【中西合璧】针灸联合拔罐治疗带状疱疹后遗神经痛: 荟萃分析

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科

摘要

背景：针刺联合拔罐疗法与西药治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）的疗效尚存争议。我们的荟萃分析充分结合针刺联合拔罐疗法与西药治疗PHN的研究，旨在探讨两种疗法的疗效差异，为临床治疗提供指导。

方法：检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方、CQVIP、CBM，检索时间为建库至2020年9月。纳入明确定义为PHN或带状疱疹的研究，排除重复发表；没有全文、信息不完整或无法提取数据的研究；曝光的定义与大多数文献截然不同；动物实验。

结果：针灸联合拔罐治疗PHN总有效率（相对比[RR]=1.21，95%置信区间[CI]：1.12～1.31）和显效率（RR=1.46，95%CI：1.30～1.63），明显高于常规西药治疗。针灸联合拔罐治疗PHN的疼痛视觉模拟量表评分明显低于常规西医治疗（WMD=–1.77,95%CI：[–2.79, –0.75]）。此外，针灸结合拔罐疗法治疗急性带状疱疹后较常规西医治疗显着降低了PHN的发生（RR =0.30， 95%CI：0.20~0.45）。为了探究不同类型针灸拔罐疗法在疗效和预防效果上的差异，我们进一步进行了亚组分析。

结论：针灸联合拔罐治疗PHN的疗效显着高于常规西药，可显着预防PHN的发生。中医药应更广泛地用于治疗PHN。

缩写：PHN = 带状疱疹后神经痛，RR = 相对比率，VAS = 视觉模拟量表/分数。

关键词： 针灸,拔罐,带状疱疹后遗神经痛,西药

一、简介

带状疱疹后遗神经痛（PHN）主要是由疱疹病毒感染引起的带状疱疹。患者疱疹痊愈后出现在皮肤损伤区域的神经性疼痛。据相关调查统计，带状疱疹的发病率约为10%～19%，老年人的发病率更高。由于后遗神经痛通常持续数月至半年，会严重影响患者的日常生活和工作。研究还表明，45% 的患者有焦虑、抑郁和注意力不集中等症状。

现代医学认为，PHN的发病机制主要包括周围神经和中枢神经的发病机制。周围神经的发病机制主要包括病毒感染引起的周围神经功能的病理变化、传导异常引起的受损周围神经元的异常放电。中枢神经系统的发病机制是神经损伤后周围神经元异位放电的持续兴奋，刺激脊髓及其上中枢， 以及感觉神经元的兴奋性异常增加或突触传递增强，从而导致疼痛信号的放大。现代医学治疗PHN主要是通过口服药物、物理治疗、神经阻滞、手术治疗、心理和心理干预等，药物治疗虽然有一定的疗效，但患者的疼痛缓解情况差异很大。此外，西药治疗副作用大，治疗时间长，且存在药物依赖性。中药治疗PHN的方法多种多样，如中药、针灸、电针、拔罐、火针等。大量的实验研究和临床经验证实，中药对于PNH具有独特而准确的疗效。针灸刺激患者体表的穴位，并通过全身经络，达到解痉止痛、活血化瘀、疏通经络的作用。拔罐疗法可促进局部微循环，降低致痛物质浓度，有效缓解疼痛。但针刺联合拔罐疗法与西药治疗PHN的疗效仍存在争议。我们的荟萃分析充分结合了针刺联合拔罐疗法与西药治疗PHN的研究，旨在探讨两种疗法的疗效差异，为临床治疗提供指导。

