高、低密度脂蛋白胆固醇，对动脉粥样硬化影响相反

防控心脑血管疾病是健康中国战略规划的重要组成部分，常说的“高血压、高血糖、高血脂”三高征中，与动脉粥样硬化相关的高胆固醇是重中之重，其中高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）有抗动脉粥样硬化作用，又称“好胆固醇”，低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）有促进动脉粥样硬化作用，又称“坏胆固醇”。本文就此相关研究最新情况简单介绍如下。

1 相关研究

1.1 安徽医科大学第二附属医院心血管内科叶平等[1]报告，经冠状动脉造影诊断为冠心病老年患者167例，采用改良评分对冠状动脉狭窄程度进行评分，根据中位数将患者分为观察组（高分组，n=78）与对照组（低分组，n=89）；观察组HDL-C水平显著低于对照组（P<0.001）；LDL-C和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平显著高于对照组。ROC曲线分析显示，以1.292 mmol/L为截点值，HDL-C预测冠心病严重程度的敏感性为74.16%，特异性为69.23%，曲线下面积0.79，优于LDL-C及hs-CRP。促动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化因素在冠心病进程间相互拮抗，相互影响。血清HDL-C能良好地预测老年冠心病患者病变程度，且和LDL-C、hs-CRP具有良好的负相关。

HDL-C水平与男性和女性的全因死亡率之间的关系均呈“U型”，也就是极高和极低水平的HDL-C都与相关人群较高的全因死亡率相关。男性HDL-C水平为1.4-2.0 mmol/L，女性HDL-C水平为1.8-2.5 mmol/L时，全因死亡风险最低。超过或者低于这个范围时，全因死亡风险随之增加。

1.2 低/高密度脂蛋白胆固醇比值（low/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio,LHR）与动脉粥样硬化性心脑血管病的发生、发展及预后关系密切，且与缺血性脑卒中明显相关。Kim等[2]通过对稳定性心绞痛患者的研究发现，LHR>2.0是冠状动脉不稳定性斑块的独立预测因子。Chen等[2]研究发现，LHR>2.5是成年人心血管疾病的预测指标。日本学者研究发现，对于一级预防，LHR的目标值应<2.0；对于二级预防，LHR的目标值应<1.5。kuzumi等[2]研究发现LHR>2.23与溃疡型斑块的发生有关，LHR越高，其发生率越高，并对斑块脱落所致的缺血性脑卒中具有一定的预测价值。LHR作为一个新的预测指标，对全面准确评估颈动脉粥样硬化的病变程度，高危患者的脑卒中风险等有着极其重要的临床意义。

1.3 观察组冠心病患者治疗前后比较LDL-C、TG均存在显著差异，但治疗前后比较高密度脂蛋白（HDL-C）水平则差异无统计学意义；脂质斑块、血管狭窄程度、斑块体积差异均有统计学意义；双源螺旋CT[3]可对他汀类药物治疗冠状动脉非钙化斑块的效果进行量化评价，值得在临床上推广应用。

1.4 他汀类引起的肝损伤（SILI）[4]：他汀类是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一种应用最为广泛的降胆固醇药。尽管他汀类药物通常耐受性好且安全，但在部分患者中会产生一些不良反应，其中最主要的安全问题是他汀类引起的肝损伤（SILI），高剂量的他汀类药物和老年可能增加患者对SILI的危险因素，慢性乙型肝炎感染和基线肝脏检查异常不是SILI的危险因素。但SILI仍然需要引起临床重视，接近50％的患者因为严重的肝脏毒性而终止了他汀类药物的治疗。

2 机制

冠心病患者冠状动脉狭窄程度越高，机体内HDL-C水平越低，LDL-C水平越高，且体内炎症水平较高，可能由于LDL-C水平较高，患者动脉粥样硬化程度较重，伴随抗动脉粥样硬化水平减弱，全身炎症反应水平较高，上述综合因素导致动脉狭窄较重。

