人工心脏：替代心脏移植，重症心衰的新希望

心力衰竭介绍

心力衰竭（简称心衰）是 21 世纪心血管病最大的挑战，心衰的预后差，而重症心衰的预后更差。然而，目前关于重症心衰尚无非常明确的定义，一般指急性心衰、难治性心衰、心源性休克及心衰合并其他脏器功能损害（如肝脏及肾脏损害等）。数据显示，中国目前有70万例重症心衰患者，重症心衰（心源性休克）患者3个月的死亡率高达 41%；急性心梗导致心源性休克患者，即便经过规范的内科治疗，30天的全因死亡率达 48%

重症心衰会导致脏器功能不全和脏器功能衰竭，比如呼吸衰竭、肾衰、肝衰竭等。心衰患者会出现呼吸困难、乏力、腿脚水肿等症状，饱受睡不好、动不了等困扰，其中70岁以上老年人因冠心病、高血压、瓣膜病、糖尿病等疾病，后期均可引起心衰甚至危及生命。

来源：The TRIUMPH Randomized Controlled Trial

TRIUMPH Investigators, et al. JAMA. 2007 Apr 18; 297 (15):1657-66.

重症心衰的治疗方法

重症心衰的治疗方法——心脏移植

心衰的治疗包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗。数据显示，我国心衰患者的药物治疗现状并不乐观，指南推荐药物应用率总体在50%左右。研究显示，我国急性失代偿性心衰患者院前指南推荐药物的使用率显著低于发达国家，整体用药规范性有待进一步提高。另一方面，药物治疗的效果有限，虽然近年药物治疗领域获得长足进展，然而药物治疗终末期心衰患者效果仍然有限，终末期心衰患者5年生存率仅为20%。非药物治疗进展较快，临床应用越来越广泛，对终末期心衰，最有效的治疗手段是心脏移植和人工心脏。

心脏移植指的是将供者的健康心脏移植到胸腔或其他部位，部分或完全代替受者的心脏功能的手术。对于终末期心衰，心脏移植虽然是较好的治疗办法，但是受供体和技术限制，全球心脏移植例数增长缓慢，每年全球心脏移植手术量约为5000台，中国心脏移植手术量约为500-600台，因为供心有限，大量心脏病人在等待心脏移植中死亡。此外，心脏移植术也伴随着一系列潜在并发症，如感染、败血症、供心衰竭、出血、冠状动脉粥样硬化、免疫排斥反应等，都为患者的健康带来了威胁。同时，部分高龄、有肺动脉高压、免疫等问题的患者不适合进行心脏移植。因此，无论是动物心脏，或是新型人造心脏的应用，都在缓解目前资源紧张的局势，给予更多终末期心脏病患者更多新的希望。

图-中国心脏移植年手术量

图-国际心脏移植年手术量

重症心衰的治疗——人工心脏

人工心脏可克服移植供体不足的问题，根据部分或全部替代自然心脏的功能和作用，分为全人工心脏和心室辅助装置，后者成为心衰救治的主战场，目前我国使用的人工心脏产品，主要指的是左心室辅助装置（LVAD）。研究显示，最新左心室辅助装置3年生存率为80%，接近心脏移植效果，在欧美发达国家已广泛使用。

权威数据统计北美统计每年约3000多台人工心脏手术

简单地说，心室辅助装置就是一个人造血泵，与心脏并联，模拟心室射血的功能，将心室的血液泵入动脉系统，起到部分或全部替代心脏功能的作用，因此又经常被人们称为“人工心脏”。

人工心脏可分为左心室辅助装置（LVAD）与右心室辅助装置（RVAD）、双心室辅助装置（BiVAD）和全人工心脏（TAH），左心室是心脏的重要排血心室，绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，所以目前临床运用较广的是左室辅助装置（LVAD）。左心室辅助装置通过将左心房及左心室的血流引入辅助泵中，再将血流泵入主动脉，从而完全替代发挥左心系统作为心脏“泵“的功能。通过左心室辅助装置的”帮助“，左室的室内张力降低80%，心肌需氧量降低40%，是治疗顽固性心力衰竭的理想手段，或在等待心脏移植过程中发挥临时替代心脏的功效。

人工心脏LVAD植入术

据统计，在全球范围内有超过185个国家的2万名心衰患者进行了人工心脏植入术，使用最新款左心室辅助装置的患者术后2年的生存率84%，略高于心脏移植。3年生存率80%, 和心脏移植持平。接受手术的人群中有部分生存期超过8年，人工心脏大大改善了心衰患者的生存期和生活质量。

最新的左心室辅助装置3年生存率和心脏移植持平

•和心脏移植相比，左心室辅助装置具有一些优势，比如：

•无需服用抗排异药物；

•部分无法接受心脏移植患者，也可以进行心室辅助手术

•手术成功率高于心脏移植

•部分患者心功能恢复后可以摘除装置

•无需等待，随时可以进行植入手术

如果要判断是否能接受LVAD治疗，患者需要接受医院心脏团队的详细评估并负责LVAD术后的常规随访工作。术前检查包括一些辅助检查以及心脏团队的全面评估。一般来说，LVAD植入术的术前检查包括：心电图、X射线、实验室血液检测、超声心动图、心肺运动实验、心脏导管检查。一般来说，纽约心功能分级3-4级，射血分数低的患者可以进行左心室辅助装置的植入。

该手术同样具有禁忌症，比如

•严重的多器官功能衰竭；

•有活跃的感染灶；

•有脑神经功能缺陷，认知功能障碍，无法进行设备管理；

•有严重的肺部疾病，FEV1＜30%。

植入LVAD需要开放性的心脏手术。手术是在全身麻醉状态下进行的。手术时间持续约4-6小时。外科医生会在患者的胸部做一切口并打开胸骨，暴露心脏后再连接LVAD。有时医生会根据具体情况，选择胸部左侧作为手术入路进入胸腔。在手术过程中，体外循环和呼吸机会暂时接替心脏和肺脏的功能，将富含氧气的血液输送至全身。手术切口将在 LVAD 安置后关闭，手术操作需要多学科团队配合进行。

人工心脏术后康复

①目前的左心室辅助装置要靠随身携带的体外电池供电，8-10个小时要充一次电。

②连接人工心脏的管道从患者腹腔穿出，约3米长，由稳定的防水材质制成，连接着控制器，要妥善进行装置管理（尤其是电源管理）和泵缆口护理。

③植入后，需要规范服用抗凝药物减少血栓。服用华法林的患者应谨慎食用富含维生素K的食物。

④不能进行盆浴、游泳，但可以淋浴。

⑤规律、合理饮食，控制体重。一般要求低盐饮食，禁酒、禁烟。

对于重症心衰患者，人工心脏是一个非常有前景的选择：部分患者在心脏辅助系统的帮助下可以恢复功能，进而撤除该装置，部分患者可以作为心脏移植的桥接过渡，另外一部分患者可以长久携带，作为最终治疗方法，目前国际上已经有很多患者使用人工心脏后存活10年以上，人工心脏植入为广大心衰患者带来新的重生希望。