二、方法

2.1. 文献纳入与排除标准

纳入标准如下：研究类型为随机对照研究；语言仅限于中文和英文。

排除标准：重复发表；没有全文、信息不完整或无法进行数据提取的研究；曝光的定义与大多数文献截然不同；动物实验；评价和系统评价。

2.2. 检索策略

在本次荟萃分析中，我们检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方、CQVIP、CBM，从建库到2020年9月。中文检索词主要为：“带状疱疹”、“后神经痛” 、”“火针”、“电针”、“针灸”、“拔罐”等。英文检索词如下：(((((Fire-needle[Title/Abstract])OR (Fireneedle[Title/Abstract])) OR (electroacupuncture[Title/Abstract])) OR (acupuncture[Title/Abstract])) AND (cupping[Title/Abstract])) AND (((Shingles[Title/Abstract]) OR (Neuralgia after herpes zoster[Title/Abstract])) OR (PHN[Title/Abstract]))

2.3. 文献筛选与数据提取

文献检索、筛选、信息提取均由2名研究人员独立完成。当有疑问或分歧时，经与第三方讨论或协商后作出决定。数据提取包括作者、年份、研究领域、研究类型、病例数和结局指标，包括总有效率（占总有效治愈人数的百分比）、显效率（治愈的百分比） 患者总数）、VAS（视觉模拟量表/评分）和PHN的发生率。

2.4. 文献质量评估

两名研究人员独立进行文献质量评估，使用Cochrane合作的随机对照试验偏倚风险评估工具 (RoB 2.0)评估偏倚风险，意见不一致时,通过与第三方讨论或协商决定。本次元分析是根据系统评价首选报告项目和元分析声明的相关项目进行的。

2.5. 数据合成和统计分析 

STATA 15.1(Stata Corp, College Station, TX) 用于分析数据。RR（相对比率）（95% Cl）用作二元变量，WMD（95% Cl）组合效应大小用作连续变量。I2用于评估异质性。如果异质性P<.1，I2<=50%，说明研究间存在同质性，采用固定效应模型进行联合分析；如果P<.1，I2>50%，则表明该研究存在异质性，使用敏感性分析或亚组分析寻找异质性的来源。如果异质性仍然较大，使用随机效应模型或放弃结果组合，使用描述性分析。漏斗图和 Egger 检验用于分析发表偏倚。

三、 结果 

3.1. 文献检索结果

本研究共从数据库中检索到534篇文献。剔除重复研究后，共获得281项。浏览标题和摘要后，共获得174项研究。最后，通过全文阅读最终对16项研究进行了元分析（图1）。

3.2. 纳入研究的基线特征和质量评价 

3.2.1 基线特征。纳入研究的基线特征和质量评价见表1。

3.2.2. 纳入研究的质量评估。纳入研究的质量评价见表2。

3.3. 荟萃分析结果

我们首先探讨了针灸联合拔罐疗法和常规西药治疗PHN的疗效，包括总有效率和显效率的差异。结果显示总有效率（RR=1.21,95%CI:1.12-1.31,P=.000;I2=50.5%,P=.033; 纳入11项研究）和显着率（RR=1.46,95%CI:1.30~1.63,P=.000;I2=48.2%,P=.043; 纳入10项研究）针灸联合拔罐治疗PHN明显高于常规西药（图2）。此外，我们还总结了针灸结合拔罐疗法和常规西药治疗PHN后的VAS评分。经过敏感性分析，发现Ma[22]的研究对结果影响很大。剔除本研究后发现针灸联合拔罐治疗PHN的VAS评分显著低于常规西医治疗（WMD=–1.77, 95% CI[–2.79,-0.75],P= .001;I2=95.3%，P= .000；纳入4项研究）（图2）。

我们进一步探讨了针灸结合拔罐疗法与常规西药预防PHN的差异。研究发现，针刺和拔罐治疗急性带状疱疹后，PHN的发生率明显低于常规西药治疗(RR=0.30,95% CI:0.20-0.45,P=.000;I2=33.7%,P=.197; 入组5项研究 )（图2） 

