间，并确保至少一半的时间在 CCS 中。该项目为 APRN 学生提供了参与团队协作和解决 SDOH 的整体经验。

然而，尽管取得了这些成功的成果，但许多网络描述了在示范后几年没有资金的情况下维持 GNE 活动的挑战。对护理教育的有限财政支持只能在有限的时间内刺激 APRN 学生的成长。可持续的资金将使未来的 APRN 学员和 CCS 受益。2011 年至 2013 年间，公共组织和私人资助者在 GME 上的总体支出每年约为 150 亿美元（国际移民组织，2014 年）；相比之下，GNE 示范每年仅从单一资助者 CMS 那里拨款 5000 万美元。GNE 的资金对于构建 HPSA 作为提供者和团队中的医生的 APRN 管道至关重要。

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结论

改善国家多样化人口的健康需要成为医疗保健及其支付系统的主要目标。因此，需要有意识地设计支付系统以支持关键的护理角色，包括护理管理和基于团队的护理、扩大实践范围、社区护理和远程医疗，以及劳动力的多样化和改善解决 SDOH 和推进的培训健康公平。私人保险公司、政府支付方、政策制定者、医院、卫生组织和社会服务机构可以将医疗保健和健康公平纳入其基本目标和使命，帮助所有美国人有机会获得更好的健康和福祉。这些重要的利益相关者可以通过整合进一步利用护理的策略来推进这些重要目标，

护士对全人护理至关重要。但是，如果没有整个卫生基础设施的支持，护士就不能担任新的和发展中的角色。通过支持基于团队的护理、改进的沟通以及可以减少健康差异的行之有效的干预措施和策略（Chin 等，2012；NASEM，2016b），支付系统可以使护士能够为改善所有人的护理和结果做出这些重要贡献个人。

新的支付模式，例如 ACO、AHC 和 VBP 策略，可以为医疗保健组织提供实现这些目标的灵活性。例如，按绩效付费策略可以奖励成功解决影响人口健康的 SDOH 的努力，而按人付费可以支持与处于社会风险中的患者一起工作的护士。护士应对 SDOH 的具体活动可能包括，例如，通过常规筛查识别社会风险；将面临社会风险的个人转介到社区支持和服务；定期与个人就其健康状况进行沟通和跟进；监测个人对治疗的依从性；提供者、患者和支持服务之间的促进和协调；以及针对从社区到国家层面的公共决策者的教育和宣传，以解决社会需求和 SDOH。护士必须帮助塑造和利用新支付模式创造的机会，以维持和复制支持他们解决 SDOH 和促进健康公平的护理模式。

2016 年国家科学院报告 ( NASEM, 2016 ) 评估了 2011 年护理的未来报告 ( IOM, 2011 ) 中建议的进展情况) 包括“促进护士参与重新设计护理服务和支付系统”的建议。强烈鼓励护士与公共和私营部门合作，以改善医疗保健提供系统。其他被确定为促进重新设计的合作伙伴包括零售诊所、保险公司、专业团体和协会以及当地政府机构。本报告强烈支持护士参与重新设计护理提供和支付系统的建议，特别是当他们在医疗保健和健康公平方面承担新的职能和角色时。

结论 6-1：为了使护士能够更充分地解决社会需求和健康的社会决定因素，改善人口健康并促进健康公平，需要修订和加强当前的支付结构和机制，并有意设计新的支付模式来服务这些目标. 当前的卫生保健系统不重视解决健康问题的社会决定因素。

学校和公共卫生护士是护理劳动力的宝贵部分，具有巨大潜力，通过在早期进行干预、专注于预防以及与社区联系以了解和解决社会需求和 SDOH 来帮助改善人口健康和健康公平。作为内容专家，学校和公共卫生护士也是宝贵的资源，可以使其他环境中的护士和其他医疗保健提供者受益。然而，这些护士并没有得到当前资金机制的充分支持。

结论 6-2：资金不足限制了学校和公共卫生护士扩展医疗保健服务以及在医疗保健和社区卫生之间架起桥梁的能力。充足的资金 将使这些护士能够扩大他们的范围并帮助改善人口健康和健康公平。

此外，劳动力和教育政策极大地影响了护士的角色和能力。

结论 6-3：需要设计支付机制，以支持护理人员和护理教育解决社会需求和健康的社会决定因素，以改善人口健康和促进健康公平。

美国在医疗保健上花费了大量且不断增长的资金（CMS，2020c），而这些资金用于解决对健康和福祉产生负面影响的社会因素的服务很少，而且对改善健康公平也无济于事每个人都可以有更公平和更好的机会过上更健康的生活。在当前的支付系统包括为解决上游社会需求和对健康产生负面影响的 SDOH 的服务支付之前，国家将继续在昂贵的医疗保健上花费更多，从而耗尽可用于其他重要社会、经济和环境计划的资源（Butler，2020；Horwitz 等人，2020 年；Squires 和 Anderson，2015 年）。

改变国家支付医疗保健的方式会引起一些人的不适，但也会刺激那些寻求创新方法来最大限度地提高人口健康的人。

THE

END

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