2.1 首先，HDL-C的主要作用是逆向转运胆固醇，抗动脉粥样硬化，在较严重的动脉粥样硬化疾病中表达受抑制。HDL-C刺激大量细胞中胆固醇流出，并反向运输到肝脏，通过抑制细胞因子诱导的内皮细胞黏附分子的表达预防动脉粥样硬化。在不稳定性斑块形成的整个过程中，始动环节是LDL-C和HDL-C动态平衡紊乱，LHR升高，这可能导致：

（1）产生超氧化物，加速炎症反应；加重内皮功能障碍，增加血栓形成风险；

（2）刺激巨噬细胞产生过量的炎性因子，加速动脉粥样硬化；

（3）刺激平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化的发生发展。

其次，HDL-C是机体脂蛋白中密度最高的，主要是载脂蛋白（apoA-Ⅰ），通过结合组织中游离胆固醇至肝脏，使外周胆固醇不断地转移至肝脏，降低外周胆固醇水平，延缓动脉粥样硬化进程，从而延缓冠心病进展。

第三，HDL-C有抗炎、抗氧化和保护血管内皮细胞等功能。

2.2 LDL-C将胆固醇从肝脏转运至外周组织，并通过动脉壁内皮中的LDL受体摄取胆固醇，进而促进巨噬细胞转变为泡沫细胞；LDL-C和hs-CRP受多种代谢因素和炎性反应因素影响，对于准确预测及反映冠心病患者冠状动脉粥样硬化程度较差。

2.3 血清hs-CRP是临床常用指标之一，可敏感反映全身炎症水平。CRP是机体受到损伤因素如感染、组织受损及氧化过激时血浆中一种急剧上升的蛋白质，可迅速激活补体，加强吞噬细胞的吞噬，清除入侵机体的病原微生物和损伤因素，加速纠正内环境紊乱。

3 干预效果

临床对高血脂、高血糖和高血压及吸烟数量的控制对于减轻冠心病的发展有积极促进作用。动脉粥样硬化和全身炎症反应在推动冠心病的发生和发展中起到重要作用。脂质在动脉壁沉积导致动脉粥样斑块形成、炎症细胞聚集和炎症因子升高，继发血管壁增厚，弹性减弱并导致冠状动脉狭窄，造成心肌缺血缺氧。控制高血压与降血糖同时，可用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等降低LDL-C，预防动脉粥样硬化相关心脑血管风险。

小贴士 

????心血管危险因素：高血压1-3级，年龄（独立危险因素）男>55岁、女>65岁，吸烟，糖尿病，高血脂，早发心脑血管病史，腹型肥胖，血同型半胱氨酸≥10µmol/L。危险分层：一项低危，二项中危，三项就是高危；

????冠心病危险因素：40岁以上、男性、高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、家族史；

????降血脂常用药：高胆固醇（>5.18mmol/L）主要使用他汀类药物（代表：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）；高甘油三酯（>1.7mmol/L）主要使用贝特类药物治疗（代表：非诺贝特）；

????高血压病因：遗传、环境（精神应激，吸烟，高盐、高蛋白、高脂肪饮食，饮酒，同型半胱氨酸增高）、肥胖、药物（避孕药、麻黄素、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药）、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）等。

参考文献 

[1]叶平，吴继雄，石开虎.血清高密度脂蛋白胆固醇对老年冠心病患者冠状动脉病变程度的诊断价值.中国老年医学杂志，2018，9:4363-4365.

[2] 张健煜，唐逸，史颖，等. 低/高密度脂蛋白胆固醇比值与颈动脉不稳定性斑块的相关研究进展. 中华神经医学杂志2019，2:189-193.

[3]陶志刚， 周健.双源螺旋CT 评价他汀类药物治疗冠状动脉非钙化性斑块密度、体积及血管狭窄程度的变化情况. 中国急救医学，2017，11(增刊):328-330. 

[4] 杨兆利，白红英.乙型肝炎病毒流行地区他汀类药物诱发肝损伤的危险因素分析. 广东医学201，7:1040-1045.