3.4. 亚组分析

为了进一步探讨不同针灸类型的疗效差异，我们根据不同类型的针灸进行了亚组分析。我们发现火针有效率（RR=1.24,95% CI:1.06-1.45,P=0.008;I2=71.2%,P=0.008），电针（RR=1.20,95% CI:1.09-1.32）,P=0.014;I2=48.6%,P=.143) 和针灸 (RR=1.24,95% CI:1.07–1.44,P=0.006;I2=0.0%,P=.733) 结合拔罐治疗PHN较常规西药治疗可显着提高约1.2倍（图3）。在显效率比较中，火针水平（RR=1.45,95% CI: 1.12–1.88,P=0.005;I2=65.2%,P=0.022）、电针（RR=1.43,95% CI:1.08–1.88,P=0.011;I2=51.6%,P=.127)和针灸 (RR=1.50,95% CI:1.06–2.12,P=0.000;I2=26%,P=0.245）联合拔罐疗法也比常规西药疗法高出约1.45倍（图3）。但不同类型针灸联合拔罐治疗PHN的VAS评分与常规西医治疗相比存在差异。其中，火针联合拔罐治疗PHN后VAS评分比常规西药治疗低1.02（WMD=–1.02,95%CI[–1.28, –0.76],P=0.000）。针刺联合拔罐治疗PHN后的VAS评分比常规西药治疗低0.86（WMD=–0.86,95%CI[–1.60, –0.12],P=0.023）。然而，电针联合拔罐治疗PHN后的VAS评分下降最为显着（WMD = –2.65,95%CI[–2.97, –2.32],P=0.000;I2=0.0%,P=0.574）（图3）。最后，预防效果比较，电针联合拔罐治疗急性带状疱疹后带状疱疹后神经痛的发生率最显着低于常规西药治疗（RR=0.11，95%CI：0.03～ –0.46，P=0.026）。此外，火针联合拔罐治疗急性带状疱疹后PHN的发生率也明显低于常规西药（RR=0.19，95%CI：0.11~0.33，P=0.006；I2=60.7%，P=0.078）。

但针刺联合拔罐治疗急性带状疱疹后PHN的发生率与西药相比无显着差异（RR=0.60，95%CI：0.31~1.15，P=0.122）（图3））。

3.5. 发表偏倚

本研究绘制的漏斗图如下。根据漏斗图的 Egger 检验结果，P=.001<.05，表明本研究存在一定的发表偏倚（参见图S1，补充数字内容，http://links.lww.com/MD2/A292，Supplemental Content，说明本研究存在一定的发表偏倚）

3.6. 敏感性分析

敏感性分析将每一项纳入的研究逐一剔除，并对剩余的研究进行总结分析，以评估单个纳入的研究是否对整个meta分析的结果产生过度影响。结果表明，Ma(2010)研究对VAS评分的汇总有过度影响。此外，没有一项研究对荟萃分析的结果产生过度影响，表明其余研究的结果是稳定可靠的（参见图S2，补充数字内容，http://links.lww.com/MD2/A292-5, http://links.lww.com/MD2/A292, Supplemental Content，说明没有一项研究对荟萃分析的结果产生过度影响）。

四、讨论

中药作为一种传统中药，以其副作用小、简便、高效等优点而被人们广泛接受。西医认为PHN是由局部和皮肤神经干扰引起的，主要采用局部或全身药物治疗。但中医认为，PHN主要是由于肝脾经热利湿不清，气滞毒邪，积阴，内火热，经络不通所致。针灸是一种重要的中医疗法，其基本理论是疾病是由人体气机紊乱引起的。拔罐可以消除经络中的气血停滞。[38]Wang等人[39]的荟萃分析报告说，没有足够的证据表明针灸在改善整体印象或生活质量方面优于药物治疗。然而，Pei等 [40] 报道针灸可以减轻PHN患者的疼痛强度、缓解焦虑并提高生活质量。然而，目前还没有研究使用循证医学进行荟萃分析来汇总针灸联合拔罐治疗PHN的疗效。因此，在本次荟萃分析中，我们总结了16篇文章，纳入了1140例患者，分析了针灸联合拔罐与常规西药治疗PHN的疗效对比，总结了针灸联合拔罐治疗PHN的预防效果。

我们的总结结果发现，针灸结合拔罐的总有效率（RR=1.21,95%CI: 1.12-1.31）和显效率（RR=1.46,95% CI: 1.30-1.63） PHN的治疗均高于常规西医治疗。我们还发现针灸联合拔罐治疗PHN的VAS评分明显低于常规西医治疗。针灸结合拔罐治疗PHN的机制可能是通过刺激局部神经来调节局部血管和肌肉的功能，减轻局部平滑肌痉挛的症状，从而发挥良好的镇痛作用。在Pei等人的荟萃分析中，[40]发现针灸可以显着缓解PHN。我们的研究进一步支持了中医药在治疗PHN中的应用。

此外，我们进一步探讨了针灸结合拔罐疗法对PHN的预防作用，发现针灸结合拔罐治疗急性带状疱疹后PHN的发生率明显低于常规西药（RR=0.30,95%CI:0.20–0.45,P=.000)。其原因可能是针灸联合拔罐治疗急性带状疱疹后血清P物质水平下降。P物质可诱导引起疼痛和炎症的物质积累，形成神经源性炎症，导致疼痛持续或加重。这一结果进一步证实了针灸联合拔罐疗法治疗PHN的可行性。

我们还根据针灸的不同类型进行了亚组分析。汇总结果表明，电针是治疗PHN最有效的方法和灸法，但预防效果最好的是火针。这些发现可为PHN的治疗提供更准确的指导。

此外，纳入的研究对不良反应的描述很少，不能反映两种治疗方法的安全性差异。因此，需要进一步的大规模临床试验来探索两种治疗方法在安全性问题上的优缺点。

这个元有一些限制。首先，由于纳入的研究没有使用盲法和分配隐藏，这可能会导致性能和选择偏倚。其次，这个meta具有中等的异质性，VAS评分达到了高度的异质性，这可能是不同人群对治疗方法的操作差异造成的。在未来的分析中，需要一些大型随机对照试验来进一步验证我们的汇总结果。

五、结论

针灸联合拔罐治疗PHN的疗效明显高于常规西药，可显着预防PHN的发生。中医药应更广泛地用于治疗PHN。

中西合璧述评

正值新冠病毒在上海爆发，中医药的治疗显示出了较好的治疗优势，已经得到广泛的使用。针对疫情的爆发，很多东西值得我们反思，例如怎么对待病毒这个问题，明显不像我们应付细菌感染那么轻松自在。带状疱疹也是由病毒感染造成，现代医学好像也没有特别好的办法。采用疫苗预防是通行的办法，预防就是中医的治未病，确实起到了较好的效果。目前也已经有带状疱疹的疫苗可供注射，预计未来发病率会逐渐减少。预防是不让感染，而针对已经发生的病毒感染，该怎么办呢？西医采用的是对症治疗，但是从既往经验来看，效果并不好，大量激素的使用也产生了较为严重的后遗症。针对产生带状疱疹疱疹的水痘病毒，西医似乎也没有更好的办法，因此传统医学或许是较好的替代。很多研究结果已经显示，针灸、拔罐、刺血、浮针、埋针等均有一定的效果，这些疗法根据不通则痛、不荣则痛的中医理论，根据不同的发病机制进行辩证治疗。总体的选穴思路：多选取阿是穴以局部治疗，选取手足阳经腧穴以整体辨证论治，选取夹脊穴以振奋督脉阳气和刺激脊髓神经丛。针灸的主要西医机制为：1.针刺改善全身的免疫平衡；2.针刺改善了局部的血液循环；3.针刺促进体内组织胺、5-TH等神经递质的释放，降低外周的炎性介质含量；4.改善血液循环，解除受损局部的炎症状态；5.加快代谢，促进神经组织的修复。

张圣磊 翻译

彭生 校审 